陳木新，薛靖波，艾琳，宋鵬,3，蔡玉春，陳家旭,3

1.中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所（國家熱帶病研究中心），國家衛(wèi)生健康委員會寄生蟲病原與媒介生物學(xué)重點實驗室，世界衛(wèi)生組織熱帶病合作中心，國家級熱帶病國際聯(lián)合研究中心，上海 200025；2.深圳市疾病預(yù)防控制中心；3.海南熱帶病研究中心（國家熱帶病研究中心海南分中心）

巴貝蟲?。˙abesiosis）是由巴貝蟲感染引起的一類人獸共患寄生蟲病[1]。巴貝蟲屬于頂復(fù)門（Apicomplexa）、孢子蟲綱（Sporozoa）、梨形蟲亞綱（Prioplasmasina）、梨形蟲目（Piroplasmida）、巴貝蟲科（Babesiidae）、巴貝蟲屬（Babesia）[2-3]。巴貝蟲經(jīng)蜱叮咬、輸血或器官移植等途徑傳播，主要寄生于人或其他脊椎動物紅細胞內(nèi)。巴貝蟲是機會致病寄生蟲，人感染后臨床表現(xiàn)明顯受到機體免疫狀態(tài)的影響。脾功能有缺陷或脾摘除等免疫功能低下人群，以及年老體衰、合并有其他重癥疾病者，病情更為嚴(yán)重[1]。巴貝蟲病的傳播媒介是硬蜱，主要蜱種有長角血蜱、草原革蜱、中華革蜱、蓖子硬蜱、全溝硬蜱、森林革蜱、鐮形扇頭蜱、銀盾革蜱等。巴貝蟲病的傳染源包括人和社鼠、褐家鼠、黃胸鼠、黑線姬鼠等嚙齒類動物，以及牛、鹿、犬、浣熊、鳥等[1-3]。巴貝蟲呈全球性分布，自羅馬尼亞科學(xué)家Babes 于1888 年首次從病牛紅細胞中發(fā)現(xiàn)雙芽巴貝蟲（Babesia bigemina）以來[4]，已鑒定報道100多種，但感染人體的主要有田鼠巴貝蟲（Babesia microti）、獵戶巴貝蟲（B.venatorum）、鄧肯巴貝蟲（B.duncani）、分歧巴貝蟲（B.divergens）等數(shù)種[2-3]。

巴貝蟲病多于夏秋季節(jié)發(fā)生，在我國屬于新發(fā)、罕見寄生蟲病。過去由于缺乏敏感有效的巴貝蟲病診斷方法，臨床上對此病的診斷異常困難，導(dǎo)致漏診和誤診時有發(fā)生，給患者帶來了沉重的疾病負擔(dān)。2017 年8 月1 日，由陳家旭等起草的國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《巴貝蟲病診斷》（WS/T 564—2017）發(fā)布后[3]，巴貝蟲病的病原學(xué)和流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和鑒別診斷等有了重要參考和依據(jù)。隨著高敏感性的分子生物學(xué)檢測技術(shù)的不斷應(yīng)用，在臨床上陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些巴貝蟲感染病例。但總體而言，臨床上對該病的重視程度依然較低，常被醫(yī)務(wù)工作者和公眾忽視。為此，本文就1943年以來我國報道的人巴貝蟲病病例進行回顧，同時就巴貝蟲病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和致病機制等方面的研究進展進行概述，希望能為各級醫(yī)療機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)對巴貝蟲病的診斷和科學(xué)研究提供實用信息支持和幫助。

1 國外巴貝蟲病流行概況

在1957 年南斯拉夫?qū)W者Skrabalo 等報道了首例人體巴貝蟲感染病例[5]之后，世界各地陸續(xù)有巴貝蟲感染病例報告，其中美洲、歐洲較多。美國是全球報告巴貝蟲病病例最多的國家，涉及蟲種主要包括田鼠巴貝蟲、鄧肯巴貝蟲和類分歧巴貝蟲（B.divergens-like）[6]。根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心2019 年公布的數(shù)據(jù)，2011—2015 年美國共報告7 612 例巴貝蟲病病例，其中包括6 277 例確診（82.5%）和1 335 例疑似病例（17.5%），病例多發(fā)于6—8月的美國東北部和中西部地區(qū)，而其中最常見的蟲種為田鼠巴貝蟲[7]。歐洲主要報道有分歧巴貝蟲、獵戶巴貝蟲和田鼠巴貝蟲等三種蟲種[6,8]。1976年Gorenflot 等[9]報道了法國首例巴貝蟲病病例。1979年Symmers[10]報道了蘇格蘭首例分歧巴貝蟲病病例，為脾切除患者。隨后至1998 年的近20 年時間里，歐洲陸續(xù)報道了28 例巴貝蟲病病例，其中脾切除患者占83%；感染蟲種以分歧巴貝蟲為主，占73%[11]。2003—2005 年共報道了2 例脾切除巴貝蟲病病例（European Union 1,EU1）和1 例德國本地巴貝蟲病病例（EU3 株），后命名為獵戶巴貝蟲[8,12]。2007 年1 例本地感染田鼠巴貝蟲病病例、2013 年1例輸入性田鼠巴貝蟲病病例分別在德國和丹麥被診斷[13-14]。隨后，挪威、西班牙、波蘭、愛爾蘭、瑞典等歐洲國家陸續(xù)有散發(fā)病例報告，至此歐洲共報告了60 多例巴貝蟲病病例，以分歧巴貝蟲感染為主。近年來，埃及、墨西哥、南非、莫桑比克、澳大利亞、巴西、日本、韓國等相繼報告了人感染巴貝蟲的病例[1,6,15-16]。

2 我國巴貝蟲病流行情況

1943 年寄生蟲病學(xué)家洪式閭[17]報道了我國首例人體巴貝蟲病病例。隨后，從1943年至2021年，我國共報告了超過317例人巴貝蟲病病例或隱性感染者（無癥狀感染者），廣泛分布在黑龍江、廣西、河南、內(nèi)蒙古、新疆、甘肅、北京、重慶、山東、福建、浙江、云南、四川、臺灣等14個省份（圖1、表1）。報告病例數(shù)較多的是黑龍江、河南、云南和廣西，地理上分布在東北、中原到西南一線。主要感染蟲種為田鼠巴貝蟲、獵戶巴貝蟲、分歧巴貝蟲、類可拉薩巴貝蟲（B.crassa-like）、類田鼠巴貝蟲（B.microti-like）、巴貝蟲新種（B. sp. XXB/Hangzhou）及巴貝蟲未定種（B.sp.）等[18-20]。

2.1 田鼠巴貝蟲 1977 年Hsu 等[21]報道了臺灣省447 名農(nóng)村居民血清樣品的間接熒光抗體試驗（indirect fluorescent antibody test,IFA）檢測結(jié)果，共檢出田鼠巴貝蟲感染者2 例（0.45%）。2012 年姚立農(nóng)等[22]報道了浙江省1 例巴貝蟲病病例，該患者為48歲女性，反復(fù)發(fā)熱，有輸血和野外蟲叮咬史，經(jīng)病原學(xué)和分子生物學(xué)檢測鑒定為田鼠巴貝蟲感染。2013 年Zhou 等[23]報道了云南省騰沖縣中緬邊境地區(qū)449 例發(fā)熱患者的分子流行病學(xué)篩查結(jié)果，檢出10 例田鼠巴貝蟲感染病例，其中包括1 例與惡性瘧原蟲混合感染病例，1 例與間日瘧原蟲混合感染病例。2014年陳要朋等[24]報道廣西壯族自治區(qū)的1例19 歲男性病例，該患者有野外作業(yè)史，經(jīng)骨髓涂片染色鏡檢及分子生物學(xué)測序分析診斷為田鼠巴貝蟲感染病例。2015 年喬巖等[25]報道了廣西壯族自治區(qū)1例人田鼠巴貝蟲感染病例，并通過巢氏PCR擴大篩查患者同事121 人，其中又發(fā)現(xiàn)40 例陽性，陽性率為33.06%，經(jīng)測序比對均診斷為田鼠巴貝蟲感染。2016 年王華素等[26]報道廣西壯族自治區(qū)某采血站獻血員巴貝蟲感染率為2.53%（48/1 900），均為田鼠巴貝蟲感染，鏡檢發(fā)現(xiàn)38份標(biāo)本中有巴貝蟲環(huán)狀體，另外10份未發(fā)現(xiàn)巴貝蟲。楊亞閃等[27]對黑龍江省牡丹江市2016年7月19日—8月23日收集的1 000份獻血者血漿標(biāo)本進行IFA檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)共有1.3%（13/1 000）的獻血者田鼠巴貝蟲抗體陽性。2018年Huang等[28]報告了1例來自浙江省溫州市的60 歲女性患者，該患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、乏力和頭暈12 天；血液檢查顯示中性粒細胞減少、血小板減少和活動性溶血性貧血，C反應(yīng)蛋白升高，血檢發(fā)現(xiàn)可疑惡性瘧原蟲環(huán)狀體，后經(jīng)形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)方法最終診斷為田鼠巴貝蟲感染，患者經(jīng)阿奇霉素治療后好轉(zhuǎn)出院。同年，歐陽榕等[29]報道了1 例來自福建省寧德市的病例，該患者具有脾切除手術(shù)和輸血史，因“血紅蛋白尿、發(fā)冷、發(fā)熱”入院，血檢發(fā)現(xiàn)大量可疑惡性瘧原蟲環(huán)狀體，后經(jīng)形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)方法診斷為田鼠巴貝蟲感染。2019年李素華等[30]報道了河南省信陽市600例有發(fā)熱伴血小板減少癥狀患者血樣的巴貝蟲檢測情況，經(jīng)過巢式PCR檢測發(fā)現(xiàn)59例田鼠巴貝蟲感染者，其中40歲以上者48例（81.4%，48/59）；59例陽性病例中14 例（23.7%，14/59）有蜱叮咬史。2020 年張艷等[31]報道了1 例來自浙江省麗水市的病例，病例為72歲的當(dāng)?shù)剞r(nóng)民，因反復(fù)發(fā)熱經(jīng)杭州市疾病預(yù)防控制中心初步診斷為“瘧疾待查”收治入院，后經(jīng)血涂片與分子生物學(xué)方法診斷為田鼠巴貝蟲感染。

圖1 1943—2021年我國巴貝蟲病分布圖

2.2 獵戶巴貝蟲 2014 年Sun 等[32]報道了1 例來自新疆維吾爾自治區(qū)的本地感染病例，患者為8 歲男童，經(jīng)病原學(xué)和分子生物學(xué)檢測診斷為獵戶巴貝蟲感染，此為我國報道的首例獵戶巴貝蟲病病例。2015年Jiang等[33]報道了48例獵戶巴貝蟲病病例，其中包括32例確診病例和16例疑似病例；32例確診病例中有21例患者（65.6%，21/32）有發(fā)熱現(xiàn)象。

2.3 分歧巴貝蟲 Qi等[34]對山東省泰安市2009年收集的377 名貧血患者血樣進行巴貝蟲核酸檢測，發(fā)現(xiàn)2 例分歧巴貝蟲病病例。2019 年Wang 等[35]報道了甘肅省甘南藏族自治州健康體檢和普通門診的754 份血樣的巴貝蟲感染分子生物學(xué)篩查結(jié)果，有10份樣本檢測出巴貝蟲，經(jīng)測序比對證實均為分歧巴貝蟲感染。

2.4 類可拉薩巴貝蟲 2018年Jia等[36]報道了黑龍江省和吉林省有蜱叮咬史和流感樣癥狀的1 125名患者的巴貝蟲形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)篩查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)有31例確診、27例疑似類可拉薩巴貝蟲（B.crassa-like）感染。

表1 1943—2021年我國巴貝蟲病病例報告情況

1977 2012 2013 2014 2015 2016 2018 2018 2018 2019 2020 2014 2015 2011 2019 2018 1997 2016 1943 1984 1996 2002 2012 2014 2016 2019 2019臺灣浙江云南廣西廣西廣西黑龍江浙江福建河南浙江新疆黑龍江山東甘肅黑龍江臺灣浙江重慶云南內(nèi)蒙古浙江云南黑龍江福建北京四川21 10 1 41 48 13 1 1 59 1 1 48 2 10 58 1192 1 1 1 1 1 1 1 Hsu等[21]姚立農(nóng)等[22]Zhou等[23]陳要朋等[24]喬巖等[25]王華素等[26]楊亞閃等[27]Huang等[28]歐陽榕等[29]李素華等[30]張艷等[31]Sun等[32]Jiang等[33]Qi等[34]Wang等[35]Jia等[36]Shih等[37]Man等[38]洪式閭等[17,39]；瞿逢伊等[40]**李金福等[41]石珍寶等[42]蘇關(guān)關(guān)等[43]王惠萱[44]李世榮等[45]張繼明等[46]王鶴等[47]李顯勇等[48]

2.5 類田鼠巴貝蟲 1997 年Shih 等[37]報道了1 例來自臺灣省的51歲女性巴貝蟲感染病例，該病例樣本中分離出的紅細胞內(nèi)原蟲在形態(tài)上似乎與小型梨形蟲一致，蟲體直徑為1.5～2.5 μm，在吉氏染色的薄血涂片中觀察到了環(huán)狀體、二元體雙芽型和四聯(lián)體的典型特征；倉鼠接種后出現(xiàn)持續(xù)性低度寄生蟲血癥；間接免疫熒光抗體試驗表明，這種巴貝蟲蟲株在血清學(xué)上與感染嚙齒動物的田鼠巴貝蟲相關(guān)，但并不完全相同，初步判定為類田鼠巴貝蟲感染病例。

2.6 巴貝蟲新種 2016 年Man 等[38]報道了1 例來自浙江省的巴貝蟲病病例，該患者為42 歲男性，10年來反復(fù)出現(xiàn)不明原因發(fā)熱和疲勞，患者的薄血涂片和骨髓涂片中觀察到環(huán)狀體、四聯(lián)體和點狀的典型巴貝蟲特征；使用共聚焦激光掃描顯微鏡觀察到患者的血清與B. microti的表面蛋白具有反應(yīng)性。后經(jīng)過巴貝蟲18S rRNA 測序分析后鑒定為新的巴貝蟲蟲種，并命名為Babesiasp. XXB/HangZhou 巴貝蟲新種。對患者使用阿奇霉素、強力霉素和鹽酸莫西沙星顯示可緩解癥狀，但連續(xù)使用后效果不佳；使用阿托伐醌治療后，患者發(fā)燒等癥狀消失，核酸檢測陰性后患者出院。

2.7 巴貝蟲未定種 除了以上可以明確鑒定到巴貝蟲感染種類的病例外，還有許多未鑒定巴貝蟲蟲種的病例報道。1943 年洪式閭[17，39]分兩次報道了9例重慶北碚地區(qū)巴貝蟲病病例（第一次于1943 年1月報告6例，同年后續(xù)又報告3例），其中7例經(jīng)形態(tài)學(xué)鑒定為“動物來源瘧原蟲感染”，2 例嬰幼兒患者死亡，也經(jīng)形態(tài)學(xué)鑒定為“類似動物瘧原蟲感染”，但其為不含瘧色素的蟲體，后瞿逢伊[40]根據(jù)這些形態(tài)描述認定這9 例為我國最早發(fā)現(xiàn)的巴貝蟲病病例。1984 年李金福等[41]報道了云南省耿馬縣發(fā)熱患者的篩查結(jié)果，經(jīng)形態(tài)學(xué)鑒定發(fā)現(xiàn)2 例巴貝蟲病病例。1996年石珍寶等[42]報道了1例來自內(nèi)蒙古錫林浩特市的巴貝蟲病病例，該患者為39 歲男性，因反復(fù)發(fā)熱就診，后經(jīng)血涂片瑞氏染色鏡檢，查見巴貝蟲，蟲體小于2.5 μm，其紅細胞感染率為3%，紅細胞內(nèi)的蟲體呈逗點狀、環(huán)狀、阿米巴狀和圓形。2002 年蘇關(guān)關(guān)等[43]報道了1 例36 歲男性腎移植手術(shù)病例，該患者在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院接受腎移植手術(shù)兩個多月后反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)形態(tài)學(xué)鑒定為巴貝蟲感染。2012年王惠萱[44]報道了1例云南省昆明市的46 歲女性患者，患者主訴“全身酸痛不適、畏寒、低熱、心悸、疲乏無力”，因曾到過西雙版納地區(qū)，并在該地區(qū)有被不明媒介動物叮咬史，遂對患者進行骨髓和外周血涂片染色，最終診斷為巴貝蟲感染；在使用阿奇霉素片、克林霉素磷酸酯注射液和阿托伐醌等藥物治療2～3個療程后，鏡檢紅細胞蟲體感染率逐漸降低，經(jīng)多次血片檢查未見蟲體后最終出院。2014 年李世榮等[45]報道了黑龍江省1 例巴貝蟲病病例，該患者為免疫功能低下的65歲女性，有非霍奇金淋巴瘤基礎(chǔ)疾病，經(jīng)形態(tài)學(xué)和動物接種實驗鑒定為巴貝蟲感染。2016 年張繼明等[46]報道了1 例71 歲女性巴貝蟲病病例，該病例來自福建武夷山市，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，并經(jīng)形態(tài)學(xué)鑒定綜合判定為巴貝蟲感染。2019 年王鶴等[47]報道了1 例來自北京市西城區(qū)的巴貝蟲病病例，該患者長期居住于北京，有河北省農(nóng)村生產(chǎn)勞作史，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、口渴、多尿、水腫并伴有白細胞、紅細胞、血小板計數(shù)減少，血鈉、血氯下降，以及黃疸等；血涂片及骨髓涂片經(jīng)姬姆薩染色后查見疑似巴貝蟲環(huán)狀體，未進行蟲種鑒定；給予克林霉素等治療后患者臨床癥狀逐漸消失，實驗室指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。同年，李顯勇[48]報道了1 例來自四川省內(nèi)江市的43歲男性病例，該患者因反復(fù)發(fā)熱伴醬油尿收治入院，后經(jīng)病原學(xué)與分子生物學(xué)檢測綜合判定為巴貝蟲感染。

根據(jù)上述文獻結(jié)果，我國巴貝蟲蟲種主要包括田鼠巴貝蟲、獵戶巴貝蟲、分歧巴貝蟲和類可拉薩巴貝蟲等。在地域分布上，北方以獵戶巴貝蟲和類可拉薩巴貝蟲為主，中原及南方地區(qū)則以田鼠巴貝蟲為主。隨著我國學(xué)者對巴貝蟲病的研究不斷深入，越來越多的巴貝蟲病病例或無癥狀感染者被發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，過去10年報告的人巴貝蟲病病例數(shù)占總報告病例數(shù)的97.79%（310/317）。在317 例巴貝蟲病病例或無癥狀感染者中，從感染途徑來看，其中93 例（29.34%）有蜱叮咬史，2 例（0.63%）有輸血史，絕大多數(shù)病例（70.35%，223/317）無法獲得明確的感染途徑。

3 臨床表現(xiàn)

巴貝蟲病的臨床表現(xiàn)與宿主免疫狀態(tài)及巴貝蟲破壞紅細胞程度有關(guān)，其潛伏期一般1～4 周[3]。免疫功能正常的感染者多無明顯臨床表現(xiàn)，或出現(xiàn)流感樣癥狀，癥狀可持續(xù)2～4 周，呈自限性。常見臨床表現(xiàn)包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、食欲減退、出汗、乏力、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、腹痛、貧血等。重癥患者起病急，多發(fā)生于脾切除、老年體弱及免疫功能低下者。重癥臨床表現(xiàn)包括高熱、重度貧血、黃疸、血紅蛋白尿、呼吸窘迫、腎功能衰竭、昏迷，甚至死亡[1,3,20]。

4 巴貝蟲病研究進展

4.1 診斷技術(shù) 患者有野外活動、蜱叮咬、輸血或器官移植史，并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、食欲減退、出汗、乏力、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、腹痛、貧血等常見臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮進行巴貝蟲病診斷[4,49]。巴貝蟲病診斷方法主要有血涂片鏡檢、動物接種、血清學(xué)檢測和核酸檢測等。

4.1.1 血涂片鏡檢 血涂片顯微鏡檢查是人巴貝蟲病診斷的經(jīng)典有效方法。血涂片經(jīng)吉氏染色后，巴貝蟲胞漿呈藍色，核呈紫紅色。巴貝蟲在紅細胞內(nèi)寄生時形態(tài)具有多樣性。常見蟲體形態(tài)有環(huán)形、圓形、桿形、點狀、梨形、阿米巴形等。典型形態(tài)為梨形，在一個紅細胞內(nèi)往往有多個蟲體寄生，以1～4個蟲體居多，可形成三聯(lián)體或四聯(lián)體（即馬耳他十字形），且可為不同發(fā)育時期的蟲體，檢查到上述形態(tài)可判定為巴貝蟲陽性[2-3,50]。巴貝蟲環(huán)狀體與瘧原蟲環(huán)狀體非常相似，特別是惡性瘧原蟲，需要仔細觀察才能正確識別。與瘧原蟲相比，巴貝蟲在受感染的紅細胞中具有多形性環(huán)狀體結(jié)構(gòu)，但缺乏瘧色素、可識別的配子體和裂殖體等[51]。

4.1.2 動物接種 取患者外周抗凝血，無菌接種于BALB/c 小鼠、SCID 小鼠、NOD-SCID 小鼠或地鼠，每只腹腔接種0.5 mL。自接種1 周后開始尾部采血，制備血涂片并染色，鏡檢觀察紅細胞染蟲狀況，查見巴貝蟲則判為病原學(xué)陽性[3,52]。沙鼠、倉鼠、SCID 小鼠、BALB/c 小鼠可作為巴貝蟲接種的動物，用于鄧肯巴貝蟲、分歧巴貝蟲和田鼠巴貝蟲等的診斷[53-55]。

4.1.3 血清學(xué)檢測 由于蟲體形態(tài)多種多樣，且在同一張血涂片上可查見多個時期不同形態(tài)的巴貝蟲，而最為常見的形態(tài)時期是環(huán)狀體，其形態(tài)與惡性瘧原蟲環(huán)狀體難以區(qū)分，易造成誤判，故需要借助實驗室血清學(xué)檢測、核酸檢測等輔助診斷[56]。血清學(xué)檢測已廣泛用于無癥狀或低度感染者及獻血者的檢查，常用技術(shù)包括酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzymelinked immunosorbent assay,ELISA）、免疫層析試驗（immunochromatographic test,ICT）、IFA等[1-2，12]。但目前還沒有通用的抗原來篩查感染人的所有巴貝蟲蟲種，不同巴貝蟲蟲種之間以及巴貝蟲和其他寄生蟲之間也存在抗原交叉反應(yīng)[1-2]。蟲種之間的系統(tǒng)發(fā)育關(guān)系越密切，非特異性交叉反應(yīng)的概率就越高[57]。因此，篩選特異性的巴貝蟲抗原，對于血清學(xué)的診斷顯得尤為重要。目前可作為血清學(xué)快速診斷的巴貝蟲相關(guān)抗原分子主要包括Bm5-1-1、Bm94、BmSA1等，但這些現(xiàn)有的巴貝蟲病相關(guān)診斷抗原其檢測敏感性和特異性還有待提高[58-61]。綜上，有待進一步應(yīng)用生物信息學(xué)、生物芯片、基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝組學(xué)技術(shù)對巴貝蟲數(shù)據(jù)庫進行預(yù)測分析，通過計算機人工智能篩選巴貝蟲診斷相關(guān)候選分子，從而為巴貝蟲病血清學(xué)檢測提供敏感性高、特異性強的優(yōu)質(zhì)診斷抗原[60-62]。

4.1.4 核酸檢測 巴貝蟲感染人后，多數(shù)呈無癥狀的隱性感染狀態(tài)，紅細胞染蟲率極低，容易漏檢。而血清學(xué)檢測僅僅作為巴貝蟲病的一個輔助診斷，無法確定是現(xiàn)癥感染還是既往感染，也難以確認巴貝蟲的種類。而聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction,PCR）等核酸檢測技術(shù)，具有敏感性高、特異性強等優(yōu)點，是病原學(xué)檢測和血清學(xué)檢測的重要補充，在巴貝蟲感染檢測和鑒別診斷上具有不可替代的作用。常見的用于巴貝蟲核酸檢測的技術(shù)包括巢式PCR、重組酶聚合酶擴增（recombinase polymerase amplification, RPA）、實時熒光定量PCR（quantitative real-time PCR, qPCR）、反式線性雜交（reverse line blot hybridization, RLB）、基因芯片（gene chip）、環(huán)介導(dǎo)等溫擴增（loop-mediated isothermal amplification,LAMP）、宏基因組學(xué)（metagenomics）等。目前這些核酸檢測技術(shù)已廣泛應(yīng)用于巴貝蟲屬的系統(tǒng)發(fā)育鑒定和流行病學(xué)研究，尤其是發(fā)現(xiàn)新的巴貝蟲物種[38,63-65]。2001 年Wei 等建立的巴貝蟲巢式PCR，具有敏感性高、特異性強等優(yōu)點，已發(fā)展為巴貝蟲檢測最常用的方法之一[3,55,65]。吳芬等[66]建立的檢測田鼠巴貝蟲的LAMP技術(shù)，其檢測田鼠巴貝蟲感染者血樣的敏感性為100%，檢測限為0.687 fg/μL，而PCR 的最低檢測量為0.687 pg/μL，LAMP技術(shù)比PCR敏感1 000倍。Chen等[67]研發(fā)的組合式、高通量的能同時檢測田鼠巴貝蟲、分歧巴貝蟲、鄧肯巴貝蟲、獵戶巴貝蟲、惡性瘧原蟲、間日瘧原蟲、杜氏利什曼原蟲、克氏錐蟲、布氏錐蟲等18種重要血液原蟲的基因芯片技術(shù)，其檢測敏感性和特異性分別為82.4%～100.0%和95.1%～100.0%，檢測限為200～500 copies/反應(yīng)，適合在巴貝蟲病、瘧疾等復(fù)合流行區(qū)開展鑒別診斷。綜上，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，將會有越來越多敏感性高、特異性強且適合現(xiàn)場應(yīng)用的核酸檢測方法應(yīng)用到巴貝蟲病的防控現(xiàn)場。

4.2 治療藥物 兩種不同藥物的經(jīng)典組合可以有效治療人巴貝蟲病，包括阿托伐醌聯(lián)合阿奇霉素以及奎寧加克林霉素[19，68-69]。阿托伐醌和阿奇霉素聯(lián)合用藥被認為是最為有效的治療方案。阿托伐醌（40 mg/kg·d）聯(lián)合阿奇霉素（12 mg/kg·d）可治愈新生兒巴貝蟲病，且無明顯副作用；此外，阿托伐醌聯(lián)合阿奇霉素使用（每日500～1 000 mg 阿奇霉素和每日2 次750 mg 阿托伐醌），也可成功治療免疫功能低下者的巴貝蟲感染，如人類免疫缺陷病毒感染患者、老年患者和IgM 型骨髓瘤患者。因此，對于具有輕度至中度巴貝蟲病癥狀的免疫功能正常的患者，阿托伐醌聯(lián)合阿奇霉素是最為有效、副作用較少的治療方案，并且該治療方案對中度至重癥巴貝蟲病患者也有效[19，70-71]。

奎寧加克林霉素聯(lián)合治療方案曾經(jīng)被當(dāng)作巴貝蟲病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[71]。如奎寧加克林霉素7～10天療法，口服奎寧650 mg，每天3～4次；口服克林霉素600 mg，每天3次；或靜脈注射克林霉素600 mg，每天3～4 次。但在一些重癥病例，如脾切除、HIV感染和正在用皮質(zhì)類固醇治療的患者中，克林霉素和奎寧的化療方案常常不能奏效，往往需要換血治療[2,71]。

青蒿琥酯療法也可以作為抗巴貝蟲感染的一種選擇[72]。2017 年蒯蓉蓉等[73]取感染田鼠巴貝蟲的NOD-SCID種鼠血，經(jīng)腹腔注射接種BALB/c小鼠，自接種后第4天開始，分別經(jīng)口灌胃相同劑量的青蒿琥酯和奎寧，結(jié)果顯示：在接種后第9天，各組小鼠紅細胞田鼠巴貝蟲感染率均達到高峰，青蒿琥酯治療組小鼠的紅細胞染蟲率為25.5%，顯著低于對照組（45.5%）和奎寧治療組（43.0%）。該研究結(jié)果表明，青蒿琥酯抗巴貝蟲效果優(yōu)于奎寧，可以作為治療巴貝蟲病的候選藥物。此外，阿托伐醌-氯胍（atovaquone-proguanil）療法也可作為一種選擇[74]。但是這些治療方案還有待臨床實踐的驗證，因此應(yīng)進一步加強新型治療藥物或組合藥物的研發(fā)，讓更多有效的治療方案進入我國的治療體系中，從而為患者帶來更加理想的治療效果。

4.3 致病機制 巴貝蟲致病作用不僅與蟲種及蟲體在宿主紅細胞內(nèi)的增殖而引起紅細胞溶解作用相關(guān)，還與宿主的免疫狀態(tài)相關(guān)。其蟲體的作用如下：蟲體在紅細胞內(nèi)繁殖，與瘧原蟲一樣直接崩解宿主紅細胞；還可通過免疫病理機制造成未受感染的紅細胞溶解以及脾吞噬功能增強。宿主的先天免疫和適應(yīng)性免疫對控制巴貝蟲的感染起到重要作用。在巴貝蟲致病過程中，脾是一個尤為重要的免疫器官。脾的靜脈篩狀結(jié)構(gòu)不僅可以捕獲被巴貝蟲感染的紅細胞，其中的巨噬細胞還可以吞噬感染的紅細胞并殺死蟲體。

巴貝蟲入侵宿主紅細胞過程中分泌的棒狀體相關(guān)蛋白（rhoptry-assosiated protein,RAP）被認為是巴貝蟲入侵和繁殖的關(guān)鍵蛋白分子，在巴貝蟲入侵宿主時形成納蟲空泡過程中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用[75]。近年來研究發(fā)現(xiàn)棒狀體和微線體在蟲體入侵宿主紅細胞過程中可釋放相關(guān)分泌排泄物，即棒狀體分泌的RAP 和微線體分泌的微線體頂端膜抗原（microneme - protein apical membrane antigen,AMA1）形成運動復(fù)合體，在入侵過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[76]。微線體分泌蛋白在肌動蛋白-肌球蛋白復(fù)合物中起黏附作用，其與宿主紅細胞發(fā)生黏附，蟲體進入宿主紅細胞后，隨后棒狀體分泌的相關(guān)脂質(zhì)和蛋白共同作用而形成納蟲空泡，其中棒狀體蛋白對于巴貝蟲入侵起關(guān)鍵性作用，是這類血液原蟲的主要毒力因子。此毒力因子在田鼠巴貝蟲、雙芽巴貝蟲等巴貝蟲相關(guān)蛋白中已開展了相關(guān)研究，并取得了一些進展[77-78]。這為深入開展巴貝蟲感染過程中入侵相關(guān)蛋白與宿主細胞互作機制研究打下了基礎(chǔ)，也有助于揭示巴貝蟲感染相關(guān)免疫致病機制，為巴貝蟲病防治提供理論基礎(chǔ)。

5 挑 戰(zhàn)

作為一種新發(fā)、罕見的人畜共患寄生蟲病，巴貝蟲病越來越引起我國疾病預(yù)防控制工作者和臨床醫(yī)生的重視[79]。近年來經(jīng)過不懈努力，我國科學(xué)家在巴貝蟲和巴貝蟲病的檢測、監(jiān)測、媒介蜱控制、病媒風(fēng)險預(yù)警模型的建立等方面取得了突出進展，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)：①誤診時有發(fā)生。巴貝蟲與引起瘧疾的瘧原蟲在病原形態(tài)、致病機制和臨床癥狀方面較為相似，極容易造成誤診，可在不同程度上影響我國瘧疾消除成果。②臨床重視不夠。以往巴貝蟲相關(guān)研究主要側(cè)重于獸醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生對巴貝蟲病認識不足、重視不夠，加劇了漏診、誤診現(xiàn)象。③暴露風(fēng)險加大。受國際交流日益頻繁、人和野生動物接觸機會增加等因素的影響，人們被蜱叮咬的概率顯著增加；輸入性巴貝蟲病風(fēng)險加大等旅行醫(yī)學(xué)問題也日益突出。④公眾意識淡薄。人們對巴貝蟲病知曉率普遍不高，野外活動防護不到位，感染機會增加。⑤治療藥物效果不穩(wěn)定?，F(xiàn)有的巴貝蟲病治療藥物對不同個體的效果尚不穩(wěn)定，有待新型治療藥物的開發(fā)與研制。⑥血液制品篩查缺失。我國尚無對血液制品進行巴貝蟲污染篩查的相關(guān)政策制度，這將導(dǎo)致我國血液制品巴貝蟲感染風(fēng)險等生物安全問題長期存在。⑦科研經(jīng)費投入不足。在巴貝蟲病的研究方面缺乏持續(xù)的經(jīng)費投入，致使我國在巴貝蟲病基礎(chǔ)研究方面相對薄弱。

6 展 望

近年來，國際社會逐漸提升對巴貝蟲病的重視程度，美國疾病控制與預(yù)防中心發(fā)布公告[80]，自2011年1 月起將巴貝蟲病列為美國法定傳染病。當(dāng)年，美國在19 個州、市進行了巴貝蟲病監(jiān)測工作，共發(fā)現(xiàn)1 124例巴貝蟲感染病例，以紐約州、馬薩諸塞州和新澤西州報告病例最多，分別占32.1%、14.8%和18.5%[81]。之后，每年開展相關(guān)監(jiān)測工作，以掌握美國巴貝蟲病的流行狀況。我國于2017年、2018年分別發(fā)布了《巴貝蟲病診斷》（WS/T 564—2017）、《巴貝蟲檢測 血涂片鏡檢法》（WS/T 632—2018）和《巴貝蟲檢測 蟲種核酸鑒定法》（WS/T 633—2018）衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[3,50,65]。中央和地方政府也給予了初步的資金支持，以開展巴貝蟲病的相關(guān)研究，并取得了較好成效：初步了解了我國存在的人體巴貝蟲種類、優(yōu)勢蟲種、地區(qū)分布，傳病媒介蜱種及其分布、攜帶病原狀況等；引進建立了田鼠巴貝蟲動物模型，并成功建立了我國首個人體巴貝蟲分離株動物模型；初步研發(fā)了巴貝蟲病的血清學(xué)及核酸檢測技術(shù)等。為鞏固我國瘧疾消除成果，相信易與瘧疾相混淆的巴貝蟲病將受到政府及各級醫(yī)療衛(wèi)生和疾控機構(gòu)的進一步重視。為此，要進一步加大科研投入，加強科技攻關(guān)合作，在“全健康（One Health）”理念的指引下，不斷提升對巴貝蟲病等被忽略熱帶病在基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和防控策略研究等方面的研究水平，為我國巴貝蟲病的防控提供技術(shù)支撐，力爭早日實現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》目標(biāo)，保障人民健康。