崔朝暉，安艷晶，丁蕓蕓

（北京積水潭醫(yī)院手外科 北京 100035）

手部多指是手外科中常見病，對患兒的身體及精神影響較大[1]。早期對患兒進(jìn)行手術(shù)治療并加以訓(xùn)練，能夠幫助其改善手部外觀及功能，但是這類手術(shù)通常較為復(fù)雜，術(shù)后的恢復(fù)尤為重要，在醫(yī)院的短視觀察往往不能實(shí)現(xiàn)疾病的完全康復(fù)，因而出院后的家庭護(hù)理尤為重要[2]。家庭式護(hù)理路徑是通過階段性培訓(xùn)及測評的方式，來提高家屬對患兒出院后護(hù)理知識的掌握能力，從而有效提高傷口安全性，降低傷口感染幾率，幫助其盡早恢復(fù)手部功能[3]。因而本次采用家庭式護(hù)理路徑對手部多指患兒進(jìn)行護(hù)理，以期為患兒的院外護(hù)理指導(dǎo)提供參考，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月-2019年12月來筆者醫(yī)院進(jìn)行矯治的手部多指患兒156例，按照隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組和對照組，各78例。觀察組男40例，女38例，年齡4～8歲，平均年齡（6.31±1.02）歲；軸前型拇指多指45例，軸后型小指多指33例。對照組男39例，女39例，年齡4.5～8歲，平均年齡（6.24±1.13）歲；軸前型拇指多指48例，軸后型小指多指30例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言》。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合先天手部畸形中多指診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格及X線確診；②均進(jìn)行保留骨骺的關(guān)節(jié)融合術(shù)；③患兒及其家屬均知情并同意參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤者；②伴有認(rèn)知障礙、視聽障礙或無法溝通者；③伴有心、肝、腎嚴(yán)重疾病者；④存在精神障礙者。

1.4 治療方法：均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，患兒行贅指切除術(shù)，并采用保留骨骺關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行矯正治療，選擇原手術(shù)切口，保護(hù)神經(jīng)、肌腱等，切開關(guān)節(jié)囊，確認(rèn)無骨骺存在，切除關(guān)節(jié)軟骨，采用克氏針對拇指掌指關(guān)節(jié)及中指的近指關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，若患兒皮膚有缺損，運(yùn)用Z字法進(jìn)行糾正，術(shù)后采用常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后經(jīng)X線檢查可見骨線修復(fù)。

1.5 護(hù)理方法：對照組采用常規(guī)干預(yù)，包括藥物護(hù)理、傷口護(hù)理等一般護(hù)理方式。觀察組采用家庭式護(hù)理路徑，通過階段性的方式教授患兒及家屬術(shù)后在家的護(hù)理知識，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。①基礎(chǔ)護(hù)理：耗時2 d，每次1 h，采用通俗易懂的語言向患者家屬介紹疾病知識以及手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后注意問題，包括出院后的生活起居、防寒、清潔衛(wèi)生、敷料包扎、體位護(hù)理等，以及每天基本血壓、心率測量，觀察手指末梢的血運(yùn)等相關(guān)具體措施，如發(fā)現(xiàn)手指有紅腫、滲血等應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。向患兒及家屬分發(fā)宣傳手冊，以便在家也能查閱相關(guān)護(hù)理知識；組建微信群，一周一次了解患兒在家情況，及時回復(fù)患兒及家屬相關(guān)問題，并注意讓患兒定期來院進(jìn)行復(fù)查；②疼痛護(hù)理：耗時3 d，教授患兒及家屬視覺疼痛模擬評分（Visual analogue scoring，VAS）量表的使用方法，以便掌握疼痛情況。向患兒及家屬解釋止疼藥的效果及使用劑量，叮囑患兒按時按量服用藥物，若未緩解則與醫(yī)生聯(lián)系；③心理護(hù)理。耗時2 d，向家屬分析患兒心理狀態(tài)，向其講解如何針對性解決其不良心理狀態(tài)。讓家屬多與患兒交流，通過講故事、聽音樂等方式，轉(zhuǎn)移注意力，降低其對疼痛的關(guān)注；④飲食護(hù)理。耗時1 d，講述飲食護(hù)理的重要性，多食用高蛋白質(zhì)的食物，補(bǔ)充能量，促進(jìn)恢復(fù)；⑤手功能鍛煉：耗時3 d，教授手功能鍛煉具體內(nèi)容，包括手指功能鍛煉、日常生活訓(xùn)練。手指功能鍛煉：引導(dǎo)患兒進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸、虎口大開、分指、并指等練習(xí)。日常生活訓(xùn)練：包括抓、握、捏等動作，并訓(xùn)練其獨(dú)立進(jìn)行穿衣、穿鞋、洗臉、進(jìn)食、梳頭等。整個過程盡量以游戲或娛樂的方式完成，并讓家屬準(zhǔn)備小禮品等，對患兒進(jìn)行鼓勵，提高其抗病信心。所有內(nèi)容全部教授完成后，進(jìn)行測評，當(dāng)?shù)梅?0分以上才算合格，不合格者繼續(xù)向其培訓(xùn)考核，直到合格。兩組均干預(yù)3個月。

1.6 觀察指標(biāo)：①兩組矯治效果比較：干預(yù)后，采用手指關(guān)節(jié)總活動度（Total angle of motion，TAM）[4]對手指關(guān)節(jié)進(jìn)行評分，TAM是以患側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近位指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)活動度的總和與健側(cè)或參考值進(jìn)行比較。手指活動范圍正常為優(yōu)；健側(cè)75%≤手指關(guān)節(jié)TAM＜健側(cè)100%為良；健側(cè)50%≤手指關(guān)節(jié)TAM＜健側(cè)75%為可；手指關(guān)節(jié)TAM＜健側(cè)50%為差；②兩組患兒主觀狀態(tài)比較：干預(yù)后，采用MHQ[5]對患兒主觀狀態(tài)進(jìn)行評價，MHQ包括疼痛、整體手功能、外觀、日?；顒?、滿意度、工作狀況這6個維度，共37個條目，其中疼痛評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重，而其他維度評分越高則表示功能越好；③兩組患兒焦慮、抑郁評分比較：干預(yù)前后，采用SAS[6]對患兒焦慮狀態(tài)進(jìn)行評分，SAS共21個條目，采用4級評分，標(biāo)準(zhǔn)分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。采用SDS[7]對患兒抑郁狀態(tài)進(jìn)行評分，SDS共20個條目，采用4級評分，＜53分為無抑郁狀態(tài)，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁；④兩組患兒日常生活活動能力比較：干預(yù)后，采用ADL[8]評估恢復(fù)情況，ADL包括進(jìn)食、洗臉、刷牙、梳頭、穿衣、穿鞋及剪指甲這7項(xiàng)內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高，生活能力恢復(fù)越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組矯治效果比較：干預(yù)后，觀察組的矯治優(yōu)良率為91.03%，高于對照組的79.49%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。觀察組典型病例見圖1。

圖1 手部畸形患兒治療前后

表1 兩組矯治效果比較 （例，%）

2.2 兩組術(shù)后手功能主觀狀態(tài)評分比較：干預(yù)后，觀察組疼痛評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；整體手功能、外觀、日?；顒?、滿意度及工作狀況評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后手功能主觀狀態(tài)評分比較 （±s，分）

表2 兩組術(shù)后手功能主觀狀態(tài)評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 疼痛 整體手功能 外觀 日?；顒?滿意度 工作狀況觀察組 78 46.12±5.13 75.34±7.28 70.35±7.03 79.47±8.36 76.35±7.54 73.25±7.23對照組 78 54.36±6.25 60.53±6.17 58.24±6.38 68.35±7.11 64.09±6.67 61.54±5.87 t值 9.000 13.706 11.266 8.949 10.756 11.105 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組焦慮及抑郁評分比較：干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組焦慮及抑郁評分比較 （±s，分）

表3 兩組焦慮及抑郁評分比較 （±s，分）

注：＃表示與干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) SAS評分 SDS評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 78 50.36±3.48 39.17±2.64＃ 53.42±3.63 41.25±2.12＃對照組 78 50.49±3.12 41.56±3.22＃ 53.57±3.81 43.38±2.65＃t值 0.246 5.069 0.252 5.543 P值 0.806 ＜0.001 0.802 ＜0.001

2.4 兩組ADL評分比較：干預(yù)后，觀察組的ADL各項(xiàng)評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組ADL評分比較 （±s，分）

表4 兩組ADL評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 進(jìn)食 洗臉 刷牙 梳頭 穿衣 穿鞋 剪指甲觀察組 78 3.45±0.39 3.21±0.35 4.12±0.48 3.32±0.37 3.55±0.39 2.67±0.29 3.62±0.44對照組 78 2.71±0.28 2.56±0.27 2.67±0.31 2.54±0.26 2.73±0.31 2.52±0.25 2.41±0.23 t值 13.613 12.987 22.412 15.233 14.537 3.460 21.524 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

3 討論

手部多指患兒若不能得到及時有效的治療，將會對患兒的手部功能造成嚴(yán)重影響，使手指處于發(fā)育停滯狀態(tài)，對其日后的正常生活及工作都將造成不便[9]。和健指相比，患指手指粗細(xì)及指甲形態(tài)都更為細(xì)小或偏斜，采用保留骨骺的關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠改善患兒手部外形，并且效果較好，不會對患指生長產(chǎn)生不良影響，且術(shù)中無需植骨[10]。但術(shù)后的護(hù)理尤為重要，術(shù)后傷口護(hù)理、手功能鍛煉均對患兒康復(fù)有重要影響，而住院條件的限制，均需出院后對患兒進(jìn)行科學(xué)而有效的護(hù)理[11]。家庭式護(hù)理路徑以患兒為中心，通過階段性培訓(xùn)詳細(xì)向患兒家屬傳授院外護(hù)理的相關(guān)方法，從而有效改善患兒的術(shù)后護(hù)理質(zhì)量[12]。本研究干預(yù)后，觀察組的矯治優(yōu)良率高于對照組，提示家庭式護(hù)理路徑能夠有效提高矯治效果。家庭式護(hù)理路徑分階段地詳細(xì)向患兒及家屬介紹出院后的基礎(chǔ)護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、手功能鍛煉，讓其能夠完全掌握相關(guān)知識，從而更有效促進(jìn)恢復(fù)[13]。

手部多指患兒術(shù)后手指的感覺恢復(fù)從粗淺到精細(xì)需要一定時間，需要科學(xué)有效的護(hù)理幫助其恢復(fù)手部功能[14]。本研究干預(yù)后，觀察組疼痛評分低于對照組，整體手功能、外觀、日?；顒印M意度、工作狀況評分均高于對照組，說明采用家庭式護(hù)理路徑能夠有效改善手功能主觀狀態(tài)。手術(shù)能幫助患兒有效改善外觀，但仍需細(xì)心護(hù)理以達(dá)到滿意的手術(shù)效果，家庭式護(hù)理路徑向患兒及家屬傳授詳細(xì)護(hù)理方法，并采用考核方式，使其完全掌握，并通過微信的方式，每周對其進(jìn)行詢問，了解患兒在家情況，并給出相應(yīng)指導(dǎo)方法，從而有效幫助康復(fù)[15]。研究表明[16]家庭是最佳的治療場所，通過一系列方式讓家屬重視患兒疾病，調(diào)動其主觀能動性，積極配合醫(yī)護(hù)工作，給予患兒支持，有利于康復(fù)。

本研究干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，說明采用家庭式護(hù)理路徑能夠有效改善患兒的焦慮、抑郁情緒。家庭式護(hù)理路徑能夠加強(qiáng)患兒與家屬的溝通，使其獲得心理支持，增強(qiáng)治療信心；同時傳授心理干預(yù)方法，能夠針對性解決患兒情況，從而有效改善患兒不良心理[17]。邵秀慧等[18]研究表明采用家庭式護(hù)理路徑能夠改善斷指再植患者術(shù)后情志狀況，降低患者疼痛程度，提高患者的手功能康復(fù)程度，與本研究結(jié)果類似。手部多指不僅影響患兒的正常自由活動，而且也打擊其自信，易使其產(chǎn)生自卑感，從而嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量[19]。本研究干預(yù)后，觀察組的ADL各項(xiàng)評分均高于對照組，說明采用家庭式護(hù)理路徑能夠有效提高患兒生活質(zhì)量。家庭式護(hù)理路徑通過階段性培訓(xùn)，讓患兒掌握了出院后飲食、手功能鍛煉等護(hù)理方式，尤其是手功能鍛煉，包括手指鍛煉及日常生活訓(xùn)練這2個方面，訓(xùn)練了患兒的手指靈活度及協(xié)調(diào)能力，從而更好地恢復(fù)手功能，提高生活質(zhì)量。

綜上，家庭式護(hù)理路徑能有效提高手部多指患兒的矯治效果，改善其手功能主觀狀態(tài)及其不良情緒，提高生活質(zhì)量。