夏曉丹，榮向霞

[安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院（淮南市第一人民醫(yī)院）傷口造口護理門診 安徽 淮南 232007]

糖尿病是臨床常見的以高血糖為主的慢性代謝性疾病[1]，隨著經(jīng)濟的發(fā)展及飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)生率逐年上升[2]，有研究表明糖尿病的患病率為10.4%，而糖尿病足潰瘍作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率也在隨之上升，據(jù)報道我國約有15%～20%的糖尿病患者患有足部潰瘍或壞疽[3-4]。糖尿病足潰瘍除皮膚組織的缺損，同時可能伴有肌肉、神經(jīng)、血管等多處損傷，通常臨床治療包括全身性治療及局部潰瘍治療[5]，目前隨著醫(yī)療水平及人們審美要求的提高，糖尿病足潰瘍患者對傷口護理的美學(xué)效果的需求逐漸增多[6]。但是，潰瘍傷口需要較長時間的恢復(fù)以及功能鍛煉，護理已經(jīng)成為影響患者足部功能及傷口美學(xué)恢復(fù)效果的重要環(huán)節(jié)[7]，而患者也需要更多學(xué)科、多形式、多專業(yè)角度的護理，然而，常規(guī)護理模式下，僅護理人員參與術(shù)后護理，學(xué)科單一且針對性較差[8]。因此，如何科學(xué)、有效對糖尿病足潰瘍患者進行傷口護理是急需解決的問題。多學(xué)科協(xié)作是充分發(fā)揮不同專業(yè)人員的技能，通過學(xué)科間的協(xié)作為患者提供一體化照護，從而改善患者的護理結(jié)局的工作模式[9]。本文將多學(xué)科協(xié)作應(yīng)用于糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面護理中，旨在探討其對修復(fù)患者潰瘍創(chuàng)面、提高生活質(zhì)量的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：采用便利抽樣法，抽取2020年1月-2020年10月于筆者醫(yī)院就診的糖尿病足潰瘍患者80例為研究對象。根據(jù)患者入院時間順序分為干預(yù)組和對照組，每組各40例。對照組入院時間為2020年1月-2020年5月，其中男28例、女12例；年齡（58.76±2.39）歲；病程（8.54±1.73）年；空腹血糖（11.85±3.07）mmol/L；創(chuàng)面面積為4.0 cm×2.0 cm～9.0 cm×3.0 cm。干預(yù)組患者入院時間為2020年6月-2020年10月，其中男25例、女15例；年齡（60.52±1.76）歲；病程（9.15±2.04）年；空腹血糖（11.04±2.33）mmol/L；創(chuàng)面面積為4.0 cm×2.0 cm～9.0 cm×3.0 cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且伴有糖尿病足潰瘍者；②足部創(chuàng)面潰瘍但無嚴(yán)重感染和壞疽；③未合并其他系統(tǒng)疾??；④患者知情同意自愿參與研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病合并其他嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變；②患有精神、認(rèn)知障礙者。

1.4 護理方法：對照組給予糖尿病足潰瘍常規(guī)傷口護理措施，如血糖監(jiān)測管理、生命體征監(jiān)測、創(chuàng)面抗感染護理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及健康宣教等。

干預(yù)組在常規(guī)糖尿病足潰瘍傷口護理的基礎(chǔ)上，實施多學(xué)科協(xié)作護理模式：①組建多學(xué)科協(xié)作組，由護士長牽頭，成員包括1名內(nèi)分泌醫(yī)師、1名整形修復(fù)醫(yī)師、2名糖尿病?？谱o士、2名傷口造口護士、2名美容整形護士以及營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)治療師各1名。糖尿病專科護士負(fù)責(zé)患者血糖監(jiān)測管理、健康教育，如有異常報告內(nèi)分泌醫(yī)師及時處理；整形美容科護士及傷口造口護士負(fù)責(zé)患者傷口創(chuàng)面密切觀察、美學(xué)恢復(fù)效果觀測并給予指導(dǎo)；心理咨詢師負(fù)責(zé)對患者心理狀況進行疏導(dǎo)；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)根據(jù)患者情況制定飲食計劃；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)制定術(shù)后康復(fù)鍛煉方案；②小組組建后，采用集中授課、針對性培訓(xùn)、學(xué)習(xí)手冊強化等方式進行培訓(xùn)，每月進行1次，培訓(xùn)內(nèi)容為多學(xué)科協(xié)作概念、血糖管理知識、創(chuàng)面護理等；③構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作小組工作路徑：征得患者同意后建立糖尿病潰瘍創(chuàng)面管理檔案，通知小組成員集中會診，由內(nèi)科醫(yī)師制定血糖監(jiān)測及用藥方案，糖尿病?？谱o士根據(jù)患者情況制定健康教育內(nèi)容；術(shù)前由整形美容醫(yī)師根據(jù)患者傷口創(chuàng)面情況制定創(chuàng)面護理方案，傷口換藥并評估傷口恢復(fù)情況，整形美容護士及傷口造口護士嚴(yán)密觀察創(chuàng)面?zhèn)诘难\情況，向患者講解傷口血運、顏色、溫度等觀察方法，當(dāng)創(chuàng)面出現(xiàn)青紫、蒼白或溫差與正常皮膚大于1℃以上、毛細血管充盈時間大于2 s時立即報告醫(yī)師；手術(shù)前后由心理咨詢師介入，給予患者一對一心理輔導(dǎo)，減少負(fù)性情緒；術(shù)后營養(yǎng)師及康復(fù)治療師根據(jù)患者營養(yǎng)狀況及傷口恢復(fù)情況給予針對性飲食指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉計劃。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 瘢痕評分：采用雙盲法，使用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS），于創(chuàng)面愈合后評估患者瘢痕增生情況，評價內(nèi)容包括瘢痕色澤（0～3分）、厚度（0～3分）、柔軟度（0～5分）、血管分布（0～3分）、疼痛（0～2分）、瘙癢度（0～2分）[10]?？偡譃?～18分，得分越高表示潰瘍創(chuàng)面瘢痕增生程度越嚴(yán)重，得分越低表示瘢痕增生程度越輕。

1.5.2 創(chuàng)面愈合時間及愈合情況：對患者足部創(chuàng)面愈合情況進行評價[11]，其中創(chuàng)面完全愈合為“痊愈”、肉芽組織增生且創(chuàng)面愈合面積超過50%為“顯效”、滲液明顯減少且創(chuàng)面愈合面積小于50%為“有效”、創(chuàng)面無變化或創(chuàng)面擴大為“無效”，創(chuàng)面愈合總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 生活質(zhì)量自我評價：采用世界衛(wèi)生組織制定的生活質(zhì)量簡表（World healthorganization quality of life brief，WHOQOL-BREF）[12]，對兩組患者從生理、獨立、心理、社會、環(huán)境及精神世界6個方面進行自我評價，各條目采用5級評分法，從“1分”消極至“5分”積極，分?jǐn)?shù)越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 21.0數(shù)據(jù)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述；計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組瘢痕情況比較：出院當(dāng)日兩組疼痛、色澤、厚度、柔軟度及血管分布評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個月干預(yù)組各項得分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組瘢痕增生情況比較 （±s）

表1 兩組瘢痕增生情況比較 （±s）

項目 出院當(dāng)日 出院后6個月對照組 干預(yù)組 t值 P值 對照組 干預(yù)組 t值 P值疼痛 1.76±0.52 1.71±1.05 0.945 0.328 1.42±0.53 1.01±0.31 3.755 0.000色澤 2.88±0.24 2.72±0.18 0.796 0.427 1.85±0.14 1.57±0.11 2.764 0.011厚度 2.47±0.36 2.28±0.12 2.156 0.056 1.43±0.30 1.30±0.06 2.659 0.024柔軟度 4.54±0.13 4.86±0.10 1.082 0.104 3.06±0.27 2.81±0.06 3.658 0.000血管分布 2.89±0.18 2.79±0.17 2.437 0.051 1.82±0.16 1.67±0.14 2.837 0.006瘙癢度 1.83±0.71 1.75±0.92 1.851 0.063 1.42±0.82 1.17±0.25 3.689 0.000總分 14.83±2.68 14.75±1.94 1.035 0.230 12.96±2.24 10.34±1.86 3.732 0.000

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時間及愈合情況比較：干預(yù)組創(chuàng)面愈合時間為（17.54±2.35）d短于對照組的（20.35±2.66）d，且干預(yù)組創(chuàng)面愈合總有效率為92.50%優(yōu)于對照組的85.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間及愈合情況比較 [±s,例(%)]

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間及愈合情況比較 [±s,例(%)]

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時間/d 創(chuàng)面愈合情況/例痊愈 顯效 有效 無效 創(chuàng)面愈合總有效對照組 40 20.35±2.66 3 15 16 6 34（85.00）干預(yù)組 40 17.54±2.35 9 17 11 3 37（92.50）t/χ2值 3.423 3.273 P值 0.001 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量自我評價情況比較：干預(yù)組出院后6個月生活質(zhì)量評價各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出院后6個月生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表3 兩組出院后6個月生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

組別 生理維度 心理維度 社會維度 環(huán)境維度 獨立維度 精神世界維度對照組 9.86±1.18 9.57±1.14 9.61±1.07 8.81±1.16 9.54±1.23 11.85±1.64干預(yù)組 18.13±1.52 15.03±1.76 16.71±1.23 16.43±1.15 14.21±1.46 14.91±1.55 t值 5.346 2.082 1.249 2.467 2.073 3.148 P值 0.015 0.024 0.038 0.012 0.031 0.006

3 討論

糖尿病患者常因周圍神經(jīng)及血管病變加之足部常受到較高的機械壓力引起糖尿病足，導(dǎo)致足部潰瘍，此類患者常因病情反復(fù)、患者依從性不佳及機體機能弱等原因?qū)е聺儎?chuàng)面皮膚感染、壞死等，嚴(yán)重者會導(dǎo)致足部畸形甚至截肢。臨床通常使用清創(chuàng)手術(shù)來治療，但是由于創(chuàng)面恢復(fù)需要較長時間，常規(guī)護理通常僅僅由護理人員進行基本的創(chuàng)面觀察，缺乏多學(xué)科、多專業(yè)、多角度的綜合護理措施。而有研究通過綜合護理對手部外傷患者進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)綜合護理干預(yù)能夠提高創(chuàng)面恢復(fù)效果、降低創(chuàng)面愈合時間[13]。在此研究的啟發(fā)下，本研究結(jié)合臨床護理人員缺少專業(yè)的糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)相關(guān)知識的現(xiàn)狀，嘗試使用多學(xué)科協(xié)作護理模式為患者提供基于心理、營養(yǎng)、康復(fù)鍛煉、美容修復(fù)、疾病治療等角度的全方位護理，通過多學(xué)科小組參與，制定適用于患者的綜合護理方案，從而在一定程度上保證了創(chuàng)面修復(fù)的效果，優(yōu)化患者護理結(jié)局。

本次研究顯示，出院后6個月干預(yù)組患者創(chuàng)面疼痛、色澤、厚度、柔軟度及血管分布等均優(yōu)于對照組，說明多學(xué)科協(xié)作下的護理能夠提高糖尿病足潰瘍患者的創(chuàng)面愈合情況，分析原因通過多專業(yè)人員的參與，從美學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、康復(fù)學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)等方面給予患者傷口護理指導(dǎo)，能夠幫助護理人員從更加專業(yè)和全面的角度對患者提供針對性的護理，最大限度地調(diào)動了醫(yī)療資源，為患者提供多維度的護理服務(wù)，在幫助患者創(chuàng)面恢復(fù)的情況下，同時加強了患者的心理護理、信息支持及社會支持。

研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組創(chuàng)面愈合時間明顯低于對照組，且創(chuàng)面愈合有效率優(yōu)于對照組，提示多學(xué)科護理干預(yù)在糖尿病足潰瘍傷口護理中有良好的的應(yīng)用效果。其原因可能為通過多學(xué)科護理，能夠加強護士的血糖控制及創(chuàng)面護理能力；通過心理、營養(yǎng)護理能夠指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)及飲食結(jié)構(gòu)，加強患者治療依從性及維持機體充足營養(yǎng)，從而促進患者機能恢復(fù)。進一步對患者生活質(zhì)量評估發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者出院后6個月的生活質(zhì)量顯著高于對照組，主要原因可能為在住院期間通過干預(yù)使患者在飲食、康復(fù)、疾病治療及預(yù)后恢復(fù)等方面有一定的了解，從而增強了其恢復(fù)的信念及依從性，在出院后患者仍能夠依照其掌握的干預(yù)措施進行自我照護及調(diào)整，同時隨著干預(yù)措施的實施，患者足部功能恢復(fù)進一步幫助患者改善了其精神健康狀態(tài)，提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作護理干預(yù)能夠有效改善糖尿病足潰瘍患者的創(chuàng)面愈合情況，縮短創(chuàng)面愈合時間，提高創(chuàng)面美學(xué)恢復(fù)效果，提升患者的生活質(zhì)量，因此值得在臨床實踐中應(yīng)用。