劉吉平，張國(guó)勝

（秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 河北 秦皇島 066300）

輸尿管結(jié)石是臨床上較常見(jiàn)的泌尿系疾病，是引起上尿路梗阻感染的常見(jiàn)原因之一。大部分輸尿管結(jié)石由腎結(jié)石掉到輸尿管內(nèi)，從而形成輸尿管結(jié)石，結(jié)石排出困難時(shí)，會(huì)出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水，容易引起泌尿系感染。若輸尿管結(jié)石沒(méi)有早期排出、及時(shí)治療，也會(huì)導(dǎo)致腎功能損害。由于尿路結(jié)石患者的腎盂內(nèi)壓力升高及腎功能受損，單純應(yīng)用抗生素抗感染治療效果并不理想[1]?，F(xiàn)代臨床多采用經(jīng)逆行置管引流和經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（percutaneous nephrostomy，PCN）對(duì)患者進(jìn)行急診處理，并取得了良好的治療效果[2]，仍然有置管失敗病例。為提高患者置管成功率，我科對(duì)430例輸尿管結(jié)石伴腎盂積水感染患者在超聲監(jiān)視下行置管引流術(shù)，治療效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2022年3月?lián)釋巺^(qū)人民醫(yī)院急診收治的輸尿管結(jié)石伴腎盂積水感染患者430例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者腰腹部疼痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等病史，腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)隱血陽(yáng)性或白細(xì)胞，B超、泌尿系CT等影像學(xué)檢查可見(jiàn)輸尿管結(jié)石合并尿路梗阻腎周積液。本組患者年齡31～82歲，平均（59.9±10.1）歲；男性107例，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為 16.3～ 28.5 ㎏ /m2；女性323例，BMI為 19.1～30.5 ㎏/m2；雙側(cè)6例，單側(cè)424例；165例血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（BUN）有不同程度增高；合并糖尿病34例，高血壓18例，肺氣腫5例，腦血管后遺癥9例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L；②體溫＜35 ℃或體溫＞38 ℃者；③心率＞90次/min者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

應(yīng)用上海聚慕醫(yī)療器械有限公司Philips高性能便攜式CX30超聲診斷儀，C6-2凸陣探頭；Olympus高清顯示系統(tǒng)；Olympus9.8Fr硬性輸尿管鏡；Boston進(jìn)口親水性導(dǎo)絲，張家港華美國(guó)產(chǎn)F6雙J型導(dǎo)管；北京安通醫(yī)療器械股份有限公司18G超聲波穿刺針；廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司艾貝爾引流套裝。

患者仰臥于手術(shù)床上，由甲醫(yī)生利用超聲經(jīng)側(cè)腹壁對(duì)腎臟冠狀掃查，了解結(jié)石以及腎盂積水情況（圖1a）。乙醫(yī)生行輸尿管鏡下逆行置管，可采取截石位、人字位，碘伏消毒術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌巾、單，丁卡因膠漿局麻、潤(rùn)滑尿道，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，找到輸尿管開(kāi)口，順內(nèi)口置入導(dǎo)絲，抵達(dá)腎盂，乙醫(yī)生快速抖動(dòng)導(dǎo)絲尾端，甲醫(yī)生可同時(shí)通過(guò)超聲觀察到腎盂內(nèi)抖動(dòng)導(dǎo)絲，從而確認(rèn)導(dǎo)絲置入腎盂（圖1b），將F6雙J導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入輸尿管，超聲再次掃描雙J導(dǎo)管一端留在腎盂內(nèi)（圖1c）。留置導(dǎo)尿管。

圖1 超聲監(jiān)視下行輸尿管鏡下逆行置管引流術(shù)

置管過(guò)程中超聲腎盂內(nèi)監(jiān)視不到導(dǎo)絲，考慮導(dǎo)絲置入困難，行超聲引導(dǎo)PCN。患者改俯臥位，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺前整體了解腎臟所有積水腎盞、腎盂情況（圖2a），超聲監(jiān)視穿刺針經(jīng)過(guò)擴(kuò)張腎盞穹窿部進(jìn)入腎盂（圖2b），置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂后超聲顯示導(dǎo)絲彎頭（圖2c），最后沿導(dǎo)絲置入腎造瘺管，尿液引出，超聲觀察腎盂內(nèi)引流導(dǎo)管位置（圖2d）。固定引流導(dǎo)管。

圖2 超聲監(jiān)視下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

觀察患者術(shù)前、術(shù)后3 d血Scr、BUN、WBC、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）改善情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

430例患者均手術(shù)成功。超聲監(jiān)視下行輸尿管鏡下逆行置管引流術(shù)，427例患者成功（成功率99.3%）；3例逆行置管引流失敗，超聲監(jiān)視下PCN，無(wú)出血。術(shù)后3d復(fù)查患者腎功能及各項(xiàng)感染指標(biāo)均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀患者12例（2.8%），為高齡伴有糖尿病患者，經(jīng)過(guò)控制血糖、抗感染治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)感染性休克及死亡病例。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后3 d腎功能及各項(xiàng)感染指標(biāo)對(duì)比（）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后3 d腎功能及各項(xiàng)感染指標(biāo)對(duì)比（）

PCT（μg·L-1）術(shù)前 154.0±30.2 15.0±3.4 13.3±5.8 16.9±8.4 1.4±0.3術(shù)后 3 d 82.0±16.6 8.0±2.3 9.7±1.6 12.7±4.7 0.8±0.3 t 27.123 23.216 12.587 9.242 22.945 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000時(shí)間Scr（μmol·L-1）BUN（mmol·L-1）WBC（·109·L-1）CRP（mg·L-1）

3 討論

上尿路結(jié)石伴積水梗阻是引起尿源性感染的主要原因之一，采取引流尿液是治療的關(guān)鍵。臨床上常用方法有膀胱鏡下逆行插管引流、經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流、輸尿管鏡下置管引流[3-4]。輸尿管鏡下逆行置管引流是泌尿外科較常見(jiàn)的臨床手術(shù)操作，能快速、有效解除各種原因?qū)е碌纳夏蚵饭Ｗ璺e水。置管引流的成敗會(huì)直接影響患者的治療效果，如果放置引流管位置不佳將延誤患者病情，可能導(dǎo)致病情加重，同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。輸尿管鏡治療過(guò)程中灌注液體，腎盂壓力增加，會(huì)導(dǎo)致感染擴(kuò)散，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致膿毒血癥危及生命，因此，術(shù)前尿路感染不建議輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管探查。引流管置入過(guò)程中，如果在特定儀器設(shè)備監(jiān)視下進(jìn)行，能夠提高引流置管成功率，臨床常通過(guò)超聲及X線的檢查。

X線定位是臨床置管引流常見(jiàn)一種定位方式，但是X線機(jī)器龐大，移動(dòng)相對(duì)笨重，造成時(shí)間的浪費(fèi)，X線曝光時(shí)間有一定要求，且X線引導(dǎo)定位對(duì)患者及參加手術(shù)醫(yī)務(wù)人員都有輻射傷害。X線無(wú)法觀察臟器解剖結(jié)構(gòu)，只是根據(jù)導(dǎo)絲、導(dǎo)管大概位置來(lái)判定，并不能準(zhǔn)確地判定引流管通過(guò)梗阻部位。一旦導(dǎo)絲不能通過(guò)結(jié)石進(jìn)入腎盂，還會(huì)穿破輸尿管，不僅起不到引流作用，造成輸尿管的損傷，增加患者住院治療費(fèi)用[5]。診斷使用的Philips高性能便攜式CX30超聲診斷儀小巧、移動(dòng)輕便，操作簡(jiǎn)單，免除輻射風(fēng)險(xiǎn)。操作經(jīng)驗(yàn)：首先，在置管引流操作前通過(guò)超聲先了解腎臟整體結(jié)構(gòu)，腎盂、腎盞的積水情況，平臥位經(jīng)側(cè)腹壁全面掃描腎臟，避免腎臟結(jié)石干擾導(dǎo)絲、導(dǎo)管的辨別，找到合適超聲探頭放置部位。其次，導(dǎo)絲置入過(guò)程中，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視，術(shù)者快速抖動(dòng)導(dǎo)絲，B超顯示跳動(dòng)強(qiáng)回聲導(dǎo)絲條索影，證明導(dǎo)絲置入成功。再有，放置導(dǎo)管后超聲跟蹤掃描，能夠監(jiān)視到平行均等雙線強(qiáng)回聲影，表明雙J管置入成功。劉莉等[6]學(xué)者通過(guò)雙J管置入術(shù)后超聲檢查對(duì)置入效果評(píng)價(jià)的研究，同樣證實(shí)了超聲檢查有方便快捷、無(wú)放射性的優(yōu)點(diǎn)，指出了常規(guī)膀胱鏡下雙J管的置入等置入方法因一端不可視而存在置入不理想的可能性，本研究不僅在超聲下動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)導(dǎo)絲及引流管的位置，輸尿管鏡直視下觀察膀胱內(nèi)置入雙J管狀態(tài)，還可以通過(guò)超聲及時(shí)觀察到置管術(shù)后腎盂積水減輕程度。本組有427例患者在超聲監(jiān)視下行輸尿管鏡下逆行置管引流，逆行置管引流成功率99.3%。

PCN是一種高位尿流改道方法。超聲監(jiān)視可作為上尿路疾病使用輸尿管支架“雙J管”位置的最佳檢查方法，如果腎盂內(nèi)監(jiān)視不到導(dǎo)絲，輸尿管鏡進(jìn)鏡檢查，結(jié)石嵌頓置管困難，推離結(jié)石或者碎石處理都可能增加腎盂壓力，導(dǎo)致嚴(yán)重感染發(fā)生，甚至威脅患者生命。本組輸尿管結(jié)石伴腎盂積水患者中3例逆行置管未成功，改行PCN。譚益元等[2]同樣認(rèn)為輸尿管鏡下雙J管逆行置入術(shù)可能會(huì)尿路壓力導(dǎo)致感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)增加。秦建瑞等[7]通過(guò)B超引導(dǎo)行PCN，認(rèn)為PCN在操作過(guò)程中對(duì)患者腎盂壓影響較小，能夠減少感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。超聲能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)到操作過(guò)程中導(dǎo)絲和導(dǎo)管在腎內(nèi)的位置，及時(shí)調(diào)整進(jìn)針的角度和深度，提高了經(jīng)皮腎穿刺的準(zhǔn)確性，能夠縮短手術(shù)時(shí)間。超聲引導(dǎo)相比X線引導(dǎo)相比具有無(wú)放射性，簡(jiǎn)便快捷等優(yōu)點(diǎn)，超聲引導(dǎo)PCN的方法越來(lái)越多被臨床醫(yī)生采用[8]。穿刺出血是經(jīng)皮腎穿刺主要并發(fā)癥之一，B超能夠顯示腎臟血流，能有效避開(kāi)血管豐富區(qū)，減少腎臟損傷及失血，穿刺過(guò)程更加安全有效。我們采用艾貝爾引流套裝內(nèi)的擴(kuò)張器及Fr8引流導(dǎo)管，直徑較普通經(jīng)皮腎穿刺套件引流管細(xì)，降低了經(jīng)皮腎通道出血發(fā)生率，經(jīng)皮腎穿刺通道擴(kuò)張及引流管的置入更加安全。

相關(guān)研究表明，血Scr、BUN是反映腎功能的常用指標(biāo)，Scr、BUN水平越高表示腎損傷程度越嚴(yán)重[9]。上尿路結(jié)石合并腎盂積水，嚴(yán)重者可壓迫腎臟實(shí)質(zhì)，使腎實(shí)質(zhì)厚度變薄，導(dǎo)致腎單位功能受損，最終影響到患側(cè)腎功能，引起腎后性腎功能損傷。如積水合并重癥感染，腎小球、腎小管受到毒性損傷而導(dǎo)致的腎性腎功能損傷[10]。本組患者均在超聲監(jiān)視下完成置管引流術(shù)，術(shù)前、術(shù)后3 d血Scr、BUN對(duì)比分析，腎功能改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血WBC、CRP、PCT是理想的炎癥感染指標(biāo)，對(duì)判斷炎癥程度具有重要意義[4]。尿路結(jié)石患者由于尿路梗阻，存在腎盂積水，腎功能損傷等并發(fā)癥，會(huì)引起強(qiáng)烈的炎癥并發(fā)癥[11]；另外，尿路結(jié)石表面粗糙，容易定植病原菌，發(fā)生尿路感染，激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，加重治療的難度[12]。所以，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)，對(duì)改善患者病情，促進(jìn)患者快速康復(fù)具有重要意義。輸尿管結(jié)石伴腎盂積水中雙J管及時(shí)、有效置入能夠減輕上尿路高壓狀態(tài)，緩解腎盂積水病情，從而降低機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)。本組患者術(shù)后3 d復(fù)查各項(xiàng)感染指標(biāo)較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀患者12例（2.8%），為高齡伴有糖尿病患者，經(jīng)過(guò)控制血糖、抗感染等治療后逐漸恢復(fù)。

綜上所述，輸尿管結(jié)石伴腎盂積水置管引流術(shù)中通過(guò)超聲監(jiān)視，能夠準(zhǔn)確、快捷，達(dá)到及時(shí)引流，有效控制感染及緩解腎臟功能的目的，適合熟練掌握超聲技術(shù)的泌尿外科及超聲介入醫(yī)師在臨床開(kāi)展。