洪碧琪（指導(dǎo)：莊禮興）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

近年來，我國(guó)腦卒中人口以每年約200萬的速度急劇攀升[1]，約76%~82%的患者常并發(fā)睡眠障礙，其中晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙（circadiam rhythm sleep-wake disorder，CRSWD）尤為常見[2]。CRSWD為睡眠障礙中的一類，常表現(xiàn)為晝夜節(jié)律紊亂，與腦卒中具有一定的相關(guān)性。CRSWD是腦卒中的危險(xiǎn)因素、觸發(fā)因素，可導(dǎo)致卒中患者生活質(zhì)量下降，并增加再次卒中的風(fēng)險(xiǎn)[3]。參照2015年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的睡眠障礙國(guó)際分類第3版（ICSD-3）中CRSWD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病是由于晝夜節(jié)律系統(tǒng)的改變，或因內(nèi)源性晝夜節(jié)律與個(gè)體所處環(huán)境各方面之間的不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致的睡眠節(jié)律異常所致，常表現(xiàn)為失眠或日間過度嗜睡，或兩者兼有，可引起患者在軀體、社交、心理等方面的損害[4]。國(guó)外研究表明，良好的睡眠具有神經(jīng)保護(hù)作用，可促進(jìn)腦卒中后的神經(jīng)可塑性和功能恢復(fù)[5]。睡眠節(jié)律紊亂與心腦血管發(fā)病率增加和預(yù)后不良有關(guān)[6]。故晝夜節(jié)律的一致性對(duì)機(jī)體的穩(wěn)態(tài)和健康有著重要的影響。腦卒中急性期和恢復(fù)期的醫(yī)療環(huán)境和心理因素可導(dǎo)致CRSWD的發(fā)展、持續(xù)和加重[7]。目前針對(duì)腦卒中患者的治療焦點(diǎn)仍普遍集中在促進(jìn)軀體功能方面的恢復(fù)，往往忽視睡眠節(jié)律異常問題。即使能及時(shí)關(guān)注該問題，西醫(yī)治療該病常以光療、褪黑素治療為主，部分患者可通過采用催眠劑促進(jìn)睡眠和/或興奮劑促進(jìn)清醒，但至今缺乏系統(tǒng)的研究來確定治療該病的最佳策略[8]。結(jié)合國(guó)內(nèi)的實(shí)際醫(yī)療環(huán)境，我國(guó)以夜間采用安眠藥促進(jìn)睡眠結(jié)合日間護(hù)理干預(yù)喚醒為主。對(duì)于夜間入睡困難與日間嗜睡的矛盾，目前尚無確切的治療手段?？紤]到長(zhǎng)期服用西藥帶來的依賴性、耐受性等，亟待尋找一種能綜合調(diào)節(jié)、安全性較高、針對(duì)性強(qiáng)的療法。

近年來，具有整體觀且安全性較高的針灸療法逐漸得到醫(yī)患的關(guān)注及認(rèn)可，但針對(duì)腦卒中后CRSWD的針刺治療規(guī)范方案仍需進(jìn)一步探究。廣東省名中醫(yī)莊禮興師從靳瑞教授、司徒鈴教授。莊禮興教授繼承和發(fā)展靳瑞教授的治神思想與司徒鈴教授的針刺手法，并結(jié)合自身近40年的臨床經(jīng)驗(yàn)，凝練而成一套理、法、方、穴齊全的調(diào)神針法。以下從病機(jī)、取穴思路等方面探討莊禮興教授運(yùn)用調(diào)神針法治療腦卒中后CRSWD的思路。

1 莊禮興教授對(duì)腦卒中后CRSWD的認(rèn)識(shí)

中風(fēng)的發(fā)生總屬陰陽失調(diào)、五臟失和、氣血逆亂，導(dǎo)致腦神失用，主宰失司。腦卒中后CRSWD患者常表現(xiàn)為晝不醒、夜不寐，形神互擾，出現(xiàn)諸如喜太息、多疑善慮等神散之癥，因此，莊禮興教授認(rèn)為，針對(duì)該類患者，在關(guān)注其睡眠節(jié)律的同時(shí)，也需關(guān)注其情志變化。

CRSWD屬于中醫(yī)神志病的范疇，病位主要在腦?！端貑枴の迮K別論》提到腦為奇恒之腑。腦為實(shí)體，位居顱中，雖為奇恒之腑，但其有藏精而似臟的一面，又有實(shí)體非中空而不似腑的特點(diǎn)。其次，腦為髓海，腦府為氣之所聚，體陰而用陽，賴以氣血充養(yǎng)而發(fā)揮主宰一身之神的作用。傳統(tǒng)觀點(diǎn)雖以心主神明為主，但張仲景與孫思邈均提到頭為人神所注之處，乃人身至靈之處。孫思邈認(rèn)為經(jīng)脈之氣皆上傳于腦，氣血之精充養(yǎng)腦髓，再次肯定腦為元神之首。明代李時(shí)珍直接提出“腦為元神之府”。結(jié)合現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)及臨床應(yīng)用，已有臨床工作者以腦主神明來指導(dǎo)臨床疾病的診治[9]。

在肯定腦主神明的同時(shí)，也需明確心主神明的重要作用。腦所主之神明為廣義之神，腦神清靈故能主人體生命活動(dòng)，如肢體活動(dòng)、肢體感覺、語言、視覺等；心所主之神明為狹義之神，如情緒、意識(shí)等。心與腦關(guān)系密切。心主血亦主脈，心主宰全身之血液，心氣充足、脈道通利以上養(yǎng)腦髓，血液四布以營(yíng)養(yǎng)四肢百骸，腦神能正常發(fā)揮主宰之司有賴于血脈的充養(yǎng)柔和。

血液充盈與脈道通利也有賴于氣機(jī)通暢。肝主一身氣機(jī)，當(dāng)氣機(jī)逆亂，腦神受擾，或氣機(jī)不暢，精微物質(zhì)無以上充腦髓則發(fā)為中風(fēng)。痰濁、瘀血留滯脈道，隨精髓而至腦，則腦神失用，失其主宰。腦卒中后出現(xiàn)CRSWD，致使腦不能指導(dǎo)心主神明，出現(xiàn)諸如神志不清、淡漠或煩躁，甚至癲狂等神散之癥。同時(shí)，腦卒中患者情志容易受擾，反過來也影響肝之氣機(jī)運(yùn)行疏泄，氣血逆亂而再發(fā)卒中。1項(xiàng)針對(duì)46名卒中幸存者的觀察性研究[10]表明，卒中后早期患者可出現(xiàn)睡眠-覺醒晝夜節(jié)律改變、睡眠效率降低和睡眠破碎度指數(shù)增加，且與卒中后的冷漠高度相關(guān)?？梢?，腦卒中后患者容易出現(xiàn)CRSWD，以及焦慮、抑郁、淡漠等情緒變化，且CRSWD與情緒變化會(huì)互相影響，形成惡性循環(huán)。

因此，氣血精微為神之物質(zhì)基礎(chǔ)，精神情志為神之外在表現(xiàn)。腦卒中后CRSWD的治療中，需重視腦在人體中的重要作用，強(qiáng)調(diào)腦主神明，主張腦的主宰作用，腦神之清靈也有賴于心神寧泰、肝氣調(diào)暢。

2 調(diào)神針法在腦卒中后CRSWD的應(yīng)用

莊禮興教授認(rèn)為治病當(dāng)先調(diào)神，強(qiáng)調(diào)可通過針刺直接刺激經(jīng)絡(luò)，調(diào)整患者體內(nèi)逆亂之元神。當(dāng)營(yíng)衛(wèi)逆行、清濁相干、陰陽相悖時(shí)，氣亂于心、肺、腸胃、臂脛、頭面等部位，從而出現(xiàn)不同的病證表現(xiàn)。莊禮興教授認(rèn)為，人體心、肺、腸胃等臟器的功能有賴于氣之推動(dòng)，氣為精、血、津、液之基本物質(zhì)，氣、血、精為神之物質(zhì)基礎(chǔ)，疾病可由氣亂而發(fā)，氣亂進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致精亂、血亂。故治病時(shí)當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，調(diào)神之余強(qiáng)調(diào)導(dǎo)氣，配合穴位特性以及針刺手法，異病也可同治，從而恢復(fù)腦的統(tǒng)率作用，調(diào)和五臟，促進(jìn)臟腑氣機(jī)調(diào)暢。莊禮興教授的調(diào)神針法臨床上已用于治療情志病[11]、痛證[12]、腦病[13]等疾病，且收效頗豐。周雪豐[14]通過數(shù)據(jù)挖掘的方法進(jìn)一步發(fā)掘莊禮興教授調(diào)神針法的組穴規(guī)律，結(jié)果顯示，莊禮興教授調(diào)神針法以百會(huì)、太沖、四神針、神庭、印堂、合谷、三陰交為核心調(diào)神穴組，可結(jié)合不同疾病進(jìn)行選穴加減。此外，莊禮興教授運(yùn)用調(diào)神針法在神志病方面亦獲良效。如謝曉燕[15]運(yùn)用調(diào)神針法治療心腎不交型更年期廣泛性焦慮障礙患者，孫一涵[16]運(yùn)用調(diào)神針法治療中風(fēng)后因痰濁、瘀血閉阻腦竅或上擾心神而致的抑郁患者，均療效顯著。

基于莊禮興教授治病當(dāng)先調(diào)神的觀點(diǎn)，調(diào)神針法亦可用于治療腦卒中CRSWD。具體臨證應(yīng)用時(shí)，需重視“腦主神明”“心主神明”與“肝主氣機(jī)”，三者同調(diào)，相輔相成。CRSWD繼發(fā)于腦卒中，當(dāng)重視原發(fā)病的治療，同時(shí)兼顧C(jī)RSWD所表現(xiàn)的晝夜節(jié)律紊亂、夜間及日間睡眠障礙，從而達(dá)到標(biāo)本兼顧、形神同調(diào)。

2.1 醫(yī)患合作，兩神合一對(duì)自身病情未來的不可預(yù)料的擔(dān)憂及當(dāng)前生活質(zhì)量的下降，可導(dǎo)致腦卒中患者對(duì)周邊環(huán)境變得敏感，七情容易受擾，易產(chǎn)生焦慮、煩躁等神散之癥?！鹅`樞·本神》提出：“凡刺之法，先必本于神”；現(xiàn)代醫(yī)家石學(xué)敏院士也認(rèn)為針以守神為首務(wù)[17]。故莊禮興教授強(qiáng)調(diào)“治神”為針刺療法的關(guān)鍵，“調(diào)神”需貫穿患者診治的整個(gè)過程。醫(yī)者及患者均需“治神”，醫(yī)患合一方可提高療效[18]。調(diào)神針法首先需醫(yī)患合作，兩神合一，做到“安神、聚神、養(yǎng)神”。

針刺前需四診合參，并細(xì)心診察患者的情緒、精神狀況等，正如《靈樞·本神》所言：“察觀病人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡、得失之意”?？紤]到部分患者為首次就診，可能會(huì)出現(xiàn)畏針，故醫(yī)者行針刺治療前需向患者解釋針刺療法的相關(guān)事宜。醫(yī)患之間形成良好的溝通后，才有利于建立患者的治療信心，使患者保持體態(tài)安詳、心神寧悅。

“治患者之神”前，也需先治醫(yī)者之神。醫(yī)者需“手如握虎，神無營(yíng)于眾物”，保持心境平和，聚精會(huì)神，用意守針，以意引氣，使針下逆亂之氣機(jī)歸于常道，方可臻及醫(yī)患“兩神合一”的上工之境。針刺后囑患者閉目養(yǎng)神，留針候氣，調(diào)動(dòng)患者機(jī)體的正氣，促進(jìn)經(jīng)氣的疏布運(yùn)行。出針后囑患者靜臥調(diào)息，方可達(dá)到精神內(nèi)守。

2.2 巧用頭針，定神凝志調(diào)神針法治療腦卒中后CRSWD以頭針為主，選穴包括四神針、智三針，可配以印堂穴。四神針、智三針均為靳三針用于治療中風(fēng)病、神志病的常用穴組。

四神針穴組位于百會(huì)穴前、后、左、右旁開1.5寸處。四神針位置對(duì)應(yīng)于大腦運(yùn)動(dòng)、感覺區(qū)體表投影之處，其位居巔頂部，較常規(guī)所用的四神聰在頭部的投影區(qū)更大，可擴(kuò)大對(duì)腦部的作用，增強(qiáng)對(duì)神的調(diào)節(jié)效應(yīng)，保持腦神之清靈，發(fā)揮腦神統(tǒng)領(lǐng)各部之功效[19]。百會(huì)穴的前后兩穴即督脈的前頂與后頂穴。督脈上額循巔，貫穿人體中脊，上載脊髓以充腦髓，入絡(luò)于腦。結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)理論，巔頂部督脈循行之處皆為大腦皮層在體表的投影，刺之可通督定神，改善內(nèi)部紊態(tài)，從而調(diào)節(jié)睡眠-覺醒機(jī)制。百會(huì)穴的左右兩穴位于膀胱經(jīng)，協(xié)同通調(diào)督脈之經(jīng)氣。四穴位于人身陽氣匯聚之巔，刺之可調(diào)節(jié)腦府經(jīng)氣，調(diào)動(dòng)患者機(jī)體的正氣，促進(jìn)經(jīng)氣疏布運(yùn)行，使腦絡(luò)暢通、元神得養(yǎng)。運(yùn)用四神針治療中風(fēng)病時(shí)，針尖通常朝外，取其開竅醒神之功。而根據(jù)腦卒中后CRSWD的病機(jī)，針刺四神針時(shí)針尖宜朝內(nèi)，取其聚神、調(diào)神之意，從而調(diào)整病患逆亂的氣機(jī)。臨床運(yùn)用時(shí)若因部分中風(fēng)患者體位被動(dòng)而無法配合時(shí)，可不拘泥于前頂與后頂穴，可于督脈的前頂與后頂兩穴附近針刺，有“寧失其穴，勿失其經(jīng)”“中經(jīng)不中穴”之意。

智三針包括神庭及雙側(cè)本神穴。針刺神庭穴時(shí)針尖朝向前頂穴，可協(xié)同調(diào)理督脈經(jīng)氣。本神位于前額之上，內(nèi)應(yīng)元神，刺之可燮理元神，智三針穴組位于前額，額葉與情感、智力有關(guān)，對(duì)情緒調(diào)節(jié)有一定作用，故可用于神志病的治療。

以上穴位均居于頭部，刺之充養(yǎng)髓海、通督醒腦的同時(shí)，還可安神定志以改善夜間睡眠，升清凝神以改善日間嗜睡。腦主神明恢復(fù)后，則心主神明可發(fā)揮正常功能，從而改善焦慮、淡漠、抑郁等癥。腦髓充養(yǎng)和盈，腦神清靈，心脈調(diào)和，腦主神明與心主神明通利和諧，雙神馭形，則可促進(jìn)四肢百骸功能恢復(fù)。

2.3 病證結(jié)合，安神定志腦神失和，臟腑功能異常，五臟不藏五神，同樣會(huì)引起睡眠節(jié)律異常。故調(diào)神針法治療腦卒中后CRSWD的選穴除選取頭部穴外，亦需選取身體其他部位的穴位（體針）以調(diào)理五臟。五臟失和，取神門穴可調(diào)節(jié)心氣，心氣充盛、血脈暢達(dá)以濡養(yǎng)心神，主明則心安，與督脈諸穴配合，共調(diào)腦神與心神。配以三陰交，具有寧心安神、健脾益氣、滋養(yǎng)肝腎之功效。研究[20]提示三陰交與神門具有配伍組合效應(yīng)，可最大限度地發(fā)揮穴位組合的功效以提高針灸療效。另有研究[21]指出，針刺大鼠神門、三陰交穴，可有效調(diào)節(jié)中樞相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)含量，達(dá)到改善睡眠質(zhì)量與焦慮狀況的效果。同時(shí)，可對(duì)三陰交穴行導(dǎo)氣同精法?！鹅`樞·五亂》提出導(dǎo)氣法需“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣，補(bǔ)瀉無形，謂之同精”。莊禮興教授繼承并發(fā)展司徒鈴教授針刺手法，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為《靈樞·五亂》中提到的導(dǎo)氣同精法更傾向于針對(duì)不虛不實(shí)疾病所采用的平補(bǔ)平瀉法，而本文中提到的導(dǎo)氣同精法與補(bǔ)瀉手法有所區(qū)別。莊氏之導(dǎo)氣同精法要求針刺時(shí)緩慢進(jìn)針，緊握針柄，保持針下力度均勻，用意守針，定針候氣，意在使氣通過針下直達(dá)病所，針刺期間細(xì)察針下之感，必要時(shí)可彎曲針體以增加摩擦，促進(jìn)“得氣、導(dǎo)氣”，使逆亂之經(jīng)氣歸于常道，調(diào)節(jié)人體內(nèi)部紊亂，使經(jīng)氣得以正常疏布，達(dá)到氣機(jī)暢達(dá)、陰平陽秘。

肝經(jīng)從目系上行入腦，交于巔頂，肝主氣機(jī)，故肝與腦的關(guān)系密切。肝主氣機(jī)正常，則氣血調(diào)和，濡養(yǎng)心神、腦神，營(yíng)養(yǎng)四肢百骸，五臟安則藏精化氣生神。中風(fēng)患者氣機(jī)逆亂、陰陽失衡、五臟失和，神明受擾，出現(xiàn)睡眠異常、焦慮等神志異常狀況，而神志活動(dòng)異常，反過來可引起肝氣升降出入異常。針對(duì)肝氣升降出入異常，可取雙側(cè)合谷、太沖穴，名“四關(guān)”穴?！八年P(guān)”穴可開閉開郁，具有疏肝解郁的作用，與肝有關(guān)的神志病都可取“四關(guān)”穴。合谷位于多氣多血之陽明經(jīng)，與太沖穴合用可統(tǒng)調(diào)一身氣機(jī)，調(diào)氣和血，達(dá)到陰平陽秘、醒神定志之功。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到臟腑精氣、諸脈均上注于目，當(dāng)臟腑功能失和，經(jīng)脈失調(diào)，目先受邪，可表現(xiàn)為開闔失調(diào)。中風(fēng)患者氣機(jī)逆亂，上沖頭目，此時(shí)可選穴申脈、照海。此兩穴分別絡(luò)屬陽蹺脈、陰蹺脈，二脈濡養(yǎng)眼目，司眼瞼開合，當(dāng)陰蹺脈、陽蹺脈失其調(diào)和，則眼瞼閉合無度，睡眠節(jié)律紊亂。針刺申脈、照海均采用平補(bǔ)平瀉法，取其陰陽同調(diào)以安神定志之意，從而推動(dòng)營(yíng)衛(wèi)之氣營(yíng)周不休、循環(huán)無端，溝通一身陰陽之氣。

在具體臨床運(yùn)用時(shí)，體針采取單側(cè)取穴即可。莊禮興教授認(rèn)為，單側(cè)取穴不必拘泥于左右，如功效相近或成對(duì)采用的穴位，可左右分別各取一穴，如申脈、照?？煞謩e取申脈（左）、照海（右），合谷、太沖可分別取合谷（左）、太沖（右）。因腦卒中后CRSWD患者多伴情緒問題并苦于長(zhǎng)期治療，減少針刺數(shù)量可減輕患者心理負(fù)擔(dān)及痛苦，提高患者依從性，并兼顧患者情志問題，亦起到調(diào)神的作用。

3 驗(yàn)案舉隅

患者余某，女，64歲，因“睡眠節(jié)律紊亂2個(gè)月余，伴左側(cè)肢體乏力4個(gè)月余”于2020年12月8日初診?；颊咦栽V于2個(gè)月余前夜間出現(xiàn)入睡困難，常有整晚不能入睡的情況，睡眠較淺，夜間容易醒，醒后較難入睡，大約需1~2 h方可再次入睡，白天自覺精神疲倦、嗜睡，心情煩躁焦慮，喜嘆息。既往有腦梗塞病史，目前仍遺留左側(cè)肢體乏力?，F(xiàn)癥見：患者神清，精神疲倦，情緒焦慮，納一般，夜間眠差，日間嗜睡，二便調(diào)。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力3+級(jí)，右側(cè)鼻唇溝稍變淺，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，余查體未見明顯異常。阿森斯失眠量表（AIS）評(píng)分為16分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分為20分。西醫(yī)診斷：腦卒中后晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙；中醫(yī)診斷：中風(fēng)后失眠。針刺治療采用調(diào)神針法。取穴：四神針、神庭、印堂、本神（雙）、神門（左）、三陰交（左）、合谷（左）、太沖（右）、申脈（左）、照海（右）。精準(zhǔn)定位后常規(guī)消毒，四神針平刺30 mm，朝向百會(huì)；神庭平刺25 mm，針尖朝向頭頂方向；本神平刺30 mm，針尖朝向頭頂方向；印堂平刺20 mm，針尖向下達(dá)鼻根部，均采用快速捻轉(zhuǎn)法，持續(xù)30 s。神門直刺12~20 mm，以小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；合谷直刺12~20 mm，行提插補(bǔ)法；太沖直刺12~20 mm，行小幅度捻轉(zhuǎn)瀉法；三陰交直刺20~30 mm，行導(dǎo)氣同精法；申脈、照海均直刺12~20 mm，行平補(bǔ)平瀉法。30 min后再次行針后才出針。出針后用消毒干棉簽按壓針孔片刻。每日治療1次，6次為1個(gè)療程。

治療1個(gè)療程后，患者自覺夜間入睡困難、日間精神疲倦較前改善。治療2個(gè)療程后，患者夜間可在1 h內(nèi)入睡，睡眠時(shí)間約6 h，白天嗜睡較前明顯好轉(zhuǎn)，情緒轉(zhuǎn)佳，自覺心情開朗。AIS評(píng)分為10分，HAMA評(píng)分為10分。結(jié)合癥狀、量表評(píng)分，基本達(dá)到《臨床睡眠障礙學(xué)》[22]睡眠節(jié)律紊亂中痊愈的療效標(biāo)準(zhǔn)。囑其可繼續(xù)行相關(guān)針灸治療以鞏固療效。

4 小結(jié)

目前我國(guó)針對(duì)腦卒中后CRSWD的治療仍分兩段式進(jìn)行（夜間采用安眠藥促進(jìn)睡眠，日間采用干預(yù)護(hù)理以喚醒），但尚未有確切有效的治療手段。針對(duì)腦卒中后患者的康復(fù)，通常以促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)為主，鮮有關(guān)注患者睡眠節(jié)律及情緒變化。莊禮興教授提出運(yùn)用調(diào)神針法通督醒腦，發(fā)揮腦主神明的統(tǒng)率作用，達(dá)到形神同調(diào)、標(biāo)本兼治，從而使腦神清靈，心脈調(diào)和，腦主神明與心主神明通利和諧，雙神馭形，促進(jìn)四肢百骸功能恢復(fù)，其思路可為臨床治療該病提供參考。