劉艷偉 孟愛(ài)霞 于瑞杰 曹 勝 樊碧發(fā)

（1 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨傷科，承德067000；2 承德市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，承德 067000；3 中日友好醫(yī)院疼痛科，北京100029）

交感神經(jīng)型頸椎病 (sympathetic cervical spondylosis) 是由于頸椎退變或不穩(wěn)導(dǎo)致的交感神經(jīng)壓迫或刺激而出現(xiàn)的一系列癥候群，臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛、心慌、頭暈、耳鳴甚至全身不適等，臨床癥狀復(fù)雜，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。病人主訴癥狀多、客觀(guān)體征少，是頸椎病的一種常見(jiàn)類(lèi)型，發(fā)病率為 3.8%～17.6%[1]，多見(jiàn)于中老年人。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于交感神經(jīng)型頸椎病的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療均未達(dá)成明確共識(shí)，其發(fā)病機(jī)制仍不十分明確。有報(bào)道認(rèn)為是由于頸部交感神經(jīng)受到刺激，導(dǎo)致頸動(dòng)脈痙攣而出現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈缺血改變的一系列癥狀[2]。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于頸椎失穩(wěn)、退變等因素刺激交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)興奮性增高，從而出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶、甚至咽部異物感及失眠等為主要表現(xiàn)的臨床癥狀，病人行心腦血管相關(guān)檢查多未見(jiàn)異常，誤診率較高。單純藥物口服及物理治療效果欠佳，手術(shù)治療對(duì)病人創(chuàng)傷較大，難以被接受。除藥物、手術(shù)等治療外，神經(jīng)阻滯目前應(yīng)用最為廣泛，且效果理想[3]。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 (stellate ganglion block, SGB)是將局部麻醉藥物注射到星狀神經(jīng)節(jié)周?chē)鷱亩铚桓猩窠?jīng)，糾正自主神經(jīng)功能失調(diào)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一種治療方法[4]。目前，SGB 已成為臨床治療疼痛類(lèi)疾病最常用的手段之一。度洛西汀屬于5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，除了治療焦慮抑郁等精神性疾病外，臨床上還應(yīng)用于纖維肌痛、應(yīng)激性尿失禁、糖尿病周?chē)窠?jīng)痛等疾病的治療[5～7]。本研究采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合度洛西汀治療交感神經(jīng)型頸椎病，在改善頸肩部疼痛、頭暈及心慌等方面療效確切，創(chuàng)傷較小，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

方 法

1.一般資料

本研究通過(guò)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(CYFYLL2022149)，所有入組病人均簽署知情同意書(shū)。選取2020 年2 月至2021 年8 月，就診于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和承德市中心醫(yī)院門(mén)診確診為交感神經(jīng)型頸椎病病人90 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組和安慰劑組。每組30 例，三組病人年齡、性別、身高、體重及病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 三組病人一般情況比較 (n = 30,±SD)Table 1 The comparison of general conditions among three groups patients (n = 30,±SD)

表1 三組病人一般情況比較 (n = 30,±SD)Table 1 The comparison of general conditions among three groups patients (n = 30,±SD)

病程 (月）Duration (m)治療組Treatment group 57.4±6.0 19/11 166.5±8.2 64.1±7.8 13.8±4.7對(duì)照組Control group 57.3±5.8 20/10 164.8±6.8 65.1±5.6 13.4±4.2安慰劑組Placebo group 57.4±5.3 17/13 165.6±7.1 65.6±6.5 13.1±3.3 F/X 2 0.001 0.662 0.407 0.367 0.238 P＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05組別Group年齡（歲）Age (Year)性別（女/男）Sex (Female/Male)身高 (cm)Height (cm)體重 (kg)Weight (kg)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組病例均符合交感神經(jīng)型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)并遵循以下條件[3]：①具有頸肩部疼痛、頭痛、頭暈、胃腸道功能紊亂、耳鳴、視物模糊及周?chē)馨Y狀；②上述癥狀多在頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)時(shí)加重；③X 線(xiàn)顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎體前后緣增生，CT 或MRI 有髓核突出，存在神經(jīng)根受壓；④排除器質(zhì)性病變所引發(fā)的交感神經(jīng)癥狀；⑤椎動(dòng)脈造影檢查陰性；⑥頸部制動(dòng)可緩解相應(yīng)癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)利多卡因或度洛西汀過(guò)敏；②肝腎功能不全，尤其嚴(yán)重的腎臟疾病、終末期腎??；③頸部皮膚存在感染或有出血傾向；④因精神疾患不能配合治療；⑤具有星狀神經(jīng)節(jié)阻滯禁忌證（如甲狀腺腫大、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等）；⑥孕婦及哺乳期婦女。

2.方法

治療組：采用前側(cè)入路穿刺阻滯方法，配制1%利多卡因注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，山東華魯制藥有限公司）3～5 ml，病人仰臥位，肩下墊薄枕，皮膚消毒后，囑病人放松，嘴微張，并囑病人進(jìn)針時(shí)不做吞咽及咳嗽動(dòng)作，操作者用左手中指和示指將病人頸總動(dòng)脈鞘及胸鎖乳突肌推向外側(cè)與氣管分開(kāi)，在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指處選用7 號(hào)針頭與皮膚垂直進(jìn)針，進(jìn)針約2～3 cm 后觸到骨質(zhì)，然后退針約0.2～0.4 mm，回吸無(wú)血液及腦脊液，先注入1%利多卡因1 ml，病人無(wú)任何不適（應(yīng)注意穿刺星狀神經(jīng)節(jié)時(shí)并無(wú)異感，故不需尋找異感）再注入剩余藥液，阻滯成功的標(biāo)志為注射側(cè)出現(xiàn)霍納征。左右兩側(cè)交替進(jìn)行，每周2 次，8 周為1 個(gè)療程。在此基礎(chǔ)上口服度洛西汀腸溶片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20061261，上海中西制藥有限公司生產(chǎn)）每次30 mg，每日2 次。

對(duì)照組：?jiǎn)渭冃菭钌窠?jīng)節(jié)阻滯治療，操作方法及療程同治療組。

安慰劑組：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯操作方法及頻次同治療組，并在此基礎(chǔ)上給予安慰劑（口服淀粉片）治療，兩者外觀(guān) （顏色、形狀、大小和包裝）與口感完全相同，用法和用量與鹽酸度洛西汀腸溶片相同。

3.療效標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前、8 周治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后4 周進(jìn)行療效評(píng)估。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分，0 表示無(wú)痛，10 表示劇烈疼痛。生活質(zhì)量評(píng)估采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表 (the medical outcomes study 36-item short-form health survey, SF-36)評(píng)分，共36 個(gè)條目，8 個(gè)維度包括：生理功能、生理職能、情感職能、活力、心理健康、社交功能、軀體疼痛、總體健康，分值越高，生活質(zhì)量越好。焦慮自評(píng)量表 (self-rating anxiety scale, SAS) 和抑郁自評(píng)量表 (self-rating depression scale, SDS) 由20 個(gè)自評(píng)條目構(gòu)成，每個(gè)條目4 個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)1、2 、3、4 分，20 個(gè)條目的總得分×1.25，取整數(shù)部分作為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分范圍為25～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越重。采用匹茲堡睡眠指數(shù) (Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 對(duì)病人睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為0～21 分，包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、主觀(guān)睡眠質(zhì)量、催眠藥物的應(yīng)用和對(duì)日間功能影響7 個(gè)成份，各成份累計(jì)得分即為PSQI 總分。評(píng)分越高，睡眠質(zhì)量越差。

4.安全性觀(guān)察

在治療過(guò)程中及治療結(jié)束后，觀(guān)察是否出現(xiàn)臂叢神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、頭暈、惡心及穿刺椎動(dòng)脈等并發(fā)癥。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料根據(jù)數(shù)據(jù)分布類(lèi)型進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述，若滿(mǎn)足正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)；若非正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位間距描述。組間比較若滿(mǎn)足條件采用方差分析，SNK-q 檢驗(yàn)，若不滿(mǎn)足條件采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P ＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.治療后三組病人癥狀評(píng)分及安全性評(píng)價(jià)比較

治療后治療組較對(duì)照組和安慰劑組各項(xiàng)評(píng)分的變化值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后治療組VAS、SAS、SDS 及PSQI 評(píng)分明顯低于對(duì)照組和安慰劑組，SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組和安慰劑組，表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合度洛西汀治療交感神經(jīng)型頸椎病優(yōu)于單純星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。治療結(jié)束后4 周與治療前各項(xiàng)評(píng)分變化值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組在治療結(jié)束后4 周時(shí)VAS、SAS、SDS 及PSQI 評(píng)分低于治療前，SF-36 評(píng)分高于治療前，表明治療結(jié)束4 周時(shí)三組病人在改善疼痛、生活質(zhì)量、負(fù)性情緒及睡眠等方面較治療前改善（見(jiàn)表2）。

表2 治療前后三組病人癥狀評(píng)分比較 (n = 30,±SD)Table 2 The comparison of symptom scores between before and after treatment among three groups patients (n = 30,±SD)

表2 治療前后三組病人癥狀評(píng)分比較 (n = 30,±SD)Table 2 The comparison of symptom scores between before and after treatment among three groups patients (n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，***P ＜ 0.001，與對(duì)照組相比；#P ＜ 0.05，##P ＜ 0.01，###P ＜ 0.001，與安慰劑組相比；＆＆＆P ＜ 0.001，與治療前相比；^^P ＜ 0.01，與8 周治療結(jié)束時(shí)相比*P ＜ 0.05, ***P ＜ 0.001, compared with group control; #P ＜ 0.05, ##P ＜ 0.01, ###P ＜ 0.001, compared with group placebo; ＆＆＆P ＜ 0.001, compared with before treatment; ^^P ＜ 0.01, compared with after 8-week treatment course.

治療前Before treatment 8 周治療結(jié)束時(shí)After 8-weeks treatment course治療結(jié)束后4 周4 weeks after treatment ends F P VAS治療組Treatment group 6.2±1.2 3.0±0.9＆＆＆***## 2.6±1.1＆＆＆***# 103.96 ＜ 0.001對(duì)照組Control group 6.0±1.5 4.1±0.8＆＆＆ 4.0±1.1＆＆＆ 30.16 ＜ 0.001安慰劑組Placebo group 5.9±1.3 3.8±0.7＆＆＆ 3.3±1.1＆＆＆# 49.90 ＜ 0.001 F 0.387 13.627 11.43 P 0.680 ＜ 0.001 ＜ 0.001 SF-36 SAS SDS治療組Treatment group 73.1±2.7 90.8±2.3＆＆＆***### 90.4±3.9＆＆＆***### 287.80 ＜ 0.001對(duì)照組Control group 73.9±3.5 85.5±4.0＆＆＆ 83.0±2.8＆＆＆^^ 54.15 ＜ 0.001安慰劑組Placebo group 72.8±3.9 78.0±4.7＆＆＆### 75.9±4.1＆＆＆### 22.52 ＜ 0.001 F 0.654 86.89 117.43 P 0.522 ＜ 0.001 ＜ 0.001治療組Treatment group 42.5±3.3 29.2±2.3＆＆＆***### 29.3±3.3＆＆＆***### 167.58 ＜ 0.001對(duì)照組Control group 43.0±3.4 33.8±4.1＆＆＆ 34.3±3.5＆＆＆ 36.57 ＜ 0.001安慰劑組Placebo group 43.0±40. 35.3±2.6＆＆＆ 34.4±3.4＆＆＆ 60.32 ＜ 0.001 F 1.157 30.91 22.15 P 0.319 ＜ 0.001 ＜ 0.001治療組Treatment group 46.5±3.51 30.2±2.7＆＆＆***### 31.2±3.0＆＆＆***## 155.52 ＜ 0.001對(duì)照組Control group 46.7±3.8 34.7±3.3＆＆＆ 36.0±4.1＆＆＆ 51.15 ＜ 0.001安慰劑組Placebo group 46.5±3.7 34.1±2.1＆＆＆ 33.9±3.1＆＆＆# 133.83 ＜ 0.001 F 1.53 23.49 14.38 P 0.222 ＜ 0.001 ＜ 0.001治療組Treatment group 9.6±2.2 4.9±1.2＆＆＆***### 5.3±2.1＆＆＆*### 75.577 ＜ 0.001對(duì)照組Control group 9.5±1.6 6.9±1.1＆＆＆ 6.5±1.9＆＆＆ 16.81 ＜ 0.001安慰劑組Placebo group 10.5±1.5 7.1±1.3＆＆＆ 7.4±2.0＆＆＆ 28.13 ＜ 0.001 F 1.836 28.46 7.41 P 0.166 ＜ 0.001 ＜ 0.001 PSQI

2.治療后三組病人并發(fā)癥比較

三組病人治療后臂叢神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯及穿刺椎動(dòng)脈等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（見(jiàn)表3）。表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療交感神經(jīng)型頸椎病無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較高。

表3 三組病人治療后并發(fā)癥比較Table 3 The comparison of complications among three groups of patients after treatment

討 論

交感神經(jīng)型頸椎病因退變的骨贅或椎體不穩(wěn)刺激或壓迫椎旁交感神經(jīng)所致，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)30 歲以上人群中頸椎病發(fā)病率10%左右，而交感神經(jīng)型和椎動(dòng)脈型占其中的33.7%[8]。交感神經(jīng)受刺激后會(huì)影響到交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的靶器官，如傳導(dǎo)至心臟，則出現(xiàn)心慌、胸悶，如傳導(dǎo)至椎動(dòng)脈，則引起椎動(dòng)脈及其分支血管痙攣，椎-基底動(dòng)脈供血不足[9]，從而出現(xiàn)頭暈、失眠等。

星狀神經(jīng)節(jié)又稱(chēng)頸胸交感神經(jīng)節(jié)，由第7、8交感神經(jīng)節(jié)和第1 胸交感神經(jīng)節(jié)融合而成。支配病人的血管運(yùn)動(dòng)和疼痛傳導(dǎo)等。研究發(fā)現(xiàn)，SGB 不但能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，降低交感輸出[10]，還可以減少血液中兒茶酚胺的釋放[11]。兒茶酚胺是中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)中去甲腎上腺素能纖維的神經(jīng)介質(zhì)，當(dāng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮時(shí)，兒茶酚胺大量釋放入血，作用在心臟本身，會(huì)使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快進(jìn)一步加重心慌、胸悶及失眠等癥狀。另有研究表明，SGB 可通過(guò)降低其支配區(qū)域交感神經(jīng)張力，降低去甲腎上腺素和腎上腺素水平，增加頭面部血流灌注[12]。實(shí)驗(yàn)研究表明，對(duì)腦血管痙攣的大鼠行SGB 可顯著降低海馬中內(nèi)皮素-1 的表達(dá)，使降鈣素基因相關(guān)肽的表達(dá)增加，腦血管擴(kuò)張，而腦血管擴(kuò)張后能夠使腦干心血管中樞功能恢復(fù)正常。因此，本研究中三組病人通過(guò)SGB治療可消除交感神經(jīng)興奮、減少體內(nèi)兒茶酚胺的釋放及改善頭面部血流灌注。治療后三組病人SAS、SDS 及PSQI 評(píng)分均較治療前降低，SF-36 評(píng)分較治療前升高，提示SGB 在改善交感神經(jīng)型頸椎病病人心慌、胸悶、負(fù)性情緒及失眠等方面優(yōu)勢(shì)明顯。SGB 不但可以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路，抑制痛覺(jué)傳導(dǎo)，還可以抑制5-羥色胺等炎癥介質(zhì)釋放[13]。本研究三組病人通過(guò)SGB 治療后VAS 評(píng)分較治療前明顯降低，說(shuō)明SGB 能夠明顯緩解交感神經(jīng)型頸椎病病人頸肩部疼痛。

度洛西汀是一種新型的選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，可通過(guò)抑制腦干內(nèi)下行通路5-羥色胺和去甲腎上腺素的再吸收而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]。本研究中交感神經(jīng)型頸椎病的疼痛多從傷害感受性疼痛進(jìn)展到神經(jīng)病理性疼痛，且長(zhǎng)期慢性疼痛使病人焦慮抑郁，在中樞敏化狀態(tài)下神經(jīng)元更易興奮，使疼痛加重進(jìn)一步加重焦慮抑郁而形成惡性循環(huán)，度洛西汀可以減少中樞敏化導(dǎo)致的疼痛[15]。本研究中治療組經(jīng)8 周治療后VAS 評(píng)分較對(duì)照組和安慰劑組均降低，說(shuō)明治療組在改善頸肩部疼痛方面優(yōu)于對(duì)照組和安慰劑組。交感神經(jīng)型頸椎病發(fā)病機(jī)制多因頸椎退變刺激交感神經(jīng)節(jié)，致使交感神經(jīng)節(jié)興奮性增高，交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞與效應(yīng)器之間的接頭是以去甲腎上腺素為遞質(zhì)，且血漿中去甲腎上腺素水平被認(rèn)為是一種間接反映交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的指標(biāo)。抑制去甲腎上腺素的再攝取能夠改善交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞與效應(yīng)器之間的傳遞，改善動(dòng)脈的過(guò)度收縮，以緩解頭暈、心慌及胸悶等癥狀。本研究中治療組經(jīng)8 周治療后在SAS、SDS 及PSQI 評(píng)分方面與對(duì)照組和安慰劑組比較均降低，SF-36 評(píng)分較對(duì)照組和安慰劑組比較均升高。說(shuō)明治療組病人通過(guò)口服度洛西汀在改善頭暈、心慌、胸悶、負(fù)性情緒及失眠等方面優(yōu)于對(duì)照組和安慰劑組。從而證實(shí)了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合度洛西汀口服治療交感神經(jīng)型頸椎病優(yōu)于單純星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。治療結(jié)束后4 周，三組病人在疼痛、心慌、胸悶、負(fù)性情緒及失眠等方面較治療前均有改善，表明在治療結(jié)束后4 周病情無(wú)反復(fù)，療效較穩(wěn)定。目前對(duì)于度洛西汀在成年人及老人中的治療已得到臨床認(rèn)可[16]，無(wú)特別注意的安全事件，且治療組病人在服藥期間無(wú)明顯惡心、嘔吐及血壓升高等不良反應(yīng)。

綜上所述，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合度洛西汀口服在改善交感神經(jīng)型頸椎病病人頸肩部疼痛、生活質(zhì)量及頭暈、心慌等方面療效確切，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究采用SF-36 評(píng)分評(píng)價(jià)軀體狀況及匹茲堡睡眠指數(shù)(PSQI)評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量等有足夠的效度和信度，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究臨床樣本較少且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，對(duì)于安全性的評(píng)估及安慰劑效應(yīng)，今后仍需加大臨床樣本量進(jìn)行深入研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。