張璐莎 張紫琪 齊運杰 王 奇 王麗娜 彭 欣 董珉光 陳建平△

（1 山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，太原030001；2 山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院）疼痛科，太原030032）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 (primary trigeminal neuralgia,PTN) 又稱為特發(fā)性三叉神經(jīng)痛，是三叉神經(jīng)支配區(qū)域反復(fù)發(fā)生的、短暫的陣發(fā)性劇痛。好發(fā)于成年及老年人，以第II 支發(fā)病率最高[1]，發(fā)作時嚴(yán)重影響日常生活。目前臨床上治療PTN 的首選方法是藥物治療，但是長期服用藥物會使病人依從性降低，大劑量的藥物治療使不良反應(yīng)發(fā)生率提高，而且有研究表明藥物治療PTN 的復(fù)發(fā)率較高[1,2]。對藥物治療無效、復(fù)發(fā)、無法耐受藥物不良反應(yīng)的病人，需要一種非藥物治療方式來緩解疼痛。三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)操作相對簡單，治療費用相對較低，對病人的創(chuàng)傷較小且可重復(fù)進(jìn)行，故在多種非藥物治療方式中最為常用[3]。既往對于所有的PTN 病人均采用Hartel 前入路治療，該入路療效確切，但三叉神經(jīng)分支互相靠近，在單支神經(jīng)治療時易損傷毗鄰的其他支從而引起咀嚼功能障礙、角膜潰瘍等一系列并發(fā)癥[4～6]。隨著近年疼痛醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對于射頻治療方式有了更多的選擇[7～9]。穿刺圓孔治療三叉神經(jīng)第II 支疼痛已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于臨床治療[10,11]，而對這些治療方式之間的臨床療效比較目前較少。本研究回顧性分析91 例原發(fā)性三叉神經(jīng)第II 支疼痛病人，旨在對傳統(tǒng)直針與改良彎針兩種方法的臨床療效進(jìn)行比較，以期對臨床操作作出指導(dǎo)。

方 法

1. 一般資料

本研究通過山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會審核(YXLL-2022-103)，回顧性分析山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院疼痛科2019 年4 月至2021 年11 月收治的91 例原發(fā)性三叉神經(jīng)第II 支疼痛病人。采用CT引導(dǎo)下經(jīng)圓孔入路行三叉神經(jīng)第II 支射頻熱凝術(shù)，根據(jù)治療方式的不同分為兩組，行傳統(tǒng)直針經(jīng)下頜骨髁突冠突間切跡入路穿刺T 組(n = 42)；行改良彎針經(jīng)顴弓與下頜骨冠狀突前緣交點入路穿刺G 組(n = 44)。兩組一般資料見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

91 例病人中有5 例由于停用了預(yù)留的聯(lián)系方式未能完成后續(xù)的術(shù)后訪視，3 例為T 組，其余2 例為G 組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀體征符合原發(fā)性三叉神經(jīng)第II 支疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，未涉及三叉神經(jīng)第I、III 支；②MRI 等檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；③藥物治療無效、復(fù)發(fā)、無法耐受藥物不良反應(yīng)；④入院疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分≥6，經(jīng)上頜神經(jīng)阻滯診斷性治療后疼痛明顯改善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合手術(shù)，不能或不愿意配合隨訪與臨床療效評估；②有嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重凝血功能不全等急癥重癥危及生命的病人。

2. 治療過程

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：病人入院后停藥并行超聲引導(dǎo)下上頜神經(jīng)阻滯診斷性治療。完善相關(guān)檢查后準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前禁飲食4～6 小時，留置靜脈通路，詳細(xì)交代病情及手術(shù)相關(guān)事項，病人及家屬表示理解并簽署知情同意書。

（2）手術(shù)設(shè)備：射頻套管穿刺直針與射頻套管穿刺彎針（見圖1）、螺旋CT 機(jī)、射頻治療儀、CT 數(shù)字后處理系統(tǒng)。

圖1 射頻穿刺針

（3）手術(shù)方式：病人仰臥于CT 檢查床上，頭下墊薄枕，眼貼保護(hù)雙眼。開放靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量為2 L/min），動態(tài)監(jiān)測生命體征。CT 掃描定位病人翼腭窩頂部圓孔所在位置，并以此為穿刺目標(biāo)。

兩組定位：T 組采用傳統(tǒng)直針入路：定位下頜骨冠突髁突間切跡，即耳屏間切跡水平線與顴弓中點垂直線交點，標(biāo)記穿刺點（見圖2）。G 組采用改良彎針入路：定位顴弓與下頜骨冠狀突前緣交點，即在鼻翼邊緣處的水平線與眼外眥邊緣處的垂線交點，標(biāo)記穿刺點（見圖3）。消毒鋪巾，以標(biāo)記點進(jìn)針，給予0.5% 利多卡因局部麻醉，向圓孔所在位置進(jìn)針。根據(jù)CT 結(jié)果調(diào)整進(jìn)針方向以躲避骨質(zhì)對針尖的阻擋，直至在CT 下確定針尖位于圓孔外口（見圖4）。拔出針芯，插入射頻電極進(jìn)行測試。

圖2 傳統(tǒng)直針穿刺入路

圖3 改良彎針穿刺入路

感覺測試：頻率100 Hz、電壓0.3～0.5 V 時可誘發(fā)出三叉神經(jīng)第II 支原有部位放射性麻木或疼痛，無眼部不適；運動測試：在頻率2 Hz、電壓0.6～1.0 V 時未出現(xiàn)第III 支支配區(qū)域的跳動。

射頻熱凝治療：開啟射頻熱凝模式，參數(shù)設(shè)置45℃ 1 min，50℃ 1 min，60℃ 1 min，75℃3 min，射頻治療結(jié)束后，拔出射頻針，外敷無菌貼敷。

檢測：再次進(jìn)行患側(cè)感覺測試，頻率100 Hz，電壓0.5～1.0 V，如原有區(qū)域疼痛消失，用手觸摸或細(xì)針測試患側(cè)V2 支配區(qū)皮膚，若痛覺消失且感覺麻木，認(rèn)為治療有效。

（4）術(shù)后處理：術(shù)后臥床，若殘留三叉神經(jīng)痛（疼痛范圍性質(zhì)如前），采用卡馬西平過渡療法，即VAS 評分≥6，給予卡馬西平200 mg，每日1次，根據(jù)病人疼痛程度逐漸減量（每次50 mg）至停藥。

3. 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組病人治療后的臨床療效：記錄兩組病人術(shù)前 (T0)、術(shù)后1 天 (T1)、術(shù)后14 天(T2)、術(shù)后3 個月 (T3) 、術(shù)后6 個月 (T4) 的VAS 評分（0為無痛，10 為劇烈疼痛）。記錄兩組病人術(shù)后滿意度評分 (patient satisfaction survey, PSS)：PSS 評分滿分為0～100，病人根據(jù)手術(shù)后疼痛緩解度對手術(shù)進(jìn)行評分，0 分為極度不滿意，100 分為非常滿意。

（2）記錄兩組反復(fù)穿刺到達(dá)圓孔外口的次數(shù)，CT 照射次數(shù)。

（3）記錄兩組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

（4）記錄兩組病人觀察期內(nèi)的復(fù)發(fā)人數(shù)及復(fù)發(fā)率。若病人出現(xiàn)原患病部位疼痛，VAS 評分≥6 或影響日常生活認(rèn)為病人復(fù)發(fā)。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗。計量資料服從正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)進(jìn)行描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；不服從正態(tài)分布的采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）進(jìn)行描述，組間比較采用獨立樣本Mann-Whitney U 檢驗。多個時間點的VAS 評分比較采用重復(fù)測量方差分析。P ＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組治療前后VAS 評分比較

在回顧性分析中發(fā)現(xiàn)1 例病人采用T 組治療方式后未能達(dá)到圓孔外口，在采用G 組治療方式后成功，將這1 例結(jié)果計入G 組。兩組病人術(shù)后VAS評分較治療前明顯降低 (P ＜ 0.05)，兩組術(shù)后T1、T2、T3、T4 的VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2），兩組術(shù)后PSS 評分分別為93.1±3.3 與93.0±3.2，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組治療前后VAS 評分比較

2. 兩組術(shù)中穿刺次數(shù)與CT 定位照射次數(shù)比較

兩組術(shù)中穿刺次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組術(shù)中CT 定位照射次數(shù)相比，T 組高于G 組（P ＜ 0.05，見表3）。

表3 兩組術(shù)中穿刺次數(shù)與CT 定位照射次數(shù)比較

3. 兩組并發(fā)癥與不良反應(yīng)比較

所有病人治療后均有不同程度的面部麻木，其中有6 例（T 組4 例，G 組2 例）病人出現(xiàn)術(shù)后面部腫脹，有3 例病人出現(xiàn)頭暈（T 組2 例，G 組1 例），1 例病人出現(xiàn)嘔吐（T 組），兩組各項并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4. 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

在6 個月觀察期后G 組復(fù)發(fā)病人有2 例，復(fù)發(fā)率為4.8%，T 組復(fù)發(fā)病人有1 例，復(fù)發(fā)率為2.3%，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在整個回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，有1 例病人（T 組）術(shù)后疼痛并未減輕，二次手術(shù)選擇改良彎針入路治療后疼痛緩解，結(jié)果計入G 組；3 例病人（T 組2 例，G 組1 例）術(shù)后仍然感覺有遺留的三叉神經(jīng)痛，給予卡馬西平過渡治療后病人疼痛均緩解。

討 論

Sweet 等[12]開啟了經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)電凝法治療三叉神經(jīng)痛，在此基礎(chǔ)上不斷改良，射頻熱凝毀損術(shù)出現(xiàn)在臨床用于治療PTN。隨著精準(zhǔn)外科手術(shù)模式的發(fā)展[13]，研究發(fā)現(xiàn)Hartel 前入路經(jīng)卵圓孔治療PTN 存在較多問題[4～6]。三叉神經(jīng)半月節(jié)位于中顱窩底，治療時可能引起嚴(yán)重的顱內(nèi)感染與出血；三叉神經(jīng)三大分支在此處聚集，在治療單發(fā)三叉神經(jīng)第II 支神經(jīng)痛時，可能損傷比鄰的其他分支而產(chǎn)生角膜潰瘍，咀嚼肌無力等嚴(yán)重并發(fā)癥。三叉神經(jīng)第II 支從顱底圓孔出顱，解剖位置明確且沒有其他分支，經(jīng)圓孔治療可避免這些并發(fā)癥。故穿刺圓孔射頻治療三叉神經(jīng)第II 支神經(jīng)痛已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于臨床[10,11]。本研究旨在通過對兩種經(jīng)圓孔射頻治療方法臨床療效進(jìn)行比較，以期對臨床操作作出指導(dǎo)。

三叉神經(jīng)第II 支是感覺神經(jīng)，傳導(dǎo)痛覺的A δ 和C 纖維對溫度的感受能力低于傳導(dǎo)觸覺的Aα 和Aβ纖維。射頻治療時設(shè)定最適溫度，使痛覺纖維組織變性而少影響觸覺。Tao 等[14]研究發(fā)現(xiàn)65℃～75℃是目前治療的首選溫度區(qū)間，過低會增加復(fù)發(fā)率，過高會引起嚴(yán)重的面部麻木。故我科在射頻治療時最終溫度選擇在此區(qū)間，大部分病人術(shù)后有輕度的面部麻木，在1～2 周均可消失，本研究中有2 例（T組1 例，G 組1 例）在6 個月內(nèi)麻木感并未緩解，囑病人繼續(xù)觀察。

本研究對兩種經(jīng)圓孔治療方式進(jìn)行了臨床療效分析，兩組病人術(shù)后PSS 評分及術(shù)后1 天VAS 評分均明顯減低(P ＜ 0.05)，兩組之間術(shù)后各時間段的VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明兩種治療方式對原發(fā)性三叉神經(jīng)第II 支疼痛均有顯著效果，且兩種治療對病人的疼痛緩解無差異，這與焦赫娜等的研究結(jié)果相似[15]。表2 中可見T2 的VAS 評分較T1均有下降，分析原因是病人術(shù)后有進(jìn)針點的疼痛，再加上術(shù)后有3 例病人遺留三叉神經(jīng)痛，使用了卡馬西平過渡治療，所以出現(xiàn)此現(xiàn)象。

本研究所有病人的治療均由同一位有豐富臨床經(jīng)驗的主任醫(yī)師完成，對射頻針做出一次調(diào)整即視為一次穿刺，CT 進(jìn)行一次定位視為一次CT 照射。兩種穿刺次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但CT 定位照射次數(shù)G 組更少。這可能是因為圓孔位于狹窄的翼腭窩的頂部，直徑僅2.75±0.77 mm[16,17]，翼腭窩后外側(cè)方的蝶骨翼突外側(cè)板解剖上呈上寬下窄。傳統(tǒng)直針入路在穿刺時會有骨質(zhì)的阻擋，需要多次CT 照射定位來指導(dǎo)穿刺。且T 組有1 例由于蝶骨翼突外側(cè)板寬大外翻導(dǎo)致無法到達(dá)圓孔外口而改用G 組入路。改良彎針入路的進(jìn)針路徑可以避開部分骨質(zhì)（見圖4），且進(jìn)針時彎針會產(chǎn)生橫向位移[18]，故綜合效果的影響下針尖會一定程度規(guī)避蝶骨外側(cè)板到達(dá)圓孔外口，術(shù)者在經(jīng)驗性調(diào)整射頻針時會更少受到骨質(zhì)阻擋，從而減少了CT 照射定位的次數(shù)。但本研究分析樣本數(shù)量較小且回顧性分析難免有偏倚，故還需要更多的樣本來進(jìn)行前瞻研究。

術(shù)后出現(xiàn)的頭暈、惡心等不良反應(yīng)或是由于射頻刺激三叉神經(jīng)引起的，通過吸氧、止吐對癥處理后均可恢復(fù)，面部腫脹是術(shù)中反復(fù)穿刺引起，給予面部冰敷處理后緩解。故兩種方式治療三叉神經(jīng)第II 支疼痛都是相對安全的。

綜上所述，無論是傳統(tǒng)直針入路還是改良彎針入路都是有效且安全的治療方式，改良入路組較傳統(tǒng)入路組術(shù)中CT 照射次數(shù)更少，對病人的輻射更少。但是本研究存在以下不足：本研究存在療效的評估均是病人的主觀評分，病人樣本數(shù)量小、隨訪時間較短，還需要客觀評估疼痛，更多的樣本及更長期的隨訪研究。本研究是回顧性研究，難免出現(xiàn)必要信息缺失的病例，已對這些病例做刪除處理。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。