李育凡 楊立志 李 明 王水元 崔 浩 孫樹俊 楊 東△

（1 湖北省洪湖市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（疼痛科），洪湖433200；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科，武漢430021）

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹 (idiopathic facial nerve palsy,IFP) 也稱Bell 麻痹，又稱面神經(jīng)炎、周圍性面癱，是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所導(dǎo)致的周圍性面神經(jīng)麻痹，是面癱最常見的原因，其發(fā)病率高達(dá)(11.5～53.3)/10 萬[1]。既往針對IFP 主要以靜脈或口服糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、針灸及康復(fù)理療為治療手段，但對于頑固性IFP 病人上述治療方案往往效果欠佳。有報道30%的IFP 病人即使后期進(jìn)行面神經(jīng)減壓或神經(jīng)移植手術(shù)仍面臨面肌無力、面肌痙攣等面神經(jīng)部分功能難以恢復(fù)的問題[2]，所以把握窗口期積極干預(yù)加速面神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要。脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 屬于一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，主要利用射頻電流所產(chǎn)生的電場效應(yīng)而使神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從而達(dá)到緩解疼痛、調(diào)控神經(jīng)功能的目的。作為疼痛治療手段已有70 余年的歷史，其通過作用于第一級感覺神經(jīng)元（三叉神經(jīng)半月節(jié)、脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)等）有效地緩解部分頑固性疼痛且不良反應(yīng)較少[3]。隨著PRF 的廣泛應(yīng)用，多位學(xué)者創(chuàng)造性地將PRF 用于面神經(jīng)相關(guān)疾病（面肌痙攣、亨特綜合征）的治療，并取得了較好的治療效果[4,5]。本文報道1 例CT 引導(dǎo)下經(jīng)莖乳孔面神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合糖皮質(zhì)激素注射治療IFP 的成功案例，以期為IFP 治療提供新思路，以供臨床醫(yī)師參考，現(xiàn)報告如下。

1. 一般資料

病例：男性，27 歲，主訴“左側(cè)面部肌肉無力，口眼右側(cè)歪斜1 周”就診。病人1 周前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)面部肌肉無力，無面部疼痛、頭痛頭暈、惡心嘔吐及肢體乏力等不適，顱腦CT 和MRI 排除繼發(fā)因素，診斷為左側(cè)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，面神經(jīng)分級 (facial nerve grading system 2.0, FNGS2.0) V 級。病人否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。?？茩z查：左側(cè)額紋消失，閉眼時左側(cè)眼瞼不能完全閉合，左側(cè)面部動作完全消失，鼓氣不能完成，左側(cè)漏氣，咧嘴、微笑時完全無肌肉收縮，左側(cè)鼻唇溝變淺，嘴角向右側(cè)歪斜。面肌電圖示：①右側(cè)面神經(jīng)（鼻肌、眼輪匝肌、口輪匝肌記錄）CMAP波幅正常范圍，左側(cè)面神經(jīng)（鼻肌、眼輪匝肌、口輪匝肌記錄）CMAP 波幅較右側(cè)減低；②瞬目反射左側(cè)刺激時同側(cè)R1、R2 均未引出，對側(cè)R2 正常范圍；③瞬目反射右側(cè)刺激時同側(cè)R1、R2 正常范圍，對側(cè)R2 未引出；④左側(cè)額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌電靜息時可見自發(fā)電位。遂給予潑尼松口服60 mg，每日1 次；阿昔洛韋口服0.3 g，每日3 次；甲鈷胺口服0.5 mg，每日3 次，連用5 天上述癥狀無緩解，擬行CT 引導(dǎo)下莖乳孔面神經(jīng)脈沖射頻治療，術(shù)前充分告知取得病人及家屬知情同意，并醫(yī)務(wù)處備案。

2.手術(shù)治療

（1）脈沖射頻操作步驟

病人入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測生命體征，建立靜脈通路。取健側(cè)臥位，下頜微抬，使耳垂與鼻尖平行于掃描平面（見圖1）；于耳前位置放置定位器，進(jìn)行CT 斷層掃描，并設(shè)計穿刺路徑（見圖2）；根據(jù)CT 路線設(shè)計圖定位、標(biāo)記體表穿刺點(diǎn)；面部常規(guī)消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因1 ml 局部麻醉后，使用22G×100×5 射頻熱凝電極套管針（生產(chǎn)廠家：英諾曼德醫(yī)療科技有限公司，產(chǎn)品批次20G005D）進(jìn)行穿刺，穿刺過程中于CT 下反復(fù)確認(rèn)針尖部位，直至針尖抵達(dá)莖乳孔附近（見圖3）；回抽無血，置入射頻電極隨后使用疼痛射頻溫控?zé)崮鳎ū本┍辩麽t(yī)療科技有限公司，R-2000B型）進(jìn)行運(yùn)動測試，頻率2 Hz、電壓0.5 V；測試效果良好后行標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻（42℃，脈寬10 ms，600 s），治療期間病人自訴顳支、下頜緣支肌群跳動；脈沖射頻結(jié)束后拔出射頻電極后給予消炎鎮(zhèn)痛藥（2%鹽酸利多卡因1 ml + 復(fù)方倍他米松注射液7 mg + 維生素B12注射液1 ml 混合液體共3 ml）1 ml。術(shù)畢，無菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，監(jiān)測病人生命體征，送返病房。

圖1 手術(shù)體位

圖2 CT 掃描圖像及穿刺路徑設(shè)計

圖3 CT 引導(dǎo)下射頻針針尖到達(dá)莖乳孔

（2）術(shù)后觀察

術(shù)后第1 日，病人感閉眼和睜眼時左側(cè)面部肌肉有輕微抽動，查體時見病人在閉眼和睜眼時左側(cè)肌肉有收縮，眼瞼閉合程度較前稍好，鼓氣時左側(cè)仍漏氣。

術(shù)后第2 日，左額眉上肌肉（額肌）動作較前日明顯，顴肌、唇輪匝肌、口輪匝肌有輕微搐動。

術(shù)后第3 日，皺眉已經(jīng)可以看到動作，自主控制面部肌肉時有輕微跳動，偶有不自主搐動；咧嘴時嘴角出現(xiàn)跳動，病人感覺肌肉可控制范圍較前明顯增大，力度增強(qiáng)。

術(shù)后第4 日，可完全閉眼，且動作有力，進(jìn)行皺眉動作時明顯看到有皺眉動作產(chǎn)生，自主控制面部肌肉時，面部肌肉有收縮，不自主搐動消失。

術(shù)后第6 日，病人皺眉動作時已經(jīng)有額紋產(chǎn)生，但仍較淺，病人控制面部肌肉時明顯可以看到肌肉收縮產(chǎn)生的面部動作，微笑時左側(cè)嘴角明顯上揚(yáng)，無不自主肌肉搐動。

術(shù)后第9 日，病人皺眉動作時額紋明顯加深，病人已經(jīng)完全可以控制面部肌肉產(chǎn)生動作，鼓氣時已不再漏氣，微笑時左側(cè)嘴角明顯上揚(yáng)。

術(shù)后2 個月隨訪，病人面肌活動接近正常，F(xiàn)NGS2.0 I 級，無聯(lián)帶運(yùn)動及面部痙攣。

3.討論

IFP 是指莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱，表現(xiàn)為受累側(cè)閉目、皺眉、鼓腮、示齒和閉唇無力，以及口角向?qū)?cè)歪斜，可伴有同側(cè)耳后疼痛或乳突壓痛[6]。根據(jù)面神經(jīng)受累部位的不同，可伴有同側(cè)舌前2/3 味覺消失、聽覺過敏、淚液和唾液分泌障礙。當(dāng)出現(xiàn)瞬目減少、遲緩、閉目不攏時，可繼發(fā)同側(cè)角膜或結(jié)膜損傷。目前IFP 病因不明，可能與病毒感染所致自身免疫反應(yīng)及營養(yǎng)血管痙攣造成局部神經(jīng)的缺血水腫，甚至脫髓鞘改變相關(guān)[7]。關(guān)于IFP 治療原則主要為改善局部血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫、緩解神經(jīng)受壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、B 族維生素，急性期聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物，輔助針灸、按摩和理療也可取得一定的療效[8]。

大多數(shù)IFP 病人經(jīng)上述規(guī)范治療后預(yù)后良好，往往發(fā)病后2～4 周開始恢復(fù)，3～4 個月完全恢復(fù)[6]。然而，部分頑固性IFP 病人可遺留面肌無力、面肌聯(lián)帶運(yùn)動、面肌痙攣或鱷魚淚現(xiàn)象，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[9]。因此，積極探索有效IFP 治療方法對于縮短IFP 病程、降低后遺癥風(fēng)險意義重大。

射頻 (radiofrequency, RF) 技術(shù)通過電流產(chǎn)生的電場效應(yīng)引起靶神經(jīng)組織分子結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，起到熱凝固、切割或神經(jīng)調(diào)控作用，從而治療多種神經(jīng)性疾病[10]。標(biāo)準(zhǔn)的RF 治療儀通常具有射頻毀損(radiofrequency ablation, RFA) 和PRF 兩種工作模式，其中PRF 療法因其臨床療效好、對組織沒有破壞作用而成為治療慢性疼痛的主要手段[3]。Li 等[11]應(yīng)用高電壓PRF 有效緩解帶狀皰疹后三叉神經(jīng)第一支疼痛；Murugesan 等[12]報道1 例通過星狀神經(jīng)節(jié)PRF 有效控制復(fù)發(fā)性胸膜平滑肌肉瘤導(dǎo)致的神經(jīng)性疼痛病例；Vuka 等[13]對神經(jīng)性疼痛病人背根神經(jīng)節(jié)進(jìn)行PRF 治療的有效性和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，共納入了28 項研究，其中包含了腰骶、頸、胸神經(jīng)根性疼痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、以及癌癥所致的神經(jīng)源性骨痛病人，最終發(fā)現(xiàn)PRF 均具有一定的療效，且無明顯不良反應(yīng)。黃冰等[4]依據(jù)原發(fā)性面肌痙攣與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)理相近，因經(jīng)皮穿刺顱外非半月節(jié)射頻熱凝在三叉神經(jīng)痛治療中取得滿意效果，便創(chuàng)新性地將經(jīng)莖乳孔射頻應(yīng)用于原發(fā)性面肌痙攣治療中，有效緩解了病人的面肌痙攣。

既往PRF 主要用于感覺神經(jīng)受累所致的慢性疼痛治療，對于以面神經(jīng)運(yùn)動支功能受限為主要臨床表現(xiàn)的周圍性面癱療效如何尚無文獻(xiàn)報道。王然等[5]報道了1 例面神經(jīng)PRF 有效治療亨特綜合征的案例，其除了有效控制疼痛且明顯地改善了病人面癱癥狀?；诤嗵鼐C合征與IFP 病人均具有面癱表現(xiàn)，遂我們將PRF 創(chuàng)新性地應(yīng)用于IFP 觀察療效。IFP 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，眾多學(xué)說中微循環(huán)障礙-神經(jīng)缺血學(xué)說學(xué)術(shù)界接受度最高，基于面神經(jīng)解剖特點(diǎn)，作為其出口的莖乳孔常是面神經(jīng)介入治療的穿刺靶點(diǎn)[14]，CT 較C 形臂X 線具有高分辨率的優(yōu)勢，有助于精準(zhǔn)定位莖乳孔提高穿刺成功率。本病例出現(xiàn)面癱癥狀后及時規(guī)范進(jìn)行了藥物治療，但效果欠佳，后于CT 引導(dǎo)下對經(jīng)莖乳孔面神經(jīng)進(jìn)行PRF 治療，明顯改善了病人面癱癥狀、縮短了IFP 病程，可能與PRF 緩解神經(jīng)炎癥及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)作用相關(guān)，且診療過程中無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣，但其療效的穩(wěn)定性及更多技術(shù)細(xì)節(jié)仍有待更多的病例探索和總結(jié)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。