譚燕夢 肖祥和 張 宇 李 欣 張 偉 江興華△

（1 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院疼痛科，長沙 410011；2 湖南省武岡市人民醫(yī)院麻醉科，武岡 422400；3 湖南省人民醫(yī)院麻醉科，長沙 410000）

疼痛和進(jìn)食困難是頭頸部晚期惡性腫瘤病人的常見問題，一旦惡性腫瘤組織侵犯口咽部位導(dǎo)致食道出現(xiàn)梗阻或吞咽困難，緩釋劑型的嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物不能經(jīng)口服用，此類病人的癌痛管理將是非常棘手的臨床問題[1]。目前鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于軀干和下肢難治性癌痛的臨床鎮(zhèn)痛治療，但是針對頭頸部惡性腫瘤導(dǎo)致的難治性癌痛的鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)臨床報道較少。既往文獻(xiàn)報道腦室內(nèi)嗎啡輸注可以發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛效果，但經(jīng)顱骨腦室內(nèi)穿刺置管仍存在腦組織損傷和感染風(fēng)險，操作過程需要特殊的影像引導(dǎo)技術(shù)，臨床難以推廣應(yīng)用。有研究報道CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行枕大池植入嗎啡輸注系統(tǒng)，可以為胸部以上部位晚期癌痛病人提供良好的臨床鎮(zhèn)痛效果[2]。前期我們報道經(jīng)腰骶穿刺植入導(dǎo)管至腦干與中腦交界橋前池治療晚期頭面部難治性癌痛的新技術(shù)[3]，具有良好的操作便利及安全性，但在腦橋前池置管仍存在一定的腦血管損傷風(fēng)險。因此，我們首次在本研究中采用經(jīng)腰椎穿刺入路行枕大池部位置管植入嗎啡簡易輸注裝置用于頭頸部難治性癌痛的鎮(zhèn)痛治療，觀察其可行性及安全性。

方 法

1.一般資料

本研究通過中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院倫理委員會審核(20201005)?；仡櫺苑治?019 年4 月至2021 年10 月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院疼痛科行腰椎入路枕大池簡易嗎啡泵鎮(zhèn)痛治療的13 例病人臨床資料。13 例頭頸部晚期癌痛病人年齡37～62 歲，平均(49.5±10.4) 歲，其中男性8 例，女性5 例，舌癌6 例、牙齦癌2 例、鼻咽癌2 例、食道癌1 例、頸部轉(zhuǎn)移癌2 例。有開放根治手術(shù)史8 例，頭頸部放療史3 例。組織病理學(xué)檢查均已確診為癌癥；經(jīng)口服嗎啡緩釋片日均 (148.1±46.2) mg，疼痛數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分≥6 分。常規(guī)術(shù)前檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、心電圖、胸片、頭顱和脊柱全序列MRI，確定無鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)的手術(shù)禁忌證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭面部或頸部惡性腫瘤，經(jīng)組織病理學(xué)檢查已確診；②疼痛與惡性腫瘤直接相關(guān)，其程度為重度，NRS 評分≥6 分；③每日口服嗎啡劑量超過120 mg，鎮(zhèn)痛效果仍不佳或難以耐受嗎啡不良反應(yīng)；④預(yù)期生命周期≤12 個月；⑤無鞘內(nèi)藥物輸注裝置植入的手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有顱腦損傷、呼吸抑制疾?。虎诩韧新楸孕阅c梗阻、急腹癥及嚴(yán)重便秘史；③存在精神或心理障礙無法進(jìn)行自我評估。

收集所有病人術(shù)后臨床資料及相關(guān)并發(fā)癥情況：術(shù)后疼痛NRS 評分、術(shù)后鞘內(nèi)嗎啡類藥物使用情況、術(shù)后日均爆發(fā)痛次數(shù)、生活質(zhì)量評分 (short form-36, SF-36)、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、蛛網(wǎng)膜下腔感染、腦脊液漏頭痛、尿潴留、瘙癢、嗜睡、呼吸抑制、譫妄、惡心嘔吐、便秘和導(dǎo)管移位發(fā)生情況。

2.手術(shù)方法及術(shù)后處理

所有的手術(shù)過程均在局部麻醉下進(jìn)行。C 形臂X 光引導(dǎo)下，病人側(cè)臥位，在多普勒彩超定位下，均選擇L2-3椎板間入路穿刺，植入式導(dǎo)管（蘇州林華醫(yī)療有限公司，型號：ZS2 系列植入式給藥裝置，導(dǎo)管規(guī)格：內(nèi)徑0.9 mm/外徑1.6 mm，75 cm 總長）頭向輕柔置管，待導(dǎo)管尖端通過頸椎后C 形臂下再次確認(rèn)導(dǎo)管位于寰枕關(guān)節(jié)上方，拔出引導(dǎo)細(xì)鋼絲，回抽腦脊液成功后再于同側(cè)腋前線平肋弓水平切開皮膚鈍性分離皮下組織制作囊袋，使用隧道針從穿刺點至囊袋處做一皮下隧道，經(jīng)隧道針引導(dǎo)導(dǎo)管至囊袋，保留合適長度導(dǎo)管后將鞘內(nèi)導(dǎo)管與輸液港連接，并插入無損傷針回抽腦脊液，腦脊液回抽通暢，拔出無損傷針固定輸注港，充分止血、縫合、敷貼傷口。術(shù)畢無損傷蝶形針經(jīng)皮插入輸注港，包扎固定后，外接PCA 電子泵（江蘇愛朋醫(yī)療科技有限公司）。電子泵盒藥物配方：嗎啡注射液(10 mg) + 生理鹽水稀釋至 250 ml；輸注參數(shù)設(shè)置原則為：每小時嗎啡背景輸注量為術(shù)前24 小時滴定口服嗎啡總量/(1000×24)，PCA 嗎啡量為10% ×每小時背景輸注嗎啡量，鎖定時間為15 分鐘。術(shù)后收集腦脊液樣本行常規(guī)生化檢查。

3. 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.手術(shù)一般資料和術(shù)后不良反應(yīng)

所有手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間在46 ～78(66.4±22.5) min。一次置管成功率100%。術(shù)后隨訪時間為4～13 (5.3±1.2) 個月。隨訪期間有2 例病人分別在術(shù)后第4 個月和第5 個月因惡性腫瘤快速進(jìn)展而離世。手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥情況：腦脊液漏相關(guān)頭痛2 例，經(jīng)過臥床1 周和補液等治療處理后，無病人發(fā)生神經(jīng)損傷和蛛網(wǎng)膜下腔感染。枕大池嗎啡藥物輸注術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)情況：尿潴留8例，惡心嘔吐4 例，嗜睡3 例，瘙癢2 例，腦脊液漏頭痛2 例，便秘3 例，譫妄1 例，均經(jīng)過保守治療處理，無病人發(fā)生呼吸抑制和導(dǎo)管移位。術(shù)后住院時間為5～11 (7.8±2.5) 天（見表1）。

2.術(shù)前和術(shù)后疼痛評分

比較病人手術(shù)前后疼痛NRS 評分，術(shù)后1 周、1 個月、3 個月NRS 評分均低于術(shù)前 (P ＜ 0.05)；術(shù)后1 周、1 個月、3 個月病人爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)少于術(shù)前（P ＜ 0.05，見表2）。表明術(shù)后1 周、1 個月、3 個月，所有病人的疼痛程度均較術(shù)前明顯改善。

3. 術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量評分

比較病人手術(shù)前后生活質(zhì)量評分 (SF-36)，術(shù)后1 周、1 個月、3 個月生活質(zhì)量評分均高于術(shù)前（P ＜0.05，見表2）。表明術(shù)后1 周、1 個月、3 個月，所有病人的生活質(zhì)量均較術(shù)前改善。

表2 手術(shù)前后疼痛NRS 評分及SF-36 評分比較 (n = 11,±SD)

*P ＜ 0.05，與手術(shù)前相比

指標(biāo) 手術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月NRS 評分 7.5±1.2 1.4±1.2* 1.2±0. 9* 0.8±0.7*生活質(zhì)量評分(SF-36) 31.8±6.5 42.8±7.3* 46.1±8.8* 55.2±10.8*每日爆發(fā)痛次數(shù) 6.1±1.7 2.8±1.6* 1.4±1.6* 0.6±1.5*日均嗎啡劑量(mg) 148.1±46.2 0.2±0.05* 0.7±0.12* 1.0±0.64*

討 論

目前嗎啡中樞輸注鎮(zhèn)痛技術(shù)已成為治療晚期難治性癌痛病人的有效手段[4]。側(cè)腦室穿刺植入導(dǎo)管和埋置輸注系統(tǒng)因為存在腦組織損傷風(fēng)險，限制了其在晚期癌痛病人中的臨床應(yīng)用。而腰椎穿刺鞘內(nèi)置管操作相對簡單，并發(fā)癥少，因此目前在臨床上廣泛應(yīng)用于上胸段以下部位的晚期癌痛病人鎮(zhèn)痛治療，取得非常理想的鎮(zhèn)痛效果[5]。

頭頸部晚期惡性腫瘤病人往往因為口咽部腫瘤手術(shù)或因局部放療導(dǎo)致進(jìn)食困難，由于研磨藥物的鼻飼方法會導(dǎo)致嗎啡緩釋劑型的結(jié)構(gòu)破壞，很難維持穩(wěn)定的有效血藥濃度[6]。頭頸部神經(jīng)結(jié)構(gòu)重要且復(fù)雜，毗鄰重要血管和臟器組織，因此傳統(tǒng)的神經(jīng)毀損鎮(zhèn)痛技術(shù)不適于在頭頸部晚期癌痛臨床治療中應(yīng)用，并成為疼痛科復(fù)雜而又具有極高風(fēng)險的臨床挑戰(zhàn)[7]。由于人體腦脊液循環(huán)特點，有研究報道采用枕大池穿刺置管進(jìn)行上胸段以上或全身多處轉(zhuǎn)移難治性晚期癌痛病人嗎啡中樞鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用，獲得與腦室嗎啡鎮(zhèn)痛相似的臨床治療效果[2,8]。而經(jīng)腰椎穿刺置管至枕大池需要通過全脊髓序列節(jié)段，仍然存在很多未知的風(fēng)險因素，近年來極少有相關(guān)的臨床文獻(xiàn)報道[9]。我們既往報道過腰骶部穿刺行腦橋橋前池置管輸注嗎啡的新技術(shù)，可以有效管理頭面部晚期癌痛[3]。因此針對頭頸部晚期癌痛病人，為了減少枕大池寰枕關(guān)節(jié)后路直接鞘內(nèi)穿刺置管可能存在的腦組織和椎動脈血管損傷的手術(shù)風(fēng)險[8]。本研究嘗試進(jìn)行經(jīng)腰椎穿刺置管至枕大池的中樞嗎啡鎮(zhèn)痛新技術(shù)。術(shù)前要求所有病人常規(guī)進(jìn)行頭部和脊柱全序列MRI 檢查，排除嚴(yán)重的椎管內(nèi)占位。在手術(shù)過程中13 例病人均一次性順利完成經(jīng)腰椎穿刺向上行枕大池置管（見圖1），術(shù)中沒有出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根激惹或損傷的臨床表現(xiàn)，同時術(shù)中多次C 形臂投照，實時觀察調(diào)整導(dǎo)管前行方向，及時處理導(dǎo)管前行過程中可能出現(xiàn)的導(dǎo)管頭端發(fā)生彎折或扭曲的特殊情況。本研究均采用林華公司ZS2 植入式給藥裝置，導(dǎo)管外徑1.6 mm，導(dǎo)管材質(zhì)非常柔軟，內(nèi)置細(xì)的引導(dǎo)鋼絲可輔助導(dǎo)管順利置入。除了充分的術(shù)前評估和術(shù)中術(shù)者熟練的影像投照技術(shù)外，輕柔的置管手法及豐富的臨床操作經(jīng)驗也是保證導(dǎo)管一次到位和避免神經(jīng)損傷的重要因素。

圖1 枕大池置管的術(shù)中C 形臂和術(shù)后CT 圖像

因為枕大池位于高位延髓中樞，毗鄰腦干及中腦導(dǎo)水管等疼痛感覺傳導(dǎo)中樞，有文獻(xiàn)報道在枕大池部位僅需要T12脊髓節(jié)段24%的嗎啡劑量就可以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果[10]。本研究中平均鞘內(nèi)日均嗎啡劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于術(shù)前口服嗎啡劑量，病人術(shù)后NRS評分平均為1.6 分，術(shù)后爆發(fā)痛次數(shù)也低于術(shù)前，所有病人基本停用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后病人嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低，同時術(shù)后整體生活質(zhì)量評分 (SF-36) 較術(shù)前明顯提高，這與既往的枕大池中樞鎮(zhèn)痛技術(shù)相關(guān)的臨床報道結(jié)果相一致[7]。目前由于大腦中腦脊液循環(huán)機制和流動模式仍不十分清楚，因此電子輸注泵嗎啡給藥模式如何更好地匹配腦脊液循環(huán)動力學(xué)模式，減少高位神經(jīng)中樞阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥仍有待進(jìn)一步的臨床研究[11]。

枕大池高位神經(jīng)中樞嗎啡輸注鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性和相關(guān)的不良反應(yīng)防治是疼痛科醫(yī)師關(guān)注的核心問題[12]。本研究中全部病人術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸抑制和蛛網(wǎng)膜下腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。最近有臨床研究報道[2]術(shù)后譫妄是枕大池嗎啡輸注最常見的并發(fā)癥，盡管具體發(fā)生機制不明，但認(rèn)為是一種急性大腦神經(jīng)功能失常導(dǎo)致，常常合并有認(rèn)知和記憶功能異常。在本研究中只出現(xiàn)1 例類似病人，有3 例病人出現(xiàn)了嗜睡的表現(xiàn)，均通過減少嗎啡輸注劑量后得到緩解。本研究中出現(xiàn)最多的不良反應(yīng)是有8 例病人出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)過一般保守處理無效后，其中有5 例病人需要留置導(dǎo)尿管處理，3～5 天后均順利拔出導(dǎo)尿管恢復(fù)自主排尿功能。有2 例病人術(shù)后第3 天出現(xiàn)瘙癢癥狀，均通過減少嗎啡輸注劑量和給予抗組胺藥物后得到一定程度的緩解。有3 例病人出現(xiàn)便秘，經(jīng)過藥物導(dǎo)瀉與飲食調(diào)整后好轉(zhuǎn)。有2例病人術(shù)后出現(xiàn)體位性頭痛，考慮為腦脊液漏引起，經(jīng)過充分的靜脈補液和持續(xù)1 周的臥床平躺后均有效緩解。本研究仍然采用嗎啡輸注劑量從小劑量開始（按照術(shù)前口服嗎啡日均總量的千分之一計算），在最初的1 周內(nèi)持續(xù)進(jìn)行劑量滴定，治療過程中仍需嚴(yán)密觀察病人可能出現(xiàn)的中樞抑制情況。盡管臨床觀察和前述相關(guān)文獻(xiàn)報道均證實枕大池嗎啡鎮(zhèn)痛技術(shù)是頭頸部晚期癌痛理想的中樞鎮(zhèn)痛技術(shù)，但其臨床應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎，其鎮(zhèn)痛療效及安全性也需要進(jìn)一步的臨床評價。

本研究的局限性在于為回顧性分析，不可避免的存在較多混雜因素，另外臨床例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時間短也是本研究的局限所在。但本研究初步表明經(jīng)腰椎穿刺枕大池置管嗎啡輸注鎮(zhèn)痛技術(shù)治療頭頸部晚期難治性癌痛具有手術(shù)時間短、鎮(zhèn)痛效果佳、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，可以明顯提高晚期癌痛病人的生活質(zhì)量，是一項安全、有效的中樞鎮(zhèn)痛方法。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。