朱 鵬，廖 威， 張必翔，陳孝平

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科，湖北 武漢 430030）

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是一種常見的惡性腫瘤。2020年，HCC的全球新發(fā)和死亡病例數(shù)分別為90.5萬和83.0萬[1]，其中近半數(shù)病例發(fā)生在中國[2]。手術(shù)切除是治療早、中期HCC最有效的手段[3]，但傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)(open liver resection,OLR)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，促使外科醫(yī)師不斷探索微創(chuàng)的治療方式。1991年，隨著全球首例腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic liver resection,LLR)成功施行[4]，其亦逐漸成為肝切除治療HCC的一種主要方式。然而，LLR自身的固有缺陷，如器械自由度不夠、學(xué)習(xí)曲線長、杠桿效應(yīng)等[5]，制約了LLR的廣泛開展。2002年，Giulianotti等[6]實(shí)施了世界上首例機(jī)器人輔助肝切除術(shù) (robot-assisted liver resection,RALR)，由于其特有的裸眼 3D視覺、Endowrist技術(shù)、震顫過濾功能，逐漸成為肝臟外科研究的熱點(diǎn)。筆者醫(yī)院自2015年2月開展第一例以來，共開展機(jī)器人手術(shù)400余例，其中HCC 300余例，手術(shù)方式涉及單一肝段切除、聯(lián)合肝段切除、半肝切除、聯(lián)合臟器切除等術(shù)式。據(jù)此，筆者將結(jié)合術(shù)中操作心得，探討RALR的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展前景。

手術(shù)適應(yīng)證的選擇

中國HCC病人多伴有乙型肝炎(乙肝)病毒慢性感染及不同程度的肝硬化和門靜脈高壓癥[7]。因此，充分評估病人的手術(shù)適應(yīng)證是確保圍術(shù)期安全并獲得良好腫瘤學(xué)治療效果的前提條件，主要包括以下三個方面。

一、一般狀況評估

病人體力狀況評分為0～1分，無明顯影響麻醉的心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病，體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2。如果病人不能耐受CO2氣腹，不推薦嘗試機(jī)器人手術(shù)。

二、肝功能評估

通過Child-Pugh評分、吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)排泄試驗(yàn)和三維重建結(jié)果綜合判斷。一般而言，Child-Pugh評分需≤7分；如行半肝切除，ICG 15 min滯留率需≤15%；剩余肝體積≥40%標(biāo)準(zhǔn)肝體積較安全(嚴(yán)重肝硬化需更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn))。對于乙肝相關(guān)肝癌，術(shù)前需有效控制病毒，以乙肝病毒載量≤1×103copies/mL為宜[8]。臨床癥狀顯著的門靜脈高壓癥接受LLR治療安全、有效[9]，筆者發(fā)現(xiàn)此類病人接受機(jī)器人手術(shù)也是安全的。

三、腫瘤學(xué)評估與機(jī)器人手術(shù)優(yōu)勢

理論上，開腹手術(shù)的肝癌適應(yīng)證同樣適用于RALR，目前臨床主要還是針對巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona clinic liver cancer,BCLC)分期為 A期及部分B期的病人。筆者的前期研究顯示，肝右后葉切除及腫瘤數(shù)目是機(jī)器人手術(shù)中轉(zhuǎn)的主要危險因素[10-11]。因此，建議術(shù)者在早期以良性疾病或肝臟邊緣肝段腫瘤為主。待越過30例學(xué)習(xí)曲線后再謹(jǐn)慎逐步開展復(fù)雜部位的肝癌外科治療[5]，否則很容易因顯露不佳或難以控制的出血而中轉(zhuǎn)開腹，部分病人因此腫瘤學(xué)治療效果不佳。針對BCLC C期的病人，如門靜脈癌栓可與腫瘤一并切除，可考慮行RALR。大多數(shù)情況下還是需開腹手術(shù)處理，根據(jù)病人情況、醫(yī)師水平、設(shè)備配置情況綜合決定。

手術(shù)策略與入路

肝臟微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過30年的發(fā)展，構(gòu)建了獨(dú)特的手術(shù)入路與手術(shù)策略。具體而言，需根據(jù)病人體形、腫瘤部位、切除范圍決定標(biāo)準(zhǔn)化與個體化兼顧的策略。合理的手術(shù)策略可充分顯露術(shù)野，構(gòu)建充足的操作空間，達(dá)到手術(shù)快、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低的目的。筆者將從病人體位、腫瘤探查與導(dǎo)航、血流控制、肝實(shí)質(zhì)離斷等方面闡述。

一、病人體位及trocar布局

筆者醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是肝左外葉、左右半肝以及病灶位于S1～S5、S8的病人選擇仰臥位，是否分腿根據(jù)床旁醫(yī)師的習(xí)慣而定；S6～S7、右后葉的病人選擇左側(cè)60°臥位，將右上肢用無菌布單包裹后懸吊。通常采用3個機(jī)械臂+1個輔助孔的方式進(jìn)行手術(shù)，1號、3號機(jī)械臂在觀察孔的右側(cè)，2號機(jī)械臂在觀察孔的左側(cè)，輔助孔則選取在2號機(jī)械臂和觀察孔之間[12]。有人提出病灶位于S1～S6的病人采取仰臥位，左側(cè)入路，3號機(jī)械臂置于觀察孔左側(cè)，輔助孔置于觀察孔右側(cè)，而病灶位于S7～S8的病人采取右上肢懸吊，緊貼肋緣布孔，采取頭側(cè)及外側(cè)入路的手術(shù)策略[13]?？傊?，trocar布局原則是圍繞腫瘤/斷肝平面扇形布置，盡可能減少機(jī)械臂間的相互干擾，各孔間距離以＞8 cm(一掌寬)為宜[12]。有時不必拘泥于臍周圍布置觀察孔，特別是后上段腫瘤，適當(dāng)向臍右上方布置鏡孔會獲得更佳的觀察效果。

二、腫瘤定位與手術(shù)規(guī)劃

RALR下的腫瘤定位是一大難點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)時，可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)及部分的觸覺反饋感知肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤而作出定位及切除規(guī)劃。由于達(dá)·芬奇手術(shù)機(jī)器人完全缺乏觸覺反饋，僅根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料行切除操作困難且不安全，可能造成醫(yī)源性腫瘤破裂而嚴(yán)重影響病人預(yù)后。術(shù)中超聲(intraoperative ultrasound,IOUS)在RALR中的應(yīng)用如同給手術(shù)醫(yī)師裝上“金睛火眼”，以操作視覺反饋+透視視頻引導(dǎo)的方式指引手術(shù)進(jìn)行。

根據(jù)前期應(yīng)用IOUS的經(jīng)驗(yàn)，筆者總結(jié)了RALR下應(yīng)用IOUS的模塊化“四步法”[14]。

(1)探查階段：充分游離肝臟后，全肝超聲掃描檢查明確腫瘤的數(shù)目、大小、位置，以及術(shù)前影像學(xué)未檢出的意外病灶。筆者醫(yī)院的前期數(shù)據(jù)顯示，10%的病人通過IOUS檢查發(fā)現(xiàn)了意外病灶，且有6.36%的病人因此更改了手術(shù)計(jì)劃。

(2)結(jié)構(gòu)辨認(rèn)階段：利用超聲檢查辨識肝內(nèi)各管道信息，利用解剖學(xué)標(biāo)志確定斷肝平面。

(3)導(dǎo)航階段：引導(dǎo)肝實(shí)質(zhì)離斷沿預(yù)定平面進(jìn)行，減少意外損失及大出血的可能。

(4)確認(rèn)階段：確認(rèn)殘余肝臟無腫瘤殘留及入肝、出肝血流良好。

RALR下應(yīng)用IOUS可使用Tilepro功能實(shí)現(xiàn)手術(shù)操作圖像與超聲探查圖像同屏共顯，提高工作效率，減少誤差。目前已有機(jī)器人超聲設(shè)備供臨床使用，同樣具有Endowrist技術(shù)，頭端可彎曲，配合單/雙控制臺操作[15]。動物實(shí)驗(yàn)表明該設(shè)備提高超聲的實(shí)用性，減輕助手的工作強(qiáng)度。

ICG熒光顯像技術(shù)在LLR中應(yīng)用較廣泛，借助術(shù)前、術(shù)中的門靜脈注射或外周靜脈注射ICG實(shí)現(xiàn)腫瘤/肝段/肝葉的正染、反染效果，可無限接近“解剖性切除”的效果[16-17]。筆者先前借助熒光腹腔鏡觀察ICG顯像的部位、平面，通過輔助孔使用電凝棒標(biāo)定界限后再換用機(jī)器人鏡頭進(jìn)行切除操作，從而達(dá)到熒光引導(dǎo)的目的。目前，通過三維立體定向聯(lián)合術(shù)前三維重建從而實(shí)現(xiàn)術(shù)中的實(shí)時虛擬-現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航，實(shí)現(xiàn)每一步操作的可視化、可知化，是肝切除導(dǎo)航領(lǐng)域的熱點(diǎn)。已有VR-Render軟件可將三維重建模型與術(shù)中導(dǎo)航有機(jī)融合。具體方法是先創(chuàng)建三維肝臟模型，術(shù)中將模型投射至實(shí)體肝臟，再手動將腹腔鏡圖像與三維重建圖像對比，獲得腫瘤及周邊解剖[18]。該項(xiàng)技術(shù)尚處于初級階段，亦無法應(yīng)用于機(jī)器人手術(shù)中，但為未來肝臟手術(shù)的實(shí)時導(dǎo)航開辟了新的方向。

三、血流阻斷及出血控制

難以控制的術(shù)中出血是RALR常見問題之一。尤其對于新手而言，如不能有效控制出血，往往只能選擇中轉(zhuǎn)開腹。當(dāng)然也不是每例病人都需血流阻斷操作，但不可否認(rèn)的是合適的血流阻斷策略可大大減少出血量，降低手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率。

(一)Pringle法阻斷入肝血流

在錨桿初次加壓前完成傳感器安裝，錨桿加壓后即開始監(jiān)測，整個監(jiān)測過程從2015年12月15日10∶00開始，至2017年11月20日10∶00結(jié)束。監(jiān)測期內(nèi)，4支傳感器監(jiān)測數(shù)據(jù)序列均無缺失，無明顯異常情況，數(shù)據(jù)完整性良好。監(jiān)測周期內(nèi)各錨桿30 min平均預(yù)應(yīng)力值及預(yù)拉力損失值隨時間的變化過程曲線如圖2、圖3所示。

最常用的仍是Pringle法[12]。該方法簡便、快捷，筆者的實(shí)際操作是使用紅色導(dǎo)尿管在肝十二指腸韌帶上纏繞2周，結(jié)合Hem-o-lok夾即可達(dá)到目的。一般而言，嚴(yán)格遵守10～15 min阻斷和5 min再灌注原則可很好地保障病人安全。但需注意，反復(fù)的阻斷-灌注循環(huán)會帶來較嚴(yán)重的缺血-再灌注損傷，術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)持續(xù)上升[19]。筆者醫(yī)院2015年的研究表明，應(yīng)用選擇性血流阻斷技術(shù)病人術(shù)后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平明顯低于Pringle法，反映肝臟合成功能的指標(biāo)如前白蛋白、膽固醇更早恢復(fù)至正常水平[19]。

(二)半肝血流阻斷

半肝血流阻斷較Pringle法，減少缺血及再灌注對肝功能的影響。同時，半肝血流阻斷不受阻斷時間的限制，術(shù)者能從容、精細(xì)地完成手術(shù)。半肝血流阻斷分為鞘外法和鞘內(nèi)法兩種[20]。鞘外法操作簡單、快速，缺點(diǎn)是損傷門靜脈的分支后處理較困難。鞘內(nèi)法需解剖肝門，游離對應(yīng)的肝動脈及門靜脈并行阻斷，操作較復(fù)雜、耗時。筆者的策略是，在有較嚴(yán)重的肝硬化且手術(shù)操作復(fù)雜、耗時或行半肝切除時選擇半肝血流阻斷。其他情況盡可能選擇簡便的Pringle法。

(三)肝靜脈來源的出血處理

阻斷第一肝門后仍難以控制的出血一般考慮為肝靜脈來源?？刂拼祟惓鲅闹饕呗允墙档椭行撵o脈壓，實(shí)現(xiàn)的途徑有2個[21]：①麻醉醫(yī)師以下列方法降低中心靜脈壓，包括控制液體入量，應(yīng)用硝酸甘油擴(kuò)張靜脈，應(yīng)用利尿藥物控制血容量。該方法起效較慢，需提前與麻醉醫(yī)師溝通，且與麻醉醫(yī)師的水平密切相關(guān)，不受外科醫(yī)師控制。②第一肝門阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷，迅速減少60%～70%的回心血量，可快速降低中心靜脈壓而達(dá)到控制出血的目的。該方法由外科醫(yī)師控制，起效迅速，也稱為外科醫(yī)師控制的低中心靜脈壓技術(shù)[22]。達(dá)·芬奇手術(shù)機(jī)器人游離及阻斷肝下下腔靜脈較腹腔鏡下操作有明顯的優(yōu)勢。筆者醫(yī)院前期進(jìn)行1∶2的配對研究，證實(shí)該方法在機(jī)器人操作平臺仍簡便、有效，明顯減少術(shù)中出血量(低中心靜脈壓比肝下下腔靜脈阻斷為750 mL：200 mL，P=0.030)[23]。 對于完全阻斷下腔靜脈后無法維持有效循環(huán)的病人，有時亦可部分阻斷下腔靜脈，同樣可達(dá)到較好的效果。

(四)其他出血控制策略

當(dāng)然，上述出血處理策略應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況靈活應(yīng)用。有時，血管斷端或破口的出血可使用3號機(jī)械臂暫時壓迫止血，合理使用雙極電凝或縫扎處理，最大程度地發(fā)揮機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢[12]。這也算是一種有效的出血控制策略。

四、肝實(shí)質(zhì)離斷

學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)

由于機(jī)器人較傳統(tǒng)腹腔鏡設(shè)備體現(xiàn)了多種技術(shù)優(yōu)勢，因此，外科醫(yī)師普遍認(rèn)為RALR的學(xué)習(xí)曲線較LLR短。筆者應(yīng)用累積和 (cumulative sum,CUSUM)的計(jì)算方法，以中轉(zhuǎn)開腹率為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，首次證實(shí)RALR的連續(xù)性學(xué)習(xí)曲線為30例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于LLR的60例[5]。肝內(nèi)腫瘤數(shù)＞1、肝右后葉切除是RALR中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。從病人生存獲益、手術(shù)創(chuàng)傷及花費(fèi)角度考慮，建議初學(xué)者從良性腫瘤、肝左外葉切除開始，逐步過渡到符合Louisville宣言[24]的HCC病人。在度過30例的學(xué)習(xí)曲線、達(dá)到平穩(wěn)的中轉(zhuǎn)開腹率后，再嘗試大肝癌、困難部位癌灶的手術(shù)切除[8]。

圍術(shù)期及腫瘤學(xué)結(jié)果

一、術(shù)中出血及中轉(zhuǎn)開腹率

關(guān)于術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開腹，各種研究的結(jié)論不一致。Wu等[25]建立的隊(duì)列顯示機(jī)器人手術(shù)的出血量明顯小于腹腔鏡手術(shù) (173 mL比325 mL)。Troisi等[26]的研究結(jié)果相反。筆者醫(yī)院2015年—2016年建立單中心、前瞻性同期接受RALR、LLR、OLR治療HCC BCLC 0～A期病人的隊(duì)列，應(yīng)用傾向性評分匹配的方法，建立基線一致的1∶1∶1比較隊(duì)列(每組 56例)，RALR、LLR、OLR中位出血量均為200 mL[27]。文獻(xiàn)報道的中轉(zhuǎn)開腹率3.7%～20%[28]。中轉(zhuǎn)開腹的常見原因有難以控制的出血、腫瘤學(xué)因素(腫瘤破裂、侵犯重要管道、切緣陽性)、技術(shù)原因(顯露不佳、長時間無進(jìn)展)等[29]。

二、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與住院時間

有小樣本研究認(rèn)為RALR住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與LLR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而RALR的手術(shù)時間更長、花費(fèi)更大，可能與裝機(jī)時間、頻繁更換器械及器械使用費(fèi)有關(guān)[30]。Goh等[31]的單中心研究表明，10%的病人出現(xiàn)Clavien-Dindo分級≥Ⅲ級的并發(fā)癥，平均住院時間5.5 d。筆者醫(yī)院的研究結(jié)果，總并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，其中Ⅲa級并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%，中位住院時間為6 d[27]。

三、腫瘤學(xué)結(jié)果

Ji等[32]和Spampinato等[33]的研究認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)的R0切除率可達(dá)到100%。Tsung等[34]報道R0切除率為95%，Lai等[35]報道41例R0切除率為93%，R1切除3例。筆者醫(yī)院的研究結(jié)果是RALR隊(duì)列R0切除率為98.6%[27]。長期腫瘤學(xué)治療效果，OLR通常是衡量HCC治療效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前已有報道認(rèn)為，LLR可獲得與OLR類似的長期腫瘤學(xué)效果[36]。歐洲肝病學(xué)會認(rèn)為，對于BLCL 0～A期的HCC，微創(chuàng)肝切除是一種有效的治療手段，但僅推薦表淺或前外側(cè)部位腫瘤[37]。這同樣適用于RALR治療BCLC 0～A期的HCC病人。但這項(xiàng)指南的依據(jù)是2年的總體生存率和無瘤生存率，與評價癌癥治療的5年隨訪時間尚有一定差距。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的研究顯示，2010年3月—2016年12月在該院接受RALR治療的62例原發(fā)性肝癌病人，術(shù)后1、3、5年總體生存率分別為 97.8%、90.8%、76.2%，1、3、5 年的無瘤生存率分別為 81.4%、67.1%、67.1%[38]。 筆者醫(yī)院 1∶1∶1 配對的隊(duì)列研究顯示，RALR、LLR、OLR的5年總體生存率和無瘤生存率分別為 74.4%、76.8%、78.6%(P=0.90)以及51.8%、51.3%、57.9%(P=0.64)[27]。這是世界上首個單中心同期采用RALR、LLR、OLR治療極早期和早期HCC病人的隊(duì)列研究，證實(shí)三種方式對BCLC 0～A期病人的等效腫瘤學(xué)治療結(jié)果。該研究同時指出，接受微創(chuàng)治療的HCC病人復(fù)發(fā)模式多為早期復(fù)發(fā) (即復(fù)發(fā)的腫瘤分期多為BCLC 0～A期)，可考慮再次根治性處理(再切除或消融治療)。這可能與微創(chuàng)手術(shù)對機(jī)體免疫力影響較小[39]以及CO2氣腹更好地保護(hù)單核-巨噬系統(tǒng)有關(guān)[40]。目前尚缺乏前瞻性、大樣本、多中心、隨機(jī)對照的研究評價RALR治療HCC的圍術(shù)期及長期腫瘤學(xué)結(jié)果。

結(jié) 語

達(dá)·芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)治療HCC已涵蓋所有LLR的適應(yīng)證。RALR中高達(dá)70%的病例是惡性腫瘤手術(shù)，且30%以上是擴(kuò)大肝切除[28,41]。一些既往認(rèn)為LLR的禁忌證(如巨大腫瘤、侵犯血管/膽管的腫瘤、毗鄰肝門部的腫瘤)，均可在手術(shù)機(jī)器人的輔助下安全施行。該系統(tǒng)在需重建/吻合操作的手術(shù)優(yōu)勢更明顯。隨著數(shù)字化技術(shù)、虛擬-現(xiàn)實(shí)技術(shù)、3D打印技術(shù)、5G技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程手術(shù)、實(shí)時導(dǎo)航手術(shù)等將逐漸成為現(xiàn)實(shí)。

RALR治療HCC安全、可行。然而，現(xiàn)階段的達(dá)·芬奇手術(shù)機(jī)器人尚有一些缺陷，如高昂的開機(jī)費(fèi)、僅能使用10次的器械、花費(fèi)不菲的耗材，限制其短期內(nèi)的普及。但達(dá)·芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)突破腹腔鏡手術(shù)的短板，具備在微創(chuàng)條件下完成復(fù)雜、精細(xì)操作的能力，拓展了微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證，相信其會引領(lǐng)21世紀(jì)微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的方向。