曹 君， 陳亞進(jìn)

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科，廣州 510120）

從路易斯威爾宣言[1]，到盛岡共識(shí)[2]，再到國(guó)際微創(chuàng)肝膽胰專(zhuān)家共識(shí)[3-4]，腹腔鏡肝臟外科歷經(jīng)20余年的持續(xù)探索和發(fā)展逐漸邁入黃金時(shí)代，未來(lái)可期。隨著研究的深入開(kāi)展，腹腔鏡肝切除治療肝癌的療效獲得越來(lái)越多的高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[5-8]。但目前腹腔鏡肝切除的整體發(fā)展和推廣仍面臨著較大的困難和挑戰(zhàn)。其根本原因是腹腔鏡肝切除手術(shù)復(fù)雜、解剖變異繁多、難度較大。全球范圍內(nèi)腹腔鏡肝切除的占比仍較低，手術(shù)病人集中于少數(shù)高通量中心，整體水平極為不均，同質(zhì)性較差[9-10]。技術(shù)難度要求更高的腹腔鏡解剖性肝切除面臨的困難則更大。所以，流程化、標(biāo)準(zhǔn)化腹腔鏡解剖性肝切除規(guī)范術(shù)式的制定，是當(dāng)下腹腔鏡肝臟外科進(jìn)一步發(fā)展和推廣所要面對(duì)的首要問(wèn)題，更是未來(lái)循規(guī)范化術(shù)式開(kāi)展大樣本多中心研究來(lái)進(jìn)一步獲取腹腔鏡解剖性肝切除治療肝癌的較高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基石[11-12]。本文對(duì)腹腔鏡解剖性肝切除治療肝癌的規(guī)范要求進(jìn)行闡述，為深入探索和發(fā)展規(guī)范化術(shù)式提供基礎(chǔ)。

腫瘤學(xué)的規(guī)范化

針對(duì)肝癌實(shí)施的肝切除術(shù)，其目的是獲取中、長(zhǎng)期腫瘤學(xué)療效，所以腹腔鏡肝切除的規(guī)范化要求首先來(lái)自于腫瘤學(xué)方面。盡管在系統(tǒng)治療的大時(shí)代背景下，多學(xué)科系統(tǒng)治療的地位越發(fā)重要，但外科手術(shù)切除在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)仍將占據(jù)主導(dǎo)地位。在更新的關(guān)鍵證據(jù)出現(xiàn)之前，肝癌多學(xué)科系統(tǒng)治療仍將圍繞外科手術(shù)展開(kāi)。所以，外科手術(shù)的腫瘤學(xué)要求十分重要。一方面，盡可能通過(guò)外科理念與技術(shù)的進(jìn)步為肝癌病人帶來(lái)更多的腫瘤學(xué)獲益；另一方面，盡可能減少不規(guī)范外科手術(shù)操作帶來(lái)的醫(yī)源性腫瘤播散。肝癌較差的腫瘤學(xué)特征決定以上兩個(gè)要求同等重要。

解剖性肝切除是針對(duì)肝癌腫瘤學(xué)效果開(kāi)展的最重要術(shù)式[13]。其增加了固有的手術(shù)難度，針對(duì)其是否帶來(lái)切實(shí)腫瘤學(xué)獲益的質(zhì)疑一度存在?？v觀數(shù)十年來(lái)的研究結(jié)果，支持解剖性肝切除的越來(lái)越多，特別是最近10年，越來(lái)越多的高質(zhì)量文獻(xiàn)報(bào)道解剖性肝切除相對(duì)非解剖性肝切除可能獲得更優(yōu)異的圍術(shù)期和中、長(zhǎng)期腫瘤學(xué)療效[14-21]。近期更多支持解剖性肝切除研究結(jié)論的出現(xiàn)，可能與肝臟外科領(lǐng)域整體技術(shù)水平的提高有關(guān)。最新的腹腔鏡技術(shù)體系將三維重建、流域分析、熒光導(dǎo)航、腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasonography，LUS)等一系列新技術(shù)整合，構(gòu)建了全新的理論技術(shù)體系。以此為基礎(chǔ)出現(xiàn)的門(mén)靜脈流域解剖性肝切除，以腫瘤為中心設(shè)計(jì)荷瘤門(mén)靜脈流域切除術(shù)式[22]，更好地實(shí)現(xiàn)完整切除荷瘤門(mén)靜脈流域的同時(shí)保留更多、更完整的功能性剩余肝(future liver remnant，F(xiàn)LR)體積。后兩者正是肝癌的兩大重要獨(dú)立預(yù)后因素[23]。可能將有更多的證據(jù)支持腹腔鏡肝切除實(shí)施解剖性肝切除，甚至門(mén)靜脈流域解剖性肝切除，以獲取更好的腫瘤學(xué)療效。另一方面，通過(guò)解剖性肝切除術(shù)式保留更完整的FLR，減少術(shù)后缺血、淤血以及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，帶來(lái)更好的圍術(shù)期療效，更快的術(shù)后恢復(fù)將使高危病人更早地接受術(shù)后輔助系統(tǒng)治療。但需兼顧和平衡實(shí)施解剖性肝切除帶來(lái)的整體獲益與手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為在技術(shù)成熟的中心，解剖性肝切除帶來(lái)的整體獲益大于增加手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)，這也是腹腔鏡解剖性肝切除規(guī)范化術(shù)式推廣的目的和意義。

必須指出，目前為止1 cm寬切緣是肝癌最高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的腫瘤學(xué)要求。在更新的高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)之前，任何理論技術(shù)的實(shí)踐都必須遵循該基本原則，解剖性肝切除和門(mén)靜脈流域解剖性肝切除也不例外。由于肝臟解剖的特殊性，一直以來(lái)部分肝切除術(shù)式“0切緣”的現(xiàn)狀并不能通過(guò)外科技術(shù)手段的進(jìn)步而改善。轉(zhuǎn)化治療的應(yīng)用或?qū)⒃谝欢ǔ潭壬蠋?lái)改變，轉(zhuǎn)化后的影像學(xué)完全緩解(complete response，CR)甚至病理學(xué)CR可能給“0切緣”術(shù)式更多支持。此外，no-touch與en-block等傳統(tǒng)惡性腫瘤的操作原則也應(yīng)重視，并隨著外科技術(shù)水平的進(jìn)步而提出更嚴(yán)格的要求。筆者認(rèn)為，規(guī)范化的腹腔鏡肝切除操作并不會(huì)增加腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，反而其特殊的術(shù)式規(guī)劃、解剖入路和精細(xì)操作可能更好地遵循腫瘤學(xué)原則。筆者的研究表明，腹腔鏡原位前入路肝切除確實(shí)減少術(shù)中循環(huán)腫瘤細(xì)胞釋放，降低腫瘤醫(yī)源性播散風(fēng)險(xiǎn)[24]。

外科學(xué)的規(guī)范化

腹腔鏡解剖性肝切除規(guī)范化術(shù)式的成功實(shí)施，需滿足4項(xiàng)基本要求，即安全性、可行性、有效性(腫瘤學(xué)療效)和微創(chuàng)性。安全性是術(shù)式規(guī)劃的第一要求，主要包括重要管道結(jié)構(gòu)的解剖安全和FLR的保留安全?？尚行詮倪m應(yīng)證和技術(shù)水平兩方面考量。前者指依據(jù)個(gè)體化情況選擇適合的病人，后者指術(shù)者技術(shù)水平和硬件設(shè)備需同時(shí)滿足術(shù)式要求。安全性和可行性是實(shí)現(xiàn)手術(shù)切除的有效性，甚至進(jìn)一步追求中、長(zhǎng)期腫瘤學(xué)療效的基礎(chǔ)。腹腔鏡肝臟外科發(fā)展至今，越來(lái)越多經(jīng)典的高難度、大創(chuàng)傷開(kāi)腹術(shù)式被重現(xiàn)，其微創(chuàng)性要求早已超越最初微小切口的定義。在現(xiàn)代精準(zhǔn)外科理念指導(dǎo)下，腹腔鏡術(shù)式的微創(chuàng)性更多關(guān)注于肝臟局部層面的精細(xì)解剖操作，和整體層面的個(gè)體化功能性單位的去除和保留[25-27]。為滿足以上4項(xiàng)基本要求，腹腔鏡解剖性肝切除規(guī)范術(shù)式的制定需注重4個(gè)關(guān)鍵要素，即可視化、可量化、可控化和標(biāo)準(zhǔn)化。

最新的三維重建流域分析技術(shù)將傳統(tǒng)2D影像術(shù)前規(guī)劃的可視化水平提高一個(gè)維度，更重要的是在術(shù)前獲得真實(shí)的個(gè)體化門(mén)靜脈流域分析。據(jù)此制定的規(guī)范化術(shù)式在術(shù)前即明確腫瘤空間位置關(guān)系、重要脈管走行和手術(shù)解剖入路，并在術(shù)中結(jié)合LUS，將關(guān)鍵管道和層面予以追溯和顯露，即定構(gòu)切除模式。除傳統(tǒng)解剖性肝切除顯露管道結(jié)構(gòu)的定構(gòu)方法，采用熒光定構(gòu)法行荷瘤門(mén)靜脈流域切除的門(mén)靜脈流域解剖性肝切除也嘗試應(yīng)用，并取得較好效果。腹腔鏡解剖性肝切除規(guī)范化術(shù)式制定應(yīng)將傳統(tǒng)的脈管結(jié)構(gòu)定構(gòu)和最新的流域熒光定構(gòu)整合，根據(jù)個(gè)體情況，提高術(shù)前、術(shù)中的可視化質(zhì)量。未來(lái)逐漸成熟的現(xiàn)實(shí)影像融合系統(tǒng)更可能實(shí)現(xiàn)術(shù)前規(guī)劃與術(shù)中操作的無(wú)縫連接[28]。

除Child-Pugh評(píng)分和吲哚菁綠R15等傳統(tǒng)指標(biāo)外，可量化需求主要來(lái)自個(gè)體化的功能性FLR保留。一方面，依據(jù)三維重建和肝臟功能狀態(tài)在術(shù)前規(guī)劃中量化FLR/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積(standard liver volume，SLV)，把控安全FLR的絕對(duì)體積。另一方面，依據(jù)門(mén)靜脈和肝靜脈的流域分析盡可能減少FLR流入、流出道的破壞，預(yù)判術(shù)后功能體積。后者易被忽略，但在FLR臨界狀態(tài)的病例非常重要。

可控化包括切緣可控、結(jié)構(gòu)可控、出血可控、損傷可控，將細(xì)節(jié)控制落實(shí)在手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，以保證安全性并實(shí)現(xiàn)手術(shù)目的。如采用彈性pringle阻斷或區(qū)域預(yù)阻斷結(jié)合控制性低中心靜脈壓技術(shù)減少術(shù)中出血、降低大出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，盡量減少缺血再灌注損傷。又如結(jié)扎離斷肝右靜脈時(shí)提前游離周?chē)M織，在意外損傷大出血時(shí)，可將肝右靜脈根部向上抬起以控制出血量，為縫合修補(bǔ)操作留出空間和時(shí)間。再如在肝實(shí)質(zhì)離斷中采用“考古式”(精細(xì)解剖)思維和手法，精細(xì)解剖顯露脈管的同時(shí)減少損傷。

標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式的制定是規(guī)范術(shù)式的核心內(nèi)容。如在結(jié)構(gòu)定構(gòu)切除中，按流程逐一進(jìn)入各解剖層面，依次顯露重要管道結(jié)構(gòu)。又如在追求完整切除荷瘤門(mén)靜脈流域以獲取更好腫瘤學(xué)療效的流域解剖性切除中，嚴(yán)格遵循先行荷瘤門(mén)靜脈流域染色再實(shí)施劈肝的“幕內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)”，以保證荷瘤門(mén)靜脈流域染色的完整性。以上可能是標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式制定需具體規(guī)范的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)化將貫穿整個(gè)手術(shù)進(jìn)程，包括如下：①合理選擇手術(shù)入路(前入路、足側(cè)入路、頭側(cè)入路、背側(cè)入路等)；②解剖流程相對(duì)固定(解剖部位、順序和手法)；③解剖標(biāo)志依次顯露(肝靜脈、肝蒂、矢狀部、第二肝門(mén)、Rouviere 溝、Aran-tii管等)；④斷肝平面相對(duì)恒定(兼顧安全與效率、流域與靜脈、平面與標(biāo)志)。采用標(biāo)準(zhǔn)操作流程，能提高手術(shù)安全性并保證手術(shù)質(zhì)量，縮短學(xué)習(xí)曲線，甚至減少度過(guò)學(xué)習(xí)曲線的必要手術(shù)例數(shù)。筆者團(tuán)隊(duì)一直致力于腹腔鏡肝切除標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式的制定和推廣，初步建立右半肝、肝中葉、S7段切除等標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式，并取得較好效果[29-30]。標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式有助于流程化、簡(jiǎn)單化和同質(zhì)化，符合腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)式推廣的需要，也是多中心、大樣本對(duì)照研究開(kāi)展的基礎(chǔ)。

門(mén)靜脈流域肝分段與Couinaud肝分段的偏差

三維重建流域分析系統(tǒng)的探索和應(yīng)用，使門(mén)靜脈流域分段體系(即Glisson肝蒂分段體系)獲得真實(shí)圖像和可行性載體[31-32]。門(mén)靜脈流域分段體系依據(jù)肝蒂分級(jí)系統(tǒng)建立，是一個(gè)真實(shí)、個(gè)體化，同時(shí)具有生理學(xué)甚至腫瘤學(xué)意義的肝分段體系[33]。顯而易見(jiàn)，其與依據(jù)主肝靜脈走行劃分的Couinaud肝分段體系存在本質(zhì)區(qū)別。循門(mén)靜脈流域分段個(gè)體化解剖實(shí)施的門(mén)靜脈流域解剖性肝切除，實(shí)質(zhì)上是對(duì)每個(gè)Glisson系統(tǒng)或幾個(gè)Glisson系統(tǒng)的組合進(jìn)行切除或保留，實(shí)現(xiàn)荷瘤門(mén)靜脈流域完整切除的同時(shí)保留完整的FLR流入、流出道，保留FLR的完整功能。這是經(jīng)典解剖性肝切除理論在技術(shù)層面的首次完整實(shí)踐。修正過(guò)去因無(wú)法精確獲取荷瘤門(mén)靜脈流域轉(zhuǎn)而根據(jù)Couinaud肝分段循大靜脈走行實(shí)施切除所造成的偏差，可能提高解剖性肝切除的腫瘤學(xué)療效。目前的肝蒂分級(jí)系統(tǒng)已達(dá)到3級(jí)或4級(jí)肝蒂，分別對(duì)應(yīng)流域肝段和亞段(流域亞段即coneunit)，即目前肝蒂解剖技術(shù)所能達(dá)到的最小解剖單位?？梢?jiàn)，目前的肝蒂分級(jí)系統(tǒng)高于傳統(tǒng)Couinaud肝靜脈分段系統(tǒng)，獲得的肝蒂解剖級(jí)別也高于肝靜脈解剖級(jí)別。雖然該理論的研究尚處于起步階段，需更多的高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，但其顯然更符合現(xiàn)代精準(zhǔn)外科的理念和要求以及精準(zhǔn)個(gè)體化解剖的趨勢(shì)，將是未來(lái)肝臟外科學(xué)重要的研究方向之一。不過(guò)必須認(rèn)識(shí)到，門(mén)靜脈流域肝分段理念并不會(huì)動(dòng)搖Couinaud肝分段的基礎(chǔ)地位。Couinaud肝分段具有簡(jiǎn)單、直觀的大體定位效果，易于推廣，目前仍是主流的肝分段方法。門(mén)靜脈流域肝分段作為Couinaud肝分段的精準(zhǔn)個(gè)體化補(bǔ)充，在少數(shù)中心和選擇性病例進(jìn)一步探索和研究。

肝靜脈顯露的意義和地位

經(jīng)典的解剖性肝切除借助Couinaud肝分段來(lái)實(shí)現(xiàn)近似的荷瘤門(mén)靜脈流域切除，所以使用肝靜脈顯露技術(shù)作為門(mén)靜脈流域染色的補(bǔ)充。同時(shí)在肝臟深部指引斷肝面行規(guī)則性肝切除。但真實(shí)個(gè)體化的門(mén)靜脈流域間面(即Glisson系統(tǒng)間面)為三維立體的不規(guī)則曲面，其間同樣以三維立體曲面狀態(tài)分布著大小不一的各級(jí)門(mén)靜脈流域間靜脈，而并非沿某一兩條肝靜脈主干走行所劃分的規(guī)則平面。這是傳統(tǒng)的規(guī)則性解剖性肝切除與個(gè)體化門(mén)靜脈流域解剖性肝切除的偏差，也正是經(jīng)典解剖性肝切除理論與實(shí)踐一直以來(lái)所存在的偏差。

門(mén)靜脈流域解剖性肝切除以追循荷瘤門(mén)靜脈流域熒光導(dǎo)航為主，以顯露代表性流域間靜脈為輔，沿生理肝裂實(shí)施斷肝。倡導(dǎo)以門(mén)靜脈流域主導(dǎo)斷肝，改變傳統(tǒng)解剖性肝切除以肝靜脈主導(dǎo)斷肝的思路，以熒光流域?yàn)閷?dǎo)向代替?zhèn)鹘y(tǒng)的以顯露肝靜脈為導(dǎo)向。在個(gè)體化門(mén)靜脈流域解剖性肝切除中，追循荷瘤門(mén)靜脈流域熒光染色大于肝靜脈顯露的意義，進(jìn)入荷瘤門(mén)靜脈流域間面的肝靜脈才是需顯露的代表性流域間靜脈。

理論上講，追循熒光染色也必定能將各級(jí)流域間靜脈完整顯露，但目前肝靜脈的術(shù)前重建和術(shù)中顯露技術(shù)遠(yuǎn)未達(dá)到對(duì)各級(jí)流域間靜脈進(jìn)行三維立體逐一顯露的要求。所以，靜脈顯露技術(shù)在門(mén)靜脈流域解剖性肝切除術(shù)式理念中也需掌握，仍有進(jìn)一步的需求。另外，門(mén)靜脈流域解剖性肝切除理論和技術(shù)體系仍需更多研究來(lái)證實(shí)和完善。未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，以Couinaud肝分段為基礎(chǔ)實(shí)施的循主肝靜脈規(guī)則性切除仍將是大部分單位實(shí)施解剖性肝切除的基本方法。顯露肝靜脈主干實(shí)施結(jié)構(gòu)定構(gòu)切除，技術(shù)理念較成熟，對(duì)硬件設(shè)施要求較低。指引肝臟深部實(shí)質(zhì)離斷的同時(shí)保證FLR靜脈回流，流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，容易推廣和實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化。

腫瘤學(xué)的進(jìn)展對(duì)解剖性肝切除的影響

近年，系統(tǒng)治療在肝癌領(lǐng)域的大量研究和實(shí)踐表明，腫瘤學(xué)進(jìn)步帶來(lái)的中、長(zhǎng)期獲益可能遠(yuǎn)超外科學(xué)進(jìn)步。腫瘤學(xué)系統(tǒng)治療的進(jìn)展或即將改變肝臟外科學(xué)的總體格局。但在更多高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)之前，外科手術(shù)切除仍占據(jù)不可動(dòng)搖的主導(dǎo)地位。肝癌的治療仍是以外科手術(shù)為主的多學(xué)科系統(tǒng)治療。在系統(tǒng)治療廣泛應(yīng)用的大時(shí)代背景下，解剖性肝切除治療肝癌的理念和技術(shù)側(cè)重點(diǎn)將發(fā)生一些改變。術(shù)前規(guī)劃對(duì)腫瘤生物學(xué)特征進(jìn)行充分個(gè)體化評(píng)估，并非局限于手術(shù)切除規(guī)劃的范疇，將包括系統(tǒng)治療、局部治療在內(nèi)的綜合治療手段納入整體方案，行多學(xué)科基礎(chǔ)上的生存預(yù)期分析。如因腫瘤緊貼第二肝門(mén)實(shí)施的不可避免“0切緣”手術(shù)，未來(lái)在轉(zhuǎn)化治療的加持下術(shù)前獲取影像學(xué)CR甚至病理學(xué)CR效果，以提高術(shù)后腫瘤學(xué)獲益。又如針對(duì)無(wú)法獲得一期切除的中、晚期巨大肝癌，采用腫瘤學(xué)、外科學(xué)雙轉(zhuǎn)化的綜合治療思路，突破聯(lián)合肝臟離斷和門(mén)靜脈結(jié)扎的分次肝切除術(shù) (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)的局限，力爭(zhēng)總體生存獲益或長(zhǎng)期與瘤共存的效果。對(duì)早期小肝癌實(shí)施精準(zhǔn)的限制性切除，力求根治性的同時(shí)保留更多FLR。對(duì)中、晚期肝癌大范圍切除時(shí)精細(xì)解剖，保留更多的功能性FLR并減少并發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)安全的同時(shí)，為術(shù)后輔助治療爭(zhēng)取更多的空間和時(shí)間。

綜上所述，在現(xiàn)代精準(zhǔn)外科和系統(tǒng)治療大時(shí)代背景下，腹腔鏡解剖性肝切除理論和技術(shù)體系將被賦予新的使命和意義。以腫瘤為中心、切緣為原則、流域?yàn)榛?、脈管為框架，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)并兼顧肝臟代償和手術(shù)簡(jiǎn)單化，制定流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范術(shù)式。這是進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)腹腔鏡肝臟外科的整體發(fā)展和推廣，并在多中心大樣本對(duì)照研究中獲取同質(zhì)性結(jié)果的基礎(chǔ)。累積病例、充實(shí)證據(jù)和科學(xué)評(píng)價(jià)，是制定規(guī)范化術(shù)式的當(dāng)務(wù)之急。