逯穎捷，錢潔，李彬，郭靜

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊樣改變等[1]，常伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝紊亂。流行病學(xué)調(diào)查顯示，育齡婦女PCOS患病率為5%～10%，是引起無(wú)排卵性不孕的主要原因[2]，且其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率是正常人群的2.7倍[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PCOS的治療以激素等藥物降低睪酮、誘發(fā)排卵等為主，但會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)代謝異常、多胎率和卵巢過(guò)度刺激綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)[4]。針灸已廣泛用于PCOS的臨床治療，對(duì)下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸有一定影響[5]，能顯著調(diào)節(jié)性激素水平、提高其排卵率及臨床妊娠率[6]，同時(shí)在改善患者代謝功能、多毛等相關(guān)臨床表現(xiàn)[7]及生活質(zhì)量和負(fù)性情緒[8]等多方面均有明確而顯著的效果，且優(yōu)于常規(guī)西藥，更因其具有不良反應(yīng)少、治療便捷等特點(diǎn)而逐漸被越來(lái)越多的患者青睞。但目前針刺治療PCOS臨床研究取穴不一，難以為臨床提供確切的選穴依據(jù)和理論支持。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行整理分析，探究針刺治療PCOS的選穴規(guī)律，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源及檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、Embase、PubMed建庫(kù)至2022年1月1日收錄的針刺治療PCOS的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。采用主題詞與關(guān)鍵詞結(jié)合的方式。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式：（主題（針刺）or（針灸）or（針））and（主題（多囊卵巢綜合征）or（PCOS））and（摘要（隨機(jī)對(duì)照）or（隨機(jī)）or（RCT））；英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞：acupuncture，needle，warm needling，electroacupuncture，Polycystic Ovary Syndrome，Ovary Syndrome，Polycystic，Syndrome，Polycystic Ovary，Stein-Leventhal Syndrome，PCOS，randomized controlled trial，randomized，placebo。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為符合2003 年鹿特丹PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]的PCOS確診患者；②干預(yù)手段以針刺為主，可聯(lián)合其他療法，對(duì)照組為非針刺治療；③所選穴位為體針且有明確針刺處方；④研究類型為臨床隨機(jī)對(duì)照研究；⑤文獻(xiàn)采用公認(rèn)規(guī)范的療效評(píng)價(jià)或結(jié)局指標(biāo)，且研究結(jié)果顯示觀察組較對(duì)照組療效更顯著；⑥一次文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等非臨床隨機(jī)對(duì)照研究；②重復(fù)文獻(xiàn)只取1篇（包括中文文獻(xiàn)的英文版）；③診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確；④干預(yù)方式以其他療法為主，針刺為輔，或?qū)φ战M使用針刺治療；⑤耳針、頭針、臍針等非體穴或特殊取穴；⑥采用單穴、雙穴治療或具體針刺處方不明確。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)建立及數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

利用Endnote進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2名研究成員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩和復(fù)篩，核對(duì)篩選結(jié)果，以確保納入文獻(xiàn)的準(zhǔn)確性。將提取的數(shù)據(jù)錄入Excel2019 電子表格，建立針刺治療PCOS處方數(shù)據(jù)庫(kù)。若文獻(xiàn)涉及多證型辨證取穴，只錄入主穴；單一證型錄入主穴+配穴。

參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[10]對(duì)納入文獻(xiàn)涉及的腧穴名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，并補(bǔ)充完善腧穴的歸經(jīng)、部位、特定穴歸屬。

1.5 數(shù)據(jù)分析

1.5.1 描述性統(tǒng)計(jì)

將納入文獻(xiàn)的全部針刺處方整理為事物型數(shù)據(jù)，按處方進(jìn)行編號(hào)，繪制數(shù)據(jù)透視表，采用Excel2019對(duì)腧穴的使用頻次、歸經(jīng)、部位及特定穴等情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

1.5.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

采用SPSS Modeler 18.0軟件，利用Apriori算法對(duì)頻次≥10的高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。支持度表示前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，置信度為前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，設(shè)置最低支持度為20%、最低置信度為90%、最大前項(xiàng)為2，選取所得關(guān)聯(lián)群中前22位腧穴，繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。利用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，總結(jié)處方中各腧穴之間的關(guān)聯(lián)性，運(yùn)用圖表展示腧穴之間的相關(guān)性，進(jìn)而分析選穴規(guī)律。

1.5.3 聚類分析

按照腧穴是否出現(xiàn)，分別用1、0標(biāo)記，建立聚類分析基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS Statistics 26.0軟件對(duì)使用頻次前20位腧穴進(jìn)行聚類分析，繪制聚類分析樹狀圖，以歸類相關(guān)性高的腧穴。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

共檢索出文獻(xiàn)1 587篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)920篇。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)667篇文獻(xiàn)進(jìn)行初篩和復(fù)篩，最終納入202篇有效文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 針刺治療PCOS臨床研究文獻(xiàn)篩選流程

2.2 腧穴使用頻次

共提取針刺處方202首，涉及80個(gè)腧穴，總使用頻次為1 678次。前5位腧穴分別為三陰交、關(guān)元、子宮、氣海、足三里，頻次≥100次，頻率分別為9.83%、9.71%、6.85%、6.20%、5.96%。見圖2。

圖2 針刺治療PCOS使用頻次前20位腧穴

2.3 腧穴歸經(jīng)

對(duì)使用頻次≥3的54個(gè)腧穴進(jìn)行歸經(jīng)分類，結(jié)果見表1。任脈的使用頻率最高，為26.04%，共涉及8個(gè)腧穴，使用437次；其次為脾經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)，頻率分別為17.22%、16.87%、11.92%。選穴數(shù)量以任脈、膀胱經(jīng)、督脈最多，共占腧穴數(shù)的44.44%，其次是脾經(jīng)和胃經(jīng)。此外，經(jīng)外奇穴有子宮（115次）、卵巢（20次）、十七椎（3次），共使用138次。

表1 針刺治療PCOS腧穴歸經(jīng)

2.4 腧穴部位

針刺治療PCOS 使用的腧穴主要分布在下腹部，使用頻次近40%，其中涉及的腧穴以任脈和胃經(jīng)居多。從用穴數(shù)量來(lái)看，選穴多集中在下肢（23個(gè)），以脾經(jīng)為首，其次是胃經(jīng)和腎經(jīng)。見表2。

表2 針刺治療PCOS腧穴部位分布

2.5 特定穴分析

針刺治療PCOS涉及的80個(gè)腧穴中，有42個(gè)屬于特定穴，總使用頻次達(dá)925次。使用頻次最高的特定穴為募穴（382 次），其次為五輸穴（241 次）、背俞穴（162次）。見表3。

表3 針刺治療PCOS特定穴使用情況

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

前20條關(guān)聯(lián)規(guī)則見表4。關(guān)聯(lián)度較高的組合為：關(guān)元→子宮，三陰交→子宮，關(guān)元→子宮-三陰交，三陰交→子宮-關(guān)元，三陰交→足三里。各組穴對(duì)提升度均大于1，提示所得規(guī)則均為有意義的規(guī)則。置信度分析顯示，在使用腎俞-足三里或中極-足三里穴對(duì)的處方中，三陰交出現(xiàn)概率為100%。

表4 針刺治療PCOS高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥20%、置信度≥90%）

頻次前22位腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)系見圖3。關(guān)聯(lián)度越大的腧穴組合出現(xiàn)在處方中的頻率越高，如三陰交、關(guān)元、子宮間的關(guān)聯(lián)性明顯較高，屬于核心腧穴。

圖3 針刺治療PCOS高頻腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

2.7 聚類分析

對(duì)使用頻次前20位的腧穴進(jìn)行聚類分析，聚類分析樹狀圖見圖4。

圖4 針刺治療PCOS前20位腧穴聚類分析樹狀圖

可分為5個(gè)有效聚類群。聚類1：三陰交、子宮、關(guān)元、足三里、血海、豐隆、太沖、太溪；聚類2：腎俞、脾俞、肝俞、次髎；聚類3：天樞、中脘、歸來(lái)、陰陵泉、氣海；聚類4：百會(huì)、命門；聚類5：中極。

3 討論

根據(jù)臨床表現(xiàn)，PCOS可歸屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)愆期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇?！端貑?wèn)·上古天真論篇》有“腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，強(qiáng)調(diào)腎氣盛是保持正常排卵、月經(jīng)規(guī)律、生殖孕育的根本。目前亦認(rèn)為本病以腎虛為本，脾虛肝郁為繼發(fā)，痰濕瘀血為標(biāo)，多與先天稟賦不足、后天飲食失調(diào)、情志失暢等相關(guān)[11]。針刺作為中醫(yī)特色療法，越來(lái)越多地應(yīng)用于PCOS的臨床治療。

本研究對(duì)202首針刺治療PCOS處方進(jìn)行分析，三陰交、關(guān)元、子宮為最常用的腧穴。三陰交是足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，為婦科病癥常用穴。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，電針刺激大鼠雙側(cè)三陰交1個(gè)月，其卵巢中雌二醇含量升高，下丘腦中促性腺激素釋放激素含量及垂體中卵泡刺激素、促黃體生成素含量均不同程度下降，提示刺激三陰交對(duì)紊亂的下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸功能具有良性調(diào)節(jié)作用[12]。電針刺激三陰交可提高胰島素抵抗型PCOS大鼠的胰島素敏感性，抑制血清睪酮水平，效果優(yōu)于單純西藥[13]。關(guān)元屬任脈，與胞宮毗鄰，與腎臟關(guān)系密切，電針關(guān)元可通過(guò)調(diào)節(jié)子宮性激素受體表達(dá)，促進(jìn)腎虛不孕大鼠子宮內(nèi)膜和腺體發(fā)育，從而促進(jìn)胚胎著床并提高妊娠率[14]。經(jīng)外奇穴子宮歷來(lái)被用于治療各種腎虛型婦科病，涉及不孕癥、癥瘕等多種內(nèi)分泌類、器質(zhì)性疾病，可補(bǔ)腎培元而治療PCOS。

腧穴歸經(jīng)分析顯示，任脈及脾經(jīng)、胃經(jīng)腧穴的使用頻次較高。任通沖盛是女性生殖生理的核心。PCOS患者的體毛主要分布在沖任二脈循行路線上[15]，這也反映出沖任脈在PCOS的發(fā)病中起主導(dǎo)作用。脾胃虛弱則濕濁停聚，過(guò)溢為膏脂，表現(xiàn)出肥胖、代謝異常。脾經(jīng)又與沖任相交，充天癸而養(yǎng)胞宮。因此，PCOS針刺治療多選沖任、脾胃經(jīng)為主。而通過(guò)選穴數(shù)量分析，任脈、督脈和膀胱經(jīng)居首位。督脈與沖任同起于胞中，總督一身陽(yáng)氣，陽(yáng)氣充盛則胞宮強(qiáng)健。督脈上行屬腦，下行貫脊屬腎，是腎-天癸-沖任-胞宮軸的關(guān)鍵橋梁，因此，“調(diào)任通督”是治療PCOS的有效途徑[16]。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與諸多經(jīng)絡(luò)有密切聯(lián)系，具有接納、轉(zhuǎn)輸各經(jīng)之經(jīng)氣，調(diào)節(jié)各經(jīng)經(jīng)氣盈虧的作用[17]。

針刺治療PCOS腧穴主要分布在下腹部，即胞宮之所?！半蜓ㄋ?，主治所及”，近部取穴為臨床常用取穴方法，下腹部為多條經(jīng)脈匯集部位，包括與PCOS病機(jī)最相關(guān)的足三陰經(jīng)，故此處諸穴常用于治療婦科疾患。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，針刺腹部腧穴可通過(guò)提高胰島素敏感性改善PCOS模型大鼠糖代謝[18]?！敖?jīng)脈所過(guò)，主治所及”，結(jié)合標(biāo)本根結(jié)理論，除病癥局部的腧穴，還應(yīng)配合四肢遠(yuǎn)部腧穴，使經(jīng)氣活動(dòng)上下聯(lián)系，遠(yuǎn)治與近治協(xié)同，溝通機(jī)體上下經(jīng)氣，調(diào)節(jié)全身機(jī)能[19]。

特定穴在針刺治療PCOS中的使用頻次高達(dá)55%，尤以募穴使用頻率最高，其次為五輸穴和背俞穴。俞募穴為臟腑經(jīng)絡(luò)之氣轉(zhuǎn)輸、匯聚的樞紐，使臟腑情況透達(dá)于表?！鹅`樞·衛(wèi)氣》有“氣在腹者，止之背腧與沖脈于臍左右之動(dòng)脈者”，根據(jù)氣街理論，臟腑腹背，氣相通應(yīng)，審募而察俞，察俞而診募[20]。PCOS患者多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜?！峨y經(jīng)·六十七難》有“陰病行陽(yáng)，陽(yáng)病行陰”，故以關(guān)元、中極、天樞等與胞宮相近之腹募穴，配伍以腎、脾、肝為主的背俞穴，一陰一陽(yáng)，一前一后，陰陽(yáng)相合，共司調(diào)補(bǔ)，使精氣天癸充盛，陽(yáng)氣溫煦強(qiáng)健，經(jīng)脈氣血通暢，頑痰瘀血得解。臨床治療PCOS采用俞募配穴在改善性激素、胰島素及體質(zhì)量指數(shù)方面取得良好效果[21]。賴新生教授結(jié)合PCOS患者的病機(jī)特點(diǎn)，提出通督養(yǎng)神與引氣歸元相結(jié)合的治療思路，創(chuàng)立通元針?lè)?，其組方特點(diǎn)即俞募穴配合辨證加減五輸穴，以交通陰陽(yáng)，經(jīng)臟并調(diào)[22]。根據(jù)根結(jié)理論，經(jīng)絡(luò)以肢末為始，以頭胸腹為結(jié)，腎、脾、肝三臟之經(jīng)氣皆由下肢伊始，匯聚于腹部以養(yǎng)胞宮，故臨床治療婦科病常選取遠(yuǎn)端特定穴，如足三里、太沖、陰陵泉、太溪等穴以調(diào)臟腑之根本[23]。

腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，支持度最高的組合為“關(guān)元-子宮”“三陰交-子宮”，三穴之間的支持度均大于50%，此三穴也是使用頻次最高的腧穴，三穴合用，共奏培元固本、益腎調(diào)經(jīng)之功。研究顯示，采用火針點(diǎn)刺關(guān)元、三陰交等穴治療腎虛血瘀型不孕，可以改善患者的子宮內(nèi)膜厚度并促進(jìn)卵泡發(fā)育[24]。置信度達(dá)100%的組穴為“腎俞，足三里→三陰交”“中極，足三里→三陰交”?！夺樉募滓医?jīng)》言中極為“足三陰、任脈之會(huì)”，中極與三陰交均屬足三陰經(jīng)交會(huì)穴，腎俞為腎之背俞穴，這兩對(duì)穴配合足三里皆有培補(bǔ)先后天之本、益腎健脾、調(diào)暢氣機(jī)之效[25-26]，同時(shí)體現(xiàn)了遠(yuǎn)近配穴及前后配穴的組方特點(diǎn)。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖更直觀展示出三陰交、關(guān)元、子宮等穴之間的關(guān)系更為緊密?？梢姡幗?、關(guān)元、子宮為核心腧穴，腎俞、中極、足三里等與核心腧穴關(guān)系密切，常配伍使用，屬針刺治療PCOS組方首選，可在此基礎(chǔ)上辨證加減。

聚類分析得到5個(gè)有效聚類群。聚類1中，三陰交、子宮、關(guān)元、足三里、太溪以補(bǔ)為主，健脾益腎、培元固本，配合血海活血化瘀、豐隆祛痰通絡(luò)、太沖疏肝解郁，契合PCOS主要病機(jī)特點(diǎn)，調(diào)補(bǔ)兼施，可作為基礎(chǔ)組方。聚類2以背俞穴為主，溫陽(yáng)調(diào)補(bǔ)足三陰經(jīng)，研究表明背俞穴可調(diào)節(jié)其相應(yīng)節(jié)段的臟腑功能[27]，可針對(duì)虛證、寒證為主者加減使用。聚類3以腹部腧穴為主，可通過(guò)調(diào)節(jié)HPO軸改善性激素水平[28]，以固攝元?dú)?、滋補(bǔ)腎精、濡養(yǎng)胞宮，用于腎精不足或氣虛更著者。聚類4為百會(huì)、命門，補(bǔ)腎調(diào)督，百會(huì)宣提清陽(yáng)，命門固守元?dú)猓簧弦幌?，使氣機(jī)升降開合，調(diào)暢流動(dòng)。聚類5為中極，位于胞宮正中，歷代多用于婦科諸疾，擅治不孕癥[29]。中極為足三陰經(jīng)與任脈之會(huì)，故兼合“腧穴所在，主治所及”及“女子得任脈以妊養(yǎng)”之意，疏通任脈經(jīng)氣，調(diào)理局部氣血運(yùn)行。

綜上所述，針刺治療PCOS以補(bǔ)腎健脾、通調(diào)督任為主，多用任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)腧穴，選穴以下腹部募穴居多，配合下肢遠(yuǎn)端五輸穴，以“遠(yuǎn)近配穴”及“俞募配穴”為特點(diǎn)，核心腧穴為三陰交、關(guān)元、子宮，臨證可以三陰交、關(guān)元、子宮、足三里、血海、豐隆、太沖、太溪為基礎(chǔ)方，隨證加減其他聚類組穴。