王徐紅，柳國斌，徐磊

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一種以中、小動(dòng)脈節(jié)段性、非化膿性炎癥和動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病[1]。主要侵襲四肢，尤其下肢的中、小動(dòng)脈和靜脈，偶可累及腦、心、消化道等處的血管。流行病學(xué)調(diào)查顯示，TAO在日本的患病率為5.71/10萬人[2]；我國的高發(fā)地區(qū)在黃河以北，尤其是東北。該病具有節(jié)段性、神經(jīng)痙攣性、炎性內(nèi)容物形成堵塞和反復(fù)發(fā)作性的特點(diǎn)[3]。其在急性期產(chǎn)生的劇烈疼痛常給患者的身心造成巨大的負(fù)面影響[4]。目前，西醫(yī)常采用抗炎、抗凝、止痛和球囊擴(kuò)張等對癥處理，療效有限[5]。TAO屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，中醫(yī)在病因、病機(jī)和治療方面對其均有深入的認(rèn)識和豐富的經(jīng)驗(yàn)。因此，積極挖掘和整理與TAO相關(guān)的中醫(yī)藥文獻(xiàn)具有重要意義。

VOSviewer和CiteSpace是近年來興起的可視化分析軟件，其生成的知識圖譜可以梳理學(xué)科知識的發(fā)展脈絡(luò)與結(jié)構(gòu)關(guān)系，有助于認(rèn)識中醫(yī)藥治療疾病的研究歷史、研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢[6]。本研究基于這兩款軟件對近40年來國內(nèi)已發(fā)表的與TAO相關(guān)的中醫(yī)藥文獻(xiàn)進(jìn)行深度剖析和挖掘，以期為從事該領(lǐng)域的研究者提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)），時(shí)間范圍為1981年1月1日－2020年12月31日。檢索主題詞：“血栓閉塞性脈管炎”O(jiān)R“脈管炎”O(jiān)R“Buerger病”O(jiān)R“伯格病”。在學(xué)科分類中選擇“中醫(yī)學(xué)”“中藥學(xué)”“中西醫(yī)結(jié)合”。檢索日期為2021年10月3日。

1.2 文獻(xiàn)篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥單藥、中藥提取物或其注射液治療TAO（包括晚期合并潰瘍）的臨床療效觀察；②中醫(yī)外治法如膏藥外用、針灸、推拿、穴位敷貼等治療TAO的療效報(bào)道；③名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案驗(yàn)案、中醫(yī)學(xué)術(shù)理論探討；④涉及TAO的治法或方藥總結(jié)；⑤少數(shù)民族醫(yī)如蒙醫(yī)、維吾爾醫(yī)等準(zhǔn)予納入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)主題與TAO無關(guān)者；②文獻(xiàn)為TAO相關(guān)的會議通知、新聞、科普教育、養(yǎng)生、人物專訪、期刊摘錄等；③文獻(xiàn)無完整題錄者；④符合納入標(biāo)準(zhǔn)但重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤系統(tǒng)性綜述（Meta 分析）、綜述等二次文獻(xiàn)。

將篩選后的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress3.5軟件去重。分別按照題目及發(fā)表年份排序，再次對文獻(xiàn)進(jìn)行人工篩選，排除重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量低下的文獻(xiàn)。雙人雙機(jī)獨(dú)立篩選2次文獻(xiàn)并校對。

1.3 數(shù)據(jù)處理

將NoteExpress篩選后的文獻(xiàn)導(dǎo)出為Refworks格式并按CiteSpace可識別格式命名。打開該文件，對題錄進(jìn)行校正，使其能在CiteSpace中進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。刪除中文論文中的英文關(guān)鍵詞，保留中文關(guān)鍵詞。疾病、證型、癥狀、治法名稱參考《中醫(yī)外科學(xué)》[7]進(jìn)行規(guī)范，中藥名稱參考《中藥學(xué)》[8]進(jìn)行規(guī)范。

1.4 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用NoteExpress年份排序功能，記錄各年份發(fā)表的文獻(xiàn)量，采用Excel2013制作折線圖，了解該領(lǐng)域發(fā)文趨勢。

根據(jù)賴普斯定律[9]計(jì)算核心作者，采用VOSviewer1.6.16軟件繪制作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，了解該領(lǐng)域作者合作情況。

關(guān)鍵詞概括了文章的主要內(nèi)容，出現(xiàn)的頻次越多，表明其關(guān)注度越高，據(jù)此可探尋某領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。采用VOSviewer1.6.16軟件進(jìn)行關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析，設(shè)置其出現(xiàn)的閾值為5。采用CiteSpace5.8.R2對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類、時(shí)間線和突現(xiàn)分析，了解該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)和趨勢。在關(guān)鍵詞共現(xiàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行聚類分析。設(shè)置每個(gè)聚類≥10個(gè)節(jié)點(diǎn)。網(wǎng)絡(luò)模塊度（Q值）與輪廓值（S值）是反映整體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)是否有效和合理的重要指標(biāo)，Q>0.3說明聚類有效，S>0.5說明各聚類內(nèi)部節(jié)點(diǎn)的同質(zhì)性較高，聚類結(jié)果合理?；诰垲惤Y(jié)果，以聚類標(biāo)簽為Y軸、關(guān)鍵詞出現(xiàn)的年份為X軸繪制時(shí)間線圖，可直觀地映現(xiàn)領(lǐng)域內(nèi)每個(gè)聚類的時(shí)間跨度和各聚類聯(lián)系的情形[10]。關(guān)鍵詞突現(xiàn)顯示的是短時(shí)間內(nèi)頻次突然增加的關(guān)鍵詞，其值越大，說明該關(guān)鍵詞在領(lǐng)域內(nèi)越活躍，能更好地聚焦研究前沿。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量

初檢得到文獻(xiàn)3 421篇，經(jīng)篩選，最終納入文獻(xiàn)1 340篇。近40年中醫(yī)藥治療TAO研究文獻(xiàn)發(fā)文量總體呈上升-波動(dòng)-下降的變化形勢。①上升期：1981－2002年發(fā)文量處于穩(wěn)定增長期，由7篇（1981年）增長至55篇（2002年），年均發(fā)文量32篇。②波動(dòng)期：2003－2010年發(fā)文量波動(dòng)較大，其中2006年僅發(fā)文26篇，而2009年發(fā)文52篇，年均發(fā)文量38.6篇。③下降期：2011－2020 年發(fā)文量呈驟降趨勢，年均發(fā)文量28.7篇，其中2019年發(fā)文僅17篇，為最近30年最低水平。見圖1。

圖1 1981－2020年中醫(yī)藥治療TAO研究文獻(xiàn)發(fā)文年份分布

2.2 核心作者與合作網(wǎng)絡(luò)

納入文獻(xiàn)中有48篇中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)交流文獻(xiàn)。相關(guān)研究開展較早的名老中醫(yī)有門純德、奚九一、唐祖宣、蔡炳勤、崔公讓等，后起之秀有鄭學(xué)軍等，見表1。

表1 1981－2020年中醫(yī)藥治療TAO研究文獻(xiàn)名老中醫(yī)（頻次≥2）

納入文獻(xiàn)涉及1 987位作者，其中，發(fā)文量排名前10位的作者是楊博華（7篇）、賴堯基（7篇）、顧亞夫（7篇）、傅雷（7篇）、劉建魁（7篇）、陳品英（7篇）、楊軍（7篇）、鄭學(xué)軍（6篇）、尚德?。?篇）和劉莉（6篇）。根據(jù)賴普斯定律計(jì)算出核心作者發(fā)文量≥3篇，共計(jì)94位。核心作者間合作較少，形成了分別以周毅平、鄧志軍、龍舒妮、李麗明、洪波為代表的研究團(tuán)隊(duì)，見圖2。

圖2 1981－2020年中醫(yī)藥治療TAO研究文獻(xiàn)核心作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)（發(fā)文量≥3）

2.3 關(guān)鍵詞

2.3.1 共現(xiàn)分析

納入文獻(xiàn)涉及2 221個(gè)關(guān)鍵詞，頻次≥5的關(guān)鍵詞有112個(gè)。不顯現(xiàn)“血栓閉塞性脈管炎”“閉塞性脈管炎”“脈管炎”“thromboangitis obliterans”“中醫(yī)治療”“中西醫(yī)結(jié)合”“中藥治療”等主題詞，得到關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)見圖3。

出現(xiàn)頻次前30位的關(guān)鍵詞見表2。將高頻關(guān)鍵詞涉及的熱點(diǎn)證型、治法、方劑和中藥等統(tǒng)計(jì)形成證治特點(diǎn)，見表3。

由圖3、表2、表3 可知該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)：濕熱型是目前研究的熱點(diǎn)證型；活血化瘀為熱點(diǎn)治法；四妙勇安湯、當(dāng)歸四逆湯、陽和湯、顧步湯等為研究熱點(diǎn)方劑；毛冬青、雞血藤、川牛膝、炙甘草為研究熱點(diǎn)中藥；丹紅注射液為研究較多的中藥注射液；研究主要觀察指標(biāo)是血液流變學(xué)。

表2 1981－2020年中醫(yī)藥治療TAO研究文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞（前30位）

表3 1981－2020年中醫(yī)藥治療TAO研究文獻(xiàn)證治特點(diǎn)（頻次≥3）

圖3 1981－2020年中醫(yī)藥治療TAO研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)（頻次≥5）

2.3.2 聚類分析

納入文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類分析得到12個(gè)聚類，聚類圖譜由721個(gè)節(jié)點(diǎn)、1 131條線組成，見圖4。Q=0.804 9、S=0.939 1，提示聚類結(jié)果合理。依據(jù)聚類結(jié)果，中醫(yī)藥治療TAO的主要研究內(nèi)容大致可歸為以下幾類：#0、#2 為研究的主體疾??；#1、#8、#10為探討各種中醫(yī)藥措施對TAO治療的臨床作用；#3、#5、#7、#9、#11為中醫(yī)藥治療TAO的證、法、方、藥；#4、#6是TAO的體征和病理表現(xiàn)。

圖4 1981－2020年中醫(yī)藥治療TAO研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類（節(jié)點(diǎn)數(shù)≥10）

2.3.3 時(shí)間線分析

納入文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類時(shí)間線見圖5，聚類#10臨床體會的時(shí)間跨度貫穿始終；聚類#4動(dòng)脈搏動(dòng)、聚類#6閉塞性和其他聚類之間的聯(lián)系較為密切。值得注意的是，聚類#3的踝肱指數(shù)、扶陽法和#11減容、炎性反應(yīng)等是近5年的研究熱點(diǎn)。

圖5 1981－2020年中醫(yī)藥治療TAO研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞時(shí)間線

2.3.4 突現(xiàn)分析

突現(xiàn)關(guān)鍵詞見圖6。由圖可粗略得出近40年中醫(yī)藥治療TAO研究前沿的歷史演變：①1990年以前的研究主要關(guān)注中醫(yī)、中藥治療TAO的前后變化，在體征方面注重動(dòng)脈搏動(dòng)的變化，在證型方面注重濕熱證的研究，在中藥方面聚焦毛冬青的研究；②1990－2000年，研究熱點(diǎn)是活血化瘀和抗栓酶對TAO的臨床治療作用；③2001－2010年，重視名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的傳承，在單方研究方面，陽和湯成為熱點(diǎn)，同時(shí)注重臨床觀察和護(hù)理；④2011－2020年，醫(yī)案和臨床療效是研究關(guān)注的焦點(diǎn)。

圖6 1981－2020年中醫(yī)藥治療TAO研究文獻(xiàn)突現(xiàn)關(guān)鍵詞

3 討論

年發(fā)文量方面，2002年以前總體呈現(xiàn)穩(wěn)步增長趨勢，分析可能原因?yàn)椋?980年以前，研究者響應(yīng)國家號召，積極學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識，中醫(yī)藥治療認(rèn)同度高，愿意接受治療的患者較多，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[11-12]。至20世紀(jì)80年代，“中醫(yī)熱”仍是一種流行趨勢。而當(dāng)時(shí)西醫(yī)院的規(guī)模有限，加之經(jīng)濟(jì)及醫(yī)保報(bào)銷特點(diǎn)，使中醫(yī)藥治療TAO成為首選。2002年以后年發(fā)文量總體呈現(xiàn)下降態(tài)勢。筆者推測原因有：最早研究TAO的名老中醫(yī)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)繼承問題；在市場經(jīng)濟(jì)和中醫(yī)教育體制的影響下，部分研究者轉(zhuǎn)而研究西醫(yī)；同時(shí)，西醫(yī)血管外科技術(shù)發(fā)展迅速，并形成了一整套規(guī)范的指南或共識用于治療TAO[3]，加之TAO發(fā)病率較低，部分研究者研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)至其他疾病。

本研究分析了該領(lǐng)域名老中醫(yī)和核心作者。前者大多為中醫(yī)治療周圍血管疾?。ò═AO）理論的奠基者，通過整理其文獻(xiàn)、著作或醫(yī)案等[12-14]，可了解其學(xué)術(shù)思想和治療思路，對后學(xué)者大有裨益；核心作者是目前研究TAO的主力，主要來自各大中醫(yī)院校，目前核心作者間的合作交流較少，各團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的研究內(nèi)容單一，缺乏深度，同時(shí)，團(tuán)隊(duì)間存在重復(fù)研究等問題。建議所在單位或相關(guān)部門為各團(tuán)隊(duì)間的合作“牽線搭橋”，或能增加研究深度、提高研究效率，從而促進(jìn)成果產(chǎn)出。

通過關(guān)鍵詞聚類結(jié)果，可大致歸納出中醫(yī)藥治療TAO主要研究內(nèi)容。①探討各種中醫(yī)藥措施對TAO治療的臨床作用：改善疼痛、皮溫、跛行距離等臨床癥狀、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立和抑制炎癥反應(yīng)等，如徐妹芳[15]采用蘄蛇酶聯(lián)合中藥治療TAO，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該治療可明顯改善上述臨床作用。②中醫(yī)藥治療TAO的證、法、方、藥研究，如李敏[16]對200例TAO患者辨證施治，并與西醫(yī)治療的療效作對比；李立等[17]從痰瘀論治TAO，探討發(fā)病機(jī)制，指出不可濫用活血化瘀法；袁向科等[18]運(yùn)用加味凌霄花散治療TAO 術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)能顯著改善凝血功能；莫良明[19]進(jìn)行了毛冬青湯治療35例TAO臨床試驗(yàn)。③TAO的體征和病理表現(xiàn)：主要研究中醫(yī)藥對TAO炎癥的改善，以減輕或消除閉塞，恢復(fù)動(dòng)脈搏動(dòng)，如趙晶等[20]采用仙附溫陽通絡(luò)散干預(yù)大鼠TAO模型，檢測藥物對血清ANCA水平的影響。

通過關(guān)鍵詞共現(xiàn)，可知中醫(yī)藥治療TAO的熱點(diǎn)證型、治療大法、熱點(diǎn)方劑、中藥注射液、觀察指標(biāo)等，對于領(lǐng)域內(nèi)的臨床或基礎(chǔ)研究均有重要的參考價(jià)值。結(jié)合名中醫(yī)著作，可為后續(xù)研究提供新思路，如奚九一認(rèn)為急性期TAO是“熱深厥亦深”的“真熱假寒證”，主張使用清法治療[13]，而門純德則主張采用溫法[14]。上述治法的選擇需要臨床和試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展和基因測序技術(shù)的進(jìn)步，亦可開展基因水平方面研究，闡釋名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方的治療機(jī)制。

通過時(shí)間線分析，可知扶陽法、炎性反應(yīng)、踝肱指數(shù)和減容等是近5年研究的趨勢熱點(diǎn)。據(jù)“扶陽法”“炎性反應(yīng)”可推測，研究者普遍認(rèn)同溫法和清法（針對炎性反應(yīng)通常采用清熱解毒類中藥）。中醫(yī)普遍主張急性進(jìn)展期使用清法，緩解期則采用溫法[9-10]，符合“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的思想，也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“急性期以炎癥為主，緩解期則以血栓為主”[1]觀點(diǎn)一致。“踝肱指數(shù)”和“減容”是西醫(yī)學(xué)的檢測和治療方法，提示目前相關(guān)研究中西醫(yī)并重。

醫(yī)案和臨床療效方面是近10年研究前沿。二者均為臨床研究，受關(guān)注原因可能為：①研究者主要為臨床醫(yī)生，專職科研人員占比較低；②中醫(yī)研究的順序大多是逆向的，先在臨床驗(yàn)證有效，再用基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)。這樣可縮小待篩中藥的范圍，節(jié)約科研時(shí)間和成本，而目前治療TAO的特異性中藥尚不十分清楚，因此，臨床試驗(yàn)開展相對較多。基于TAO發(fā)病率低、發(fā)病人群分散等特點(diǎn)，建議在患病率高的黃河以北地區(qū)（如遼寧省沈陽市）設(shè)立TAO醫(yī)學(xué)研究中心，深入開展相關(guān)研究。

綜上所述，本研究通過梳理中醫(yī)藥治療TAO研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域取得了諸多進(jìn)展，但仍然處于發(fā)展與探索期，存在的問題有：①文獻(xiàn)數(shù)量方面，發(fā)文量總體呈上升-波動(dòng)-下降趨勢，近年來回落趨勢明顯；②作者方面，老一輩名中醫(yī)學(xué)術(shù)思想對目前的科研具有重要的指導(dǎo)意義，亟待繼承；核心作者僅94位，占4.73%，專職研究人員較少，且團(tuán)隊(duì)間的合作不密切；③研究熱點(diǎn)、趨勢與前沿方面，涉及中醫(yī)藥治療TAO的理法方藥等研究，主要為臨床研究，基礎(chǔ)研究開展較少，缺乏分子和基因?qū)用娴难芯?。因此，加?qiáng)不同團(tuán)隊(duì)之間的合作，設(shè)立專門的TAO醫(yī)學(xué)研究中心，結(jié)合現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)，充分挖掘和發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，是今后研究可探索和努力的方向。