張?zhí)m鑫，陶詩怡，李瑾龍，李錚，樊芬，曹康迪，侯煒

1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；3.北京頤慶堂中醫(yī)診所，北京 100124

近30 年來，我國卵巢癌的年齡標準化病死率由1.76/10萬增加至2.88/10萬[1]。因卵巢癌起病隱匿，目前缺乏有效的早期篩查手段，多數(shù)患者確診時已屬臨床晚期[2]。目前，手術、以鉑類為基礎的聯(lián)合化療、維持治療是其主要方式[2]。近年來，抗血管生成藥物、聚二磷酸腺苷核糖聚合酶抑制劑、免疫檢查點抑制劑等應用逐漸增多，患者臨床獲益得到一定提高[3]。但由于卵巢癌復發(fā)率高，且隨著復發(fā)次數(shù)的增加，化療敏感性逐漸下降[4]，尤其如何防治經(jīng)規(guī)范化治療后出現(xiàn)的耐藥復發(fā)，仍是醫(yī)學界面臨的重大挑戰(zhàn)。如何更有效應用多種治療手段對卵巢癌患者進行全程管理，盡可能改善患者預后，是臨床關注的重點問題。

諸多研究表明，中醫(yī)藥在減輕放化療不良反應、抑制卵巢癌細胞增殖、延緩轉移、改善機體免疫功能和患者生存質量、延長患者生存期等方面均有較好效果[5]。樸炳奎教授為首屆全國名中醫(yī)、博士研究生導師、第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床及科研工作近60年，臨床應用扶正培本法治療卵巢惡性腫瘤經(jīng)驗豐富，療效顯著。本研究采用頻次統(tǒng)計、關聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘技術，總結樸教授治療卵巢癌用藥規(guī)律，為中醫(yī)藥全程參與卵巢癌臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源

通過中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院信息中心選取2015年1月－2021年9月樸炳奎主任門診卵巢癌患者病例，從電子病歷數(shù)據(jù)中獲取中藥及中成藥處方。

1.2 納入標準

①患者基本信息完整。②患者西醫(yī)診斷符合《中華婦產科學》[6]、2018年版及2021年版《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南》[7-8]，中醫(yī)診斷標準符合《腫瘤中醫(yī)診療指南》（ZYYXH/T151－2008）[9]。③經(jīng)細胞學或組織病理學檢查確診為卵巢癌，病理類型不限；未獲得病理檢查結果，但結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查，可臨床診斷為卵巢癌。④原發(fā)性卵巢癌患者，年齡不限，就診次數(shù)≥2 次。⑤同一患者同日相同處方僅納入一次，復診處方作為新處方納入。

1.3 排除標準

①患者合并心、腦、肝、腎等系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥或合并其他惡性腫瘤；②處方藥物、藥量記載不完整者。

1.4 處方收集

由2名研究者根據(jù)納入及排除標準平行提取處方，分別錄入Excel2019，建立處方數(shù)據(jù)庫，經(jīng)第三人對比核對后得到本研究最終收集的處方，有爭議處由研究小組協(xié)商解決。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范

中藥名稱規(guī)范化首要參照2020年版《中華人民共和國藥典》[10]，其次參照第2 版《中藥大辭典》[11]、1998年版《北京市中藥材標準》[12]，并相應將各藥物性味、歸經(jīng)錄入Excel數(shù)據(jù)庫。如“北柴胡”規(guī)范為“柴胡”，“新疆紫草”規(guī)范為“紫草”，“生薏米”規(guī)范為“薏苡仁”等。若藥物因炮制而使性味功效發(fā)生明顯變化，且在《中華人民共和國藥典》[10]中作為單列飲片，如“甘草”與“炙甘草”、“姜半夏”與“法半夏”，則劃分為不同藥物，相應統(tǒng)計性味、歸經(jīng)。藥物功效分類參照《中藥學》[13]進行。

1.6 數(shù)據(jù)分析

采用Excel2019進行藥物頻次、四氣、五味、歸經(jīng)、功效分類統(tǒng)計。參考周銘心等[14]提出的常用藥甄選方法，將藥物按照使用頻次降序排列，定義從首位藥物開始，至累計藥次大于總藥次70%之藥為止的藥物為高頻藥物。中藥性味、歸經(jīng)在初始時全部錄入，在分類統(tǒng)計時將藥性微寒、寒者合并為寒，微溫、溫者合并為溫，熱、大熱者合并為熱；藥味微甘、甘者合并為甘，微苦、苦者合并為苦，微辛、辛者合并為辛；歸經(jīng)不作合并處理。

關聯(lián)規(guī)則可以反映藥物之間的相關性，支持度反映藥物組合規(guī)則的普遍程度，置信度反映給定前項藥物時后項藥物出現(xiàn)的概率，提升度反映前項藥物對后項藥物出現(xiàn)概率產生的影響，當提升度>1時可以認為前項對后項有正向影響意義[15-16]。聚類分析是根據(jù)事物本身的特性對原本沒有類別的事物進行歸類的一種統(tǒng)計方法，被歸為一類的事物具有較高的相似性。本研究通過SPSS Modeler 18.0軟件Apriori算法進行關聯(lián)規(guī)則分析，SPSS Statistics 26.0軟件系統(tǒng)聚類功能對高頻藥物進行聚類分析并繪制聚類樹狀圖。

通過SPSS Modeler 18.0對藥物進行復雜網(wǎng)絡鏈接關系分析，提取強鏈接、中鏈接、弱鏈接的鏈接值并降序排列，對鏈接值計算2次中位數(shù)后，提取鏈接值≥13的鏈接構建源文件。同時依據(jù)藥物頻次構建類型文件。將源文件與類型文件導入Cytoscape3.8.0，通過軟件內置的NetworkAnalyzer分析網(wǎng)絡拓撲學參數(shù)，實現(xiàn)共現(xiàn)網(wǎng)絡可視化。

2 結果

2.1 基本情況

共納入病例42例，涉及診次194次?；颊叱醮尉驮\年齡（52.86±12.34）歲，就診次數(shù)為2～11次，平均就診4.6次，中位就診次數(shù)為2次。

2.2 用藥頻數(shù)

共得到中藥處方194首，每首處方含19～25味藥物，中位藥物數(shù)22味，共涉及中藥94味，使用總頻次為4 247次。高頻藥物共19種，依次黃芪、枳殼、柴胡、白芍、陳皮、當歸、神曲、山楂、麥芽、薏苡仁、太子參、甘草、土茯苓、白術、莪術、郁金、肉桂、枸杞子、豆蔻，見圖1。

圖1 樸炳奎治療卵巢癌高頻藥物（前19位）

2.3 藥物功效

對94味中藥進行功效統(tǒng)計，共涉及功效15類（見表1），其中使用頻次由高到低排名前5位的依次是補虛藥、消食藥、清熱藥、理氣藥、利水滲濕藥。對補虛藥進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，補氣藥、補血藥、補陰藥、補陽藥使用頻次（占比）依次為823次（55.49%）、424次（28.59%）、172次（11.60%）、64次（4.32%）。

表1 樸炳奎治療卵巢癌94味中藥功效頻次分布

2.4 藥物性味歸經(jīng)

在藥性方面，樸教授治療卵巢癌常寒溫并用，其中以溫性藥（1 674 次，39.42%）、平性藥（1 114 次，26.23%）為多（見表2）；藥味以甘味藥（2 578 次，34.48%）、辛味藥（1 826次，24.43%）、苦味藥（1 719次，22.99%）為主（見表3）；在歸經(jīng)方面，所用藥物涵蓋十二經(jīng)，以脾經(jīng)、肝經(jīng)為主（見圖2）。

表2 樸炳奎治療卵巢癌94味中藥藥性分布

表3 樸炳奎治療卵巢癌94味中藥藥味分布

圖2 樸炳奎治療卵巢癌94味中藥歸經(jīng)統(tǒng)計

2.5 基于關聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

基于數(shù)據(jù)的預讀，設置支持度≥50%、置信度≥90%，得到“枳殼-黃芪”等167條關聯(lián)規(guī)則，提取其中置信度為100%的規(guī)則共21條（見表4），包含枳殼、黃芪、柴胡、山楂、麥芽、神曲、白芍、太子參、莪術、郁金等10味藥物。

表4 樸炳奎治療卵巢癌中藥關聯(lián)規(guī)則分析（支持度≥50%，置信度=100%）

2.6 聚類分析

對19味高頻藥物進行系統(tǒng)聚類，選擇組間聯(lián)接的聚類方法，以兩兩配對之間的平均距離最小作為合并兩類的依據(jù)，測量區(qū)間選擇皮爾遜相關性，以樹狀圖展示聚類結果（見圖3）。根據(jù)聚類結果，結合樸教授臨床經(jīng)驗，可將藥物大致分為4類。Ⅰ類：山楂、神曲、麥芽、陳皮、太子參，加黃芪；Ⅱ類：柴胡、白芍、莪術，加枳殼、當歸；Ⅲ類：甘草、肉桂、白術、土茯苓，加豆蔻；Ⅳ類：薏苡仁、郁金、枸杞子。

圖3 樸炳奎治療卵巢癌高頻藥物聚類分析樹狀圖（19味高頻藥物）

2.7 共現(xiàn)網(wǎng)絡可視化

本研究共得到19個節(jié)點與171條邊用于構建共現(xiàn)網(wǎng)絡（見圖4），依據(jù)degree值大小設置節(jié)點大小、顏色深淺及邊的粗細、顏色深淺。節(jié)點面積越大、顏色越深說明該節(jié)點越重要；邊越粗、顏色越深表示兩節(jié)點關系越緊密。

圖4 樸炳奎治療卵巢癌核心處方藥物共現(xiàn)網(wǎng)絡

2.8 中成藥統(tǒng)計

194診次病歷中涉及中成藥處方101首，包括軟堅消瘤片、西黃解毒膠囊、消癌平分散片、參一膠囊、生血丸、胃復春片、健脾益腎顆粒、康力欣膠囊等8種中成藥，使用頻次共計152次，以軟堅消瘤片使用最多（46次，30.26%）。見表5。

表5 樸炳奎治療卵巢癌中成藥組合

3 討論

目前，卵巢癌發(fā)病機制尚未完全明確，多項研究認為遺傳和家族、內分泌、微生物感染及年齡、心理、肥胖等是其主要發(fā)病因素[17-18]。根據(jù)癥狀和體征，卵巢癌屬中醫(yī)學“癥瘕”“積聚”“石瘕”等范疇。女子以肝為先天，性偏于陰，由于先天不足或后天失養(yǎng)易出現(xiàn)正氣虛損；生理上以血為本，功能上以氣為用，易因“善懷而多郁，又性喜偏隘”（《馤塘醫(yī)話》）等情志問題導致氣血失調，《臨證指南醫(yī)案》有“女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”。氣為陽，郁滯則不溫通，血為陰，流通方不瘀閉。陽氣虛損或氣郁失暢導致局部“陽化氣不足”，進而“陰成形太過”，津血不歸正化，痰飲、瘀血等病理產物叢生，互為因果構建局部環(huán)境，陰邪交織凝聚，日久蘊毒成“積”，長于腹腔深處。樸教授認為，卵巢癌屬本虛標實之證，其發(fā)生發(fā)展存在多因素相互作用，臨床常表現(xiàn)為多證型兼夾。總體而言，其內在依據(jù)是正氣虧虛、臟腑失和，關鍵因素是癌毒內生，直接病機是郁、瘀、痰、毒內結。樸教授主張扶正與祛邪兼顧，重視疏肝理氣、軟堅散結，常用柴胡、白芍、枳殼、郁金、紫草、莪術等；在化療或靶向治療過程中加強扶正固本、健脾養(yǎng)胃力度，常用黃芪、當歸、太子參、紫蘇梗、木香、豆蔻、肉豆蔻、陳皮、炒三仙等；在祛邪抗癌方面，常加用白英、半枝蓮、龍葵、重樓、金蕎麥、山慈菇等。

本研究藥物功效分析提示，高頻藥物以補虛藥占比最大，尤其補氣藥最多，黃芪是頻次最高的藥物?，F(xiàn)代研究顯示，黃芪中黃酮類成分槲皮素可通過抑制LSD1 的去甲基作用，提高E-cadherin 表達，降低Vimentin、N-cadherin 表達，從而抑制上皮性卵巢癌SKOV3細胞上皮-間質轉化過程[19]，芒柄花素可通過降低MMP-2/9蛋白的表達和ERK的磷酸化水平，從而抑制卵巢癌細胞的增殖和遷移[20]。黃芪多糖可能通過上調自噬相關蛋白Beclinl、LC3Ⅱ，下調自噬標記蛋白P62，增強卵巢癌SKOV3細胞自噬活性，起到輔助化療增敏作用[21]。

本研究藥物性味歸經(jīng)分析提示，樸教授臨證治療卵巢癌以溫、平性藥為主，寒溫并用，味偏甘、辛、苦，歸經(jīng)涵蓋十二經(jīng)，以脾經(jīng)、肝經(jīng)為主。腫瘤屬性多為“體陰而用陽”[22]，陽虛陰結，有形之邪，瘤體深伏，其根在里，其體屬陰，而不受正常生長調控系統(tǒng)的控制、能持續(xù)分裂與增殖、有遷移性等特點表明其用屬陽。胡帥航等[23]認為“寒邪凝滯于內，陽氣阻隔于外”是腫瘤的基本病機狀態(tài)，如《靈樞·百病始生》“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”，樸教授以性溫、味辛甘發(fā)散之品作方中主力，暢通陽氣，掃除病理產物，輔以性平、寒，味酸苦涌泄之藥，引藥至病所，以防格拒，如此寒溫并用，陰陽平調，合力以開膠結。

通過關聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，支持度≥50%、置信度為100%、提升度>1的規(guī)則共21條，包含枳殼、黃芪、柴胡、山楂、麥芽、神曲、白芍、太子參、莪術、郁金10味藥。結合核心處方藥物共現(xiàn)網(wǎng)絡來看，枳殼、柴胡、白芍、甘草是為四逆散加減，黃芪合柴胡、當歸、陳皮、太子參、白術、甘草有補中益氣湯之意。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌微環(huán)境具有低氧、慢性炎癥及免疫抑制等特征[24-25]。有學者認為，免疫抑制與患者正氣虧虛密切相關[26]。陰陽失衡，正虛邪盛（痰、瘀、毒等）是卵巢癌炎性微環(huán)境的核心病機[27]，因腫瘤局部存在陰陽格拒狀態(tài)，治療時需注意交通陰陽格拒，兼顧機體內環(huán)境的本虛與腫瘤微環(huán)境的標實[28]。四逆散是《傷寒論》經(jīng)典方劑之一，方中柴胡疏肝理氣，枳實行氣破滯，芍藥苦泄通絡，甘草和中緩急。樸教授以四逆散加減（枳殼代枳實），是以調暢氣機、恢復升降出入為目的。補中益氣湯出自《內外傷辨惑論》，以補氣升陽、甘溫除熱立法，主治脾胃虛弱諸證。劉亞莉等[29]研究發(fā)現(xiàn)，補中益氣湯與順鉑聯(lián)合可能通過調節(jié)B淋巴細胞瘤-2基因相關啟動子、核因子-κB、半胱氨酸天冬氨酸酶9、存活素、雷帕霉素靶蛋白，促進細胞凋亡，從而抑制A549/DDP 移植瘤生長。董合玲等[30]研究指出，補中益氣湯可通過下調ER、EGFR、HER-2及下游Akt基因表達及蛋白含量，逆轉MCF-7細胞對TAM耐藥，從而進一步促進乳腺癌細胞凋亡。“有胃氣則生，無胃氣則死”（《臨證指南醫(yī)案》），由于卵巢癌本身在發(fā)生發(fā)展過程中會損傷正氣，傷及脾胃，且目前各種治療手段及抗癌解毒中藥等都會不同程度傷及脾胃，樸教授在治療時以此方加減，既為扶正補虛，亦是顧護脾胃后天之本，冀徐徐圖之。此外，樸教授還常聯(lián)用炒三仙以和胃消食，通補陽明，使藥物易被人體運化。

聚類分析進一步挖掘樸教授治療卵巢癌的用藥規(guī)律，結合其臨證經(jīng)驗，大致分為4類。Ⅰ類：山楂、神曲、麥芽、陳皮、太子參，加黃芪，為益氣扶正、健脾和胃之法；Ⅱ類：柴胡、白芍、莪術，加枳殼、當歸，為疏肝解郁、行氣活血之法；Ⅲ類：甘草、肉桂、白術、土茯苓，加豆蔻，為健脾溫腎、溫中化濕之法；Ⅳ類：薏苡仁、郁金、枸杞子，為隨證加強用藥。

通過中成藥分析可見，樸教授所用中成藥有軟堅消瘤片、西黃解毒膠囊、消癌平分散片、參一膠囊、生血丸、胃復春片、健脾益腎顆粒、康力欣膠囊共8種。其中軟堅消瘤片、西黃解毒膠囊、健脾益腎顆粒為中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院自主研發(fā)，廣泛用于惡性腫瘤的各階段。研究表明，軟堅消瘤片（薏苡仁、拳參、北敗醬草、夏枯草等）可影響乳腺癌MCF-7細胞的雌激素合成及其作用發(fā)揮，同時抑制一定時段的細胞生長[31]；大腸癌患者應用西黃解毒膠囊（牛黃、山慈菇、麝香、乳香、沒藥、薏苡仁、西洋參等）可降低術后復發(fā)轉移，改善生活質量[32]；健脾益腎顆粒（黨參、白術、枸杞子、女貞子、菟絲子、補骨脂等）聯(lián)合內分泌治療可以上調去勢術后前列腺癌患者的CD3+、CD4+T細胞亞群及NK細胞，調節(jié)機體免疫平衡，提高患者生活質量[33]。綜觀樸教授治療卵巢癌所用中成藥，健脾益腎顆粒、參一膠囊、生血丸偏于扶正，消癌平分散片主以祛邪，軟堅消瘤片、西黃解毒膠囊、康力欣膠囊、胃復春片兼顧扶正與祛邪。臨證根據(jù)邪正盛衰程度進行組合用藥，樸教授常囑患者將2種中成藥隔日交替服用，以保持療效并避免加重機體負擔。

綜上，樸教授診治卵巢癌時時扶正，適時祛邪，以調和肝脾、調和氣血等扶正之法為主，兼散結、化瘀、祛痰、解毒等祛邪之法，以達成安臟腑、調氣血、控腫瘤的目標。本研究運用數(shù)據(jù)挖掘方法探究樸教授治療卵巢癌的用藥規(guī)律，分析結果基本反映樸教授診治經(jīng)驗。但本研究尚有如下不足：①病例數(shù)量有限，未能從卵巢癌各治療階段出發(fā)分析樸教授分階段用藥規(guī)律，有待更全面地分析和總結；②卵巢癌中醫(yī)證型目前尚無定論，或可從化療藥物不良反應入手，推測化療藥物性味，進一步推測卵巢癌的核心病機；③本研究通過數(shù)據(jù)挖掘得出核心藥物組合，后續(xù)研究可通過網(wǎng)絡藥理學及分子對接等方法探究其潛在的分子機制，并進一步設計實驗驗證。