何慶芳 周 紅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇省蘇州市 215000

隨著生活水平的提高，急性腦卒中標(biāo)化發(fā)病率以每年8.3%的速度上升[1]，其中，急性腦梗死(ACI)占比達(dá)到70%，且農(nóng)村發(fā)病率高于城市。有調(diào)查顯示，腦梗死生存患者中約90%會(huì)遺留不同程度的殘疾，包括神經(jīng)功能損害、卒中后癲癇、卒中后抑郁、血管性認(rèn)知障礙(VCI)等。卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI)作為VCI的一個(gè)重要亞型，可導(dǎo)致患者不同程度的社會(huì)功能降低，影響生活質(zhì)量，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)可不同程度改善其認(rèn)知功能。TCD屏氣試驗(yàn)通過呼吸抑制引起血管反應(yīng)性擴(kuò)張，使血流量增加，血管阻力降低，以間接評(píng)估腦血管儲(chǔ)備功能(Cerebrovascular reserve function，CVR)[2],多項(xiàng)研究顯示，TCD在腦卒中后神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估、偏頭痛診斷及預(yù)后評(píng)估等方面存在優(yōu)勢(shì)[3-4]。定量腦電圖通過量化腦電圖(Electroencephalogram，EEG)參數(shù)，以慢波化比率(DTABR值)更客觀地評(píng)價(jià)腦功能，現(xiàn)已成為PSCI的研究熱點(diǎn)。鑒于此，本研究以ACI患者為研究主體，探討了TCD屏氣試驗(yàn)聯(lián)合QEEG兩種檢測(cè)手段對(duì)PSCI的診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值，為PSCI的早期干預(yù)提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 為前瞻性縱向研究，已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。收集2018年5月—2019年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院及門診的ACI患者58例作為觀察組，使用相同治療方案，另選取同期在我院進(jìn)行健康體檢者45例作為對(duì)照組。納入對(duì)象知情同意并簽署知情同意書。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)生腦梗死，且發(fā)病14d內(nèi)，經(jīng)頭顱MRI證實(shí)，符合全國第4屆腦血管病會(huì)議通過標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病14d內(nèi)完成頭顱MRI+MRA、TCD屏氣試驗(yàn)及定量腦電圖檢查；(3)發(fā)病14d內(nèi)及病程6個(gè)月分別完成MoCA量表評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<45歲，或年齡≥90歲；(2)無法耐受頭顱MRI、頭顱MRA、TCD屏氣試驗(yàn)、定量腦電圖檢查以及無法配合完成MoCA量表評(píng)定者；(3)具有惡性疾病，伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎并發(fā)癥；(4)腦出血、顱內(nèi)占位、腦炎等非腦梗死病因；(5)發(fā)病前已存在認(rèn)知障礙者；(6)拒絕簽署知情同意書加入本研究。納入對(duì)象脫落情況：(1)研究過程中死亡者；(2)隨訪過程中出現(xiàn)再次卒中、認(rèn)知障礙等影響MoCA量表評(píng)定者；(3)因其他原因中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集：收集納入對(duì)象的性別、年齡、學(xué)歷、既往相關(guān)病史等。

1.2.2 MoCA量表評(píng)定：MoCA量表是快速篩查輕度認(rèn)知障礙的評(píng)估工具，評(píng)定的認(rèn)知領(lǐng)域包括注意與集中、語言、執(zhí)行功能、記憶、視空間結(jié)構(gòu)、抽象思維、計(jì)算及定向力，量表總分為30分，測(cè)試結(jié)果≥26分為認(rèn)知正常。本研究對(duì)觀察組治療前及發(fā)病6個(gè)月進(jìn)行MoCA量表評(píng)分，并依據(jù)學(xué)歷對(duì)MoCA量表進(jìn)行修正，取得MoCA差值=MoCA(6個(gè)月)-MoCA(治療前)。依據(jù)發(fā)病6個(gè)月MoCA量表修正評(píng)分將觀察組分為認(rèn)知障礙組(MoCA評(píng)分<26分)15例及正常認(rèn)知組(MoCA評(píng)分≥26分)43例。量表評(píng)定由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師完成。

1.2.3 頭顱MRI及MRA檢查：采用德國GEM公司生產(chǎn)的型號(hào)為3.0T MR750W GEM ENABLED的磁共振儀進(jìn)行頭顱MRI+MRA檢查，確診新發(fā)且首發(fā)腦梗死對(duì)象，評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈硬化情況，該檢查由同一位資深放射科技師完成。

1.2.4 TCD屏氣試驗(yàn)：在安靜環(huán)境中完成。納入對(duì)象檢查前避免出現(xiàn)服用活血藥物、情緒激動(dòng)等可能影響腦血流量的因素，采用深圳理邦公司生產(chǎn)的型號(hào)為CBS-ⅡX2PC經(jīng)顱多普勒血流分析儀，先分別對(duì)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、基底動(dòng)脈(BA)、雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)進(jìn)行平靜呼吸時(shí)的多普勒頻譜檢測(cè)，測(cè)量平均血流速度(Vr)，后進(jìn)行屏氣試驗(yàn)，再分別測(cè)得各血管多普勒頻譜、屏氣末最大平均流速(Vbh)及屏氣時(shí)間(T)，其中T(單位為s)≥20s，計(jì)算屏氣指數(shù)(BHI)=[(Vbh-Vr)/Vr]×100/T，平均峰流速(Vm)上升率= (Vbh-Vr)/Vr×100。每位納入對(duì)象分別進(jìn)行兩次TCD屏氣試驗(yàn)，間隔半小時(shí)，獲得各血管BHI值及Vm上升率2次數(shù)據(jù)，取平均值以減少誤差，最后分別取各血管BHI平均值及Vm上升率平均值為全腦平均BHI值及全腦平均Vm上升率。該檢查由同一位資深TCD技師完成。

1.2.5 EEG檢測(cè)：在安靜、電屏蔽的環(huán)境中完成。納入對(duì)象檢查前保持頭皮清潔去脂狀態(tài)，避免出現(xiàn)服用鎮(zhèn)靜劑、低血糖水平等可能影響腦電活動(dòng)的因素，檢查過程保持安靜、閉目、放松狀態(tài)，采用上海諾誠公司生產(chǎn)的型號(hào)為Z2N F 32W腦電圖儀進(jìn)行EEG檢測(cè)，包含16導(dǎo)聯(lián)(FP1、FP2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、BZ、F8、T3、T4、T5、T6)。QEEG頻譜劃分：δ(0.8～3.9Hz)、θ(4.0～7.9Hz)、α(8.0～12.9Hz)、β(13.0～20.0Hz)，計(jì)算各導(dǎo)聯(lián)DTABR值=(θ+δ)/(α+β)。其中EEG信號(hào)8s為1個(gè)采樣單元，每位納入對(duì)象收集10個(gè)無偽差信號(hào)采樣單元，取各導(dǎo)聯(lián)DTABR平均值以減少誤差，最后取各導(dǎo)聯(lián)DTABR平均值為全腦平均DTABR值。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組納入對(duì)象在性別、年齡、學(xué)歷、既往病史(高血壓、糖尿病、顱內(nèi)動(dòng)脈硬化)及吸煙史方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組BHI值、Vm上升率及全腦平均DTABR值比較 觀察組雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、基底動(dòng)脈(BA)、雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)及全腦平均BHI值、Vm上升率均顯著低于對(duì)照組，觀察組全腦平均DTABR值顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組BHI值、Vm上升率、全腦平均DTABR值比較

2.3 觀察組MoCA差值與全腦平均BHI值、Vm上升率、DTABR值的相關(guān)性分析 MoCA差值與全腦平均BHI值(r=0.265，P=0.045)、全腦平均Vm上升率(r=0.272，P=0.039)均存在正相關(guān)，與全腦平均DTABR值存在負(fù)相關(guān)(r=-0.260，P=0.049)。見圖1。

圖1 觀察組MoCA差值與全腦平均BHI值、Vm上升率、DTABR值相關(guān)性

2.4 認(rèn)知障礙組與正常認(rèn)知組全腦平均BHI值、Vm上升率、DTABR值比較 認(rèn)知障礙組全腦平均BHI值、全腦平均Vm上升率顯著低于正常認(rèn)知組，全腦平均DTABR值顯著高于正常認(rèn)知組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 認(rèn)知障礙組與正常認(rèn)知組全腦平均BHI值、Vm上升率、DTABR值比較

2.5 腦梗死后認(rèn)知障礙患者的ROC曲線分析 進(jìn)一步分析全腦平均BHI值、全腦平均Vm上升率、全腦平均DTABR值、全腦平均BHI值聯(lián)合DTABR值對(duì)急性腦梗死患者發(fā)病6個(gè)月后出現(xiàn)認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值，TCD屏氣試驗(yàn)得到的全腦平均BHI值預(yù)測(cè)腦梗死后認(rèn)知障礙的AUC為0.775(95%CI：0.645～0.905，P=0.002)，臨界值為0.357，靈敏度為86.0%、特異度為60.0%；全腦平均Vm上升率預(yù)測(cè)腦梗死后認(rèn)知障礙的AUC為0.778(95%CI：0.648～0.908，P=0.001)，臨界值為7.451，靈敏度為83.7%、特異度為60.0%；定量腦電圖得到的全腦平均DTABR值預(yù)測(cè)腦梗死后認(rèn)知障礙的AUC為0.727(95%CI：0.579～0.875，P=0.009)，臨界值為1.133，靈敏度為66.7%、特異度為72.1%；TCD屏氣試驗(yàn)得到的全腦平均BHI值聯(lián)合定量腦電圖得到的全腦平均DTABR值，預(yù)測(cè)腦梗死后認(rèn)知障礙的AUC為0.794(95%CI：0.671～0.916，P=0.001)，臨界值為-0.520，靈敏度為66.7%、特異度為81.4%。見圖2～3。

圖2 全腦平均BHI值、全腦平均Vm上升率預(yù)測(cè)腦梗死后認(rèn)知障礙的ROC曲線

圖3 全腦平均DTABR值、聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)腦梗死后認(rèn)知障礙的ROC曲線

3 討論

急性腦梗死系腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦組織局部缺血缺氧的一系列綜合征，以其高致殘率獲得社會(huì)廣泛關(guān)注，腦血管病導(dǎo)致的VCI已成為第二大癡呆原因，發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病[5]，PSCI作為其中一大重要亞型，能否早期診斷并采取有效措施預(yù)防或降低其發(fā)生率，已成為目前醫(yī)療領(lǐng)域一大研究熱點(diǎn)。2021年卒中后認(rèn)知障礙管理專家認(rèn)為，PSCI病因包含血管型、退變型及兩者混合型[6]。

現(xiàn)有研究證實(shí)，TCD屏氣試驗(yàn)是一種較可靠的腦血流儲(chǔ)備測(cè)定方法[7]，它通過CO2試驗(yàn)使動(dòng)脈血及細(xì)胞外液中的CO2分壓發(fā)生變化，導(dǎo)致阻力血管收縮或擴(kuò)張，改變腦循環(huán)阻力，使腦血流量發(fā)生改變，測(cè)得BHI值及Vm上升率，評(píng)估CVR；而定量腦電圖利用慢波化比率DTABR值，在腦功能評(píng)價(jià)上較EEG更具體，F(xiàn)oreman B等[8]學(xué)者認(rèn)為，QEEG是目前臨床上檢測(cè)急性腦梗死患者腦功能變化最敏感的技術(shù)，且其可在腦梗死早期探測(cè)腦神經(jīng)細(xì)胞的缺血狀態(tài)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死患者各血管BHI、Vm上升率均明顯低于正常人群，提示急性腦梗死患者整體CVR下降，而QEEG中，急性腦梗死患者全腦平均DTABR值高于正常人群，則提示該類患者腦功能下降，證實(shí)了以往多項(xiàng)研究結(jié)果[11-13]。本研究結(jié)果還顯示，腦梗死急性期患者全腦平均BHI、Vm上升率越高，全腦平均DTABR值越低，其發(fā)病6個(gè)月時(shí)與急性期治療前MoCA評(píng)分差值越大，且本研究納入的58例急性腦梗死患者在隨訪6個(gè)月后，15例出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙，出現(xiàn)認(rèn)知障礙患者在急性期全腦平均BHI、Vm上升率低于正常認(rèn)知組、全腦平均DTABR值高于正常認(rèn)知組，提示腦梗死患者急性期CVR及腦功能越好、缺血程度越輕，后期認(rèn)知改善程度越大，越不易發(fā)展為卒中后認(rèn)知障礙。李晗等[14]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，VCI的發(fā)生與腦卒中密切相關(guān)，其中缺血后誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生內(nèi)皮源性血管活性因子，導(dǎo)致微血管內(nèi)皮功能障礙、腦血管進(jìn)行性損傷，引起神經(jīng)退行性病變和認(rèn)知功能下降[15]，提示腦梗死急性期患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)高，而積極改善腦循環(huán)障礙、修復(fù)受損內(nèi)皮細(xì)胞可幫助腦功能恢復(fù)[16]。本研究納入的急性腦梗死患者中， 25.9%的對(duì)象發(fā)展為卒中后認(rèn)知障礙，如何早期預(yù)測(cè)并及時(shí)干預(yù)腦梗死后認(rèn)知障礙意義重大。目前診斷PSCI一般通過臨床、影像及神經(jīng)心理評(píng)估，臨床及神經(jīng)心理評(píng)估主觀性強(qiáng)，難以達(dá)成統(tǒng)一，而影像評(píng)估通過病灶大小、部位等為VCI提供依據(jù)，尚缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)[17]。本研究結(jié)果顯示，全腦平均BHI值、全腦平均Vm上升率、全腦平均DTABR值均可作為腦梗死后認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)指標(biāo)，其中全腦平均BHI值聯(lián)合DTABR值預(yù)測(cè)腦梗死后認(rèn)知障礙的AUC高達(dá)0.794，且可靠性較高，或可為臨床選取合適指標(biāo)早期預(yù)測(cè)腦梗死后認(rèn)知障礙提供參考。TCD屏氣試驗(yàn)、QEEG作為操作性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)的檢查，易于在各階層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。

綜上所述，腦梗死后認(rèn)知障礙患者VCR及腦功能均明顯下降，TCD屏氣試驗(yàn)、QEEG可作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，為該類患者進(jìn)行早期干預(yù)。但本研究納入病例偏少，考慮檢查配合度，納入對(duì)象卒中程度均較輕，后期將納入更多病例進(jìn)行觀察，并實(shí)時(shí)追蹤隨訪，為腦梗死后認(rèn)知障礙的診斷及病情評(píng)估提供進(jìn)一步依據(jù)支持。