尚立群 劉翠翠 通訊作者

（1.陜西省人民醫(yī)院呼吸與危重癥一科，陜西 西安 710068；2.西安市兒童醫(yī)院呼吸哮喘科，陜西 西安 710003）

隨著現(xiàn)代醫(yī)療改革的深入，臨床對(duì)于醫(yī)生的要求也不斷提升，因此需要根據(jù)行業(yè)發(fā)展調(diào)整醫(yī)學(xué)教育模式。要求學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中掌握正確的思維方式，從而構(gòu)建系統(tǒng)化的知識(shí)框架。同時(shí)，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)是一門(mén)實(shí)踐性較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)，在教育過(guò)程中注重培養(yǎng)學(xué)生分析與解決問(wèn)題的能力，需要充分應(yīng)用所學(xué)知識(shí)來(lái)分析和處理信息，同時(shí)要注重學(xué)生合作交流能力，從而正確處理與同學(xué)、患者、同事之間的關(guān)系，形成正確的工作態(tài)度，更好地適應(yīng)臨床工作[1]。因此，目前傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)無(wú)法適用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，需要教師采用新型教學(xué)模式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)觀念，不局限于死記硬背的學(xué)習(xí)方式，而是轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄空撸@研自己感興趣的課題，充分表達(dá)自己的想法與觀念，從而培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)意識(shí)。

一、案例教學(xué)法概述

1.案例教學(xué)法的內(nèi)涵

案例教學(xué)法最早是由美國(guó)哈佛商學(xué)院提出的一種教學(xué)方法，其主要是以案例為核心，通過(guò)組織和引導(dǎo)，鍛煉學(xué)生的動(dòng)手能力，推動(dòng)學(xué)生更好的發(fā)展。目前，該方法在全球各地得到了推廣使用，并且在管理學(xué)、法學(xué)、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域中表現(xiàn)良好[2]。案例教學(xué)法可以通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景，讓學(xué)生親身感受，共同探討并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而開(kāi)闊學(xué)生的視野，加深學(xué)生的理解與印象。

2.案例教學(xué)法的理論基礎(chǔ)

2.1 實(shí)用主義教育理論。實(shí)用主義教育理論認(rèn)為教育不是為未來(lái)做準(zhǔn)備，教育本身就是生活，教育可以在生活的各方面中體現(xiàn)出來(lái)，通過(guò)真實(shí)的情境，潛移默化學(xué)習(xí)各種知識(shí)與技能；該理念重視思維能力的培養(yǎng)，需要引導(dǎo)學(xué)生參與活動(dòng)，提出問(wèn)題并解決問(wèn)題，從而提高其創(chuàng)造性思維。實(shí)用主義教育理念反對(duì)應(yīng)試教育對(duì)學(xué)生思維能力的束縛，強(qiáng)調(diào)學(xué)生本位，通過(guò)平等的師生關(guān)系，從而提高教學(xué)效率。案例教學(xué)法可以讓學(xué)生對(duì)案例展開(kāi)研究，從而展開(kāi)自主學(xué)習(xí)，這也與實(shí)用主義教育理念中的很多觀點(diǎn)相符合[3]。案例教學(xué)法鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，每個(gè)學(xué)生可以在課堂中表達(dá)自己的思想觀念，同時(shí)通過(guò)小組合作，培養(yǎng)其合作能力。案例教學(xué)法開(kāi)展過(guò)程中通過(guò)良好的師生互動(dòng)，可以讓教師掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況，并且根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行指導(dǎo)。

2.2 構(gòu)建主義理論。構(gòu)建主義理論認(rèn)為認(rèn)知是個(gè)體主觀活動(dòng)的過(guò)程，教師在教學(xué)中只是引導(dǎo)者，因此需要指導(dǎo)學(xué)生如何高效完成學(xué)習(xí)任務(wù)，并采取多元化的教學(xué)方式，提高學(xué)生的積極性。案例教學(xué)法中師生定位符合構(gòu)建主義理論的觀念[4]。教師在案例教學(xué)法的應(yīng)用中，需要為學(xué)生創(chuàng)造良好的教學(xué)情境，從而加深新舊知識(shí)的練習(xí)，并且在探究活動(dòng)中加強(qiáng)指導(dǎo)，確保探究活動(dòng)的有效開(kāi)展。學(xué)生作為教學(xué)活動(dòng)的主體，在復(fù)雜的學(xué)習(xí)情境中要想快速完成學(xué)習(xí)任務(wù)，需要掌握有效的學(xué)習(xí)方法與學(xué)習(xí)策略，主動(dòng)整理信息，從而提高學(xué)習(xí)效率。案例教學(xué)法明確了師生在學(xué)習(xí)活動(dòng)中的定位，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)，教師在與學(xué)生的討論中，不僅可以了解學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，并且可以進(jìn)行教學(xué)反思，從而調(diào)整教學(xué)計(jì)劃[5]。案例教學(xué)法可以為學(xué)生創(chuàng)造相應(yīng)的教學(xué)情境，更好地構(gòu)建認(rèn)知體系，掌握事物的內(nèi)在規(guī)律，從而培養(yǎng)學(xué)生的思維能力。

2.3 發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論。發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為知識(shí)是人們已經(jīng)知道的信息，但是依靠學(xué)生自己的努力去總結(jié)規(guī)律，那么對(duì)其來(lái)說(shuō)也是一種新的發(fā)現(xiàn)。該理論認(rèn)為教學(xué)應(yīng)該讓學(xué)生成為發(fā)現(xiàn)者，從而更好地掌握和理解知識(shí)。學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)動(dòng)力主要是來(lái)源于三方面。一是對(duì)未知事物的好奇，此時(shí)教師可以通過(guò)提問(wèn)來(lái)激發(fā)學(xué)生的求知欲。二是來(lái)自順利解決問(wèn)題的滿(mǎn)足感，學(xué)生總是對(duì)于自己能夠順利完成的任務(wù)而感興趣，因此提出的問(wèn)題不要過(guò)于簡(jiǎn)單也不要過(guò)于困難，需要激發(fā)學(xué)生的挑戰(zhàn)欲。三是來(lái)源于與人交往的需要，小組成員的合作交流也是激發(fā)學(xué)生內(nèi)在學(xué)習(xí)動(dòng)力的重要誘因。案例教學(xué)法在應(yīng)用過(guò)程中，需要尋找學(xué)生感興趣的案例，從而通過(guò)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、合作交流來(lái)鍛煉學(xué)生的思維能力，幫助學(xué)生激發(fā)其內(nèi)在學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。

二、案例教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用原則

1.掌握學(xué)習(xí)方法，推動(dòng)學(xué)生的全面發(fā)展

臨床要求醫(yī)生必須要掌握終身學(xué)習(xí)的能力，因此在呼吸內(nèi)科教學(xué)中，就需要指導(dǎo)學(xué)生掌握良好的學(xué)習(xí)方法。書(shū)本知識(shí)的掌握只是學(xué)習(xí)的開(kāi)端，僅依靠書(shū)本知識(shí)是無(wú)法滿(mǎn)足臨床工作的需要，為了推動(dòng)學(xué)生的全面發(fā)展，適應(yīng)臨床崗位的要求。需要在有限的課時(shí)內(nèi)，讓學(xué)生掌握良好的學(xué)習(xí)方法，重視個(gè)性發(fā)展，提高學(xué)生的綜合素養(yǎng)。案例教學(xué)法應(yīng)用過(guò)程中需要堅(jiān)持這一原則，重視學(xué)生的主體地位，加強(qiáng)在學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的指導(dǎo)，尊重學(xué)生的個(gè)體差異，在案例探究過(guò)程中，需要預(yù)留足夠的思考空間，從過(guò)去被動(dòng)接受知識(shí)，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)思考、構(gòu)建知識(shí)框架，從而推動(dòng)其全面發(fā)展。

2.充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高教學(xué)效率

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，各種信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中得到了推廣應(yīng)用，除了常見(jiàn)的多媒體技術(shù)外，三維重建技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等在醫(yī)學(xué)教育中也得到了廣泛的應(yīng)用。先進(jìn)的信息技術(shù)能夠給呼吸內(nèi)科教學(xué)提供有效的支持，以更加直觀、具體、生動(dòng)的方式展現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)圖片、視頻來(lái)刺激學(xué)生的視聽(tīng)感官，從而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維。同時(shí)，還可以開(kāi)展線(xiàn)上教學(xué)，讓學(xué)生在課后根據(jù)自己的學(xué)習(xí)進(jìn)度，選擇想要復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)的內(nèi)容，減輕課堂教學(xué)負(fù)擔(dān)，讓教師有更多的時(shí)間放在討論上，提高教學(xué)效率。案例教學(xué)法的應(yīng)用過(guò)程中，需要充分利用信息技術(shù)展開(kāi)教學(xué)活動(dòng)，從而展示各種真實(shí)案例，以供學(xué)生探究，并且能夠?qū)⑿畔⒕唧w化，促進(jìn)學(xué)生認(rèn)知體系的構(gòu)建。

3.重視合作，關(guān)注過(guò)程

在臨床工作中，很多事情都需要各方共同努力，例如復(fù)雜疾病的多科室會(huì)診，才能夠?yàn)榛颊咛峁└玫脑\療服務(wù)，因此需要重視學(xué)生合作能力的培養(yǎng)。案例教學(xué)法應(yīng)用過(guò)程中經(jīng)常以小組合作的方式完成，合作學(xué)習(xí)需要小組成員的共同努力，在探究過(guò)程中，成員相互協(xié)作、相互補(bǔ)充，從而共同進(jìn)步，獲得更好的發(fā)展。在小組探究活動(dòng)中，每個(gè)人都努力完成自己的任務(wù)，從而為集體目標(biāo)做出貢獻(xiàn)，獲得成就感，這能夠促使學(xué)生不斷努力，在合作過(guò)程中既收獲了知識(shí)，也收獲了成就感。在實(shí)際教學(xué)中，由于每個(gè)學(xué)生都存在個(gè)體差異，因此需要尊重學(xué)生的差異，因材施教，并且為學(xué)生合理分工，發(fā)揮學(xué)生的長(zhǎng)處，相互學(xué)習(xí)，補(bǔ)充自身的不足，讓學(xué)生在小組討論中可以找到自己的定位，推動(dòng)學(xué)生更好的發(fā)展。

三、案例教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用

1.準(zhǔn)備工作

準(zhǔn)備工作是案例教學(xué)法實(shí)施過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，在上課之前需要對(duì)學(xué)生進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，了解案例教學(xué)法的實(shí)施方法與效果。案例選擇是案例教學(xué)法的重中之重，因此需要選擇呼吸內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，尤其是比較典型的案例。由于學(xué)生的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，要避免選擇一些罕見(jiàn)病例，根據(jù)教學(xué)大綱尋找涵蓋各種重點(diǎn)難點(diǎn)的實(shí)際案例。在案例資料整理中，可以將患者的臨床癥狀進(jìn)行對(duì)比分析，例如以呼吸困難為首發(fā)癥狀的患者，雖然臨床表現(xiàn)看起來(lái)相似，但是疾病診斷、治療方法卻大有差異。例如，案例1：男性，58歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，氣短加重1 周”收治入院，既往有慢性支氣管炎病史，院外口服過(guò)激素類(lèi)藥物，療效不理想，主動(dòng)就診。案例2，女性，5 歲，因“咳嗽咳痰伴呼吸困難3 天”入院，無(wú)慢性病史，無(wú)用藥史。讓學(xué)生自己對(duì)病歷檔案、檢查報(bào)告進(jìn)行分析，然后進(jìn)行小組討論，同時(shí)指導(dǎo)學(xué)生利用知網(wǎng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，擴(kuò)大學(xué)生的視野，尋找患者的同異點(diǎn)，最后，由小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)整理成員得出的結(jié)論，并撰寫(xiě)小組報(bào)告，并在課堂中進(jìn)行共同探討。

2.案例呈現(xiàn)

根據(jù)調(diào)查來(lái)看，多數(shù)學(xué)生喜歡在具體情境中學(xué)習(xí)，因此創(chuàng)設(shè)案例情境有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，集中注意力，提高學(xué)習(xí)效率。因此，在應(yīng)用案例教學(xué)法的時(shí)候，需要采用信息技術(shù)來(lái)輔助教學(xué)，營(yíng)造良好的課堂氛圍。案例資料呈現(xiàn)之后，學(xué)生首先需要進(jìn)行個(gè)人分析，嘗試總結(jié)歸納。學(xué)生在此過(guò)程中首先需要快速整理相關(guān)內(nèi)容，并畫(huà)出自己覺(jué)得重要的內(nèi)容，根據(jù)案例資料中的相關(guān)信息，結(jié)合自己所學(xué)知識(shí)進(jìn)行分析，這一過(guò)程有助于促進(jìn)學(xué)生形成判斷性思維以及獨(dú)立思考能力。

3.案例討論

案例教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，因此多采取小組合作模式。案例討論是案例教學(xué)中的重要內(nèi)容，通過(guò)對(duì)案例的分析與討論，一方面，可以明確病因診斷，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高其知識(shí)應(yīng)用能力；另一方面，通過(guò)學(xué)生之間的討論，可以補(bǔ)充自身的不足之處，從而提高辯證思維能力。組織學(xué)生共同討論，有助于學(xué)生從臨床相似癥狀的案例，尋找到病因、診斷結(jié)果的不同，從而帶著問(wèn)題進(jìn)行探究活動(dòng)，然后組織小組成員共同討論，選出一名代表對(duì)結(jié)果進(jìn)行匯總，并且小組成員可以及時(shí)補(bǔ)充，教師也可以及時(shí)引導(dǎo)討論，從而培養(yǎng)學(xué)生的思維能力。學(xué)生對(duì)于案例討論的積極參與，有助于培養(yǎng)其思維能力，為未來(lái)的學(xué)習(xí)建立良好的基礎(chǔ)。在討論過(guò)程中，可以強(qiáng)化學(xué)生的思維能力，并且可以了解其他同學(xué)的思維方式，拓展知識(shí)面，有助于學(xué)生在相似癥狀中尋找差異，這種方式對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的邏輯能力具有較好的作用，為將來(lái)在臨床工作中建立扎實(shí)的基礎(chǔ)。此外，在小組探究過(guò)程中，可以通過(guò)分工協(xié)作，共同進(jìn)步，鍛煉自身的合作交流能力，可以與同學(xué)情感交流，構(gòu)建良好的同學(xué)關(guān)系。例如，案例3：男性，78歲，以“發(fā)熱、胸痛1 周”主訴入院，胸部CT 提示右肺中下葉滲出實(shí)變伴空洞形成，其內(nèi)可見(jiàn)氣液平面，在教學(xué)過(guò)程中，首先提出可能的診斷，并逐步圍繞具體病因展開(kāi)探討，原發(fā)性或繼發(fā)性？需要與哪些疾病鑒別區(qū)分？具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)？通過(guò)進(jìn)一步的氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者氣道內(nèi)存在異物，最后確診為繼發(fā)性肺膿腫。之后引導(dǎo)學(xué)生提出相應(yīng)的治療方法。隨著病例討論的開(kāi)展，涉及到病理學(xué)、影像學(xué)、診斷學(xué)等方面的知識(shí)，有助于學(xué)生融會(huì)貫通，避免照本宣科，從而提高其學(xué)習(xí)效率。

角色扮演也是案例教學(xué)法中常用的方法，通常是選取數(shù)名學(xué)生來(lái)扮演案例角色，教師則改變傳統(tǒng)主導(dǎo)者的角色，變?yōu)橹笇?dǎo)者，主要負(fù)責(zé)討論進(jìn)度控制，從而將學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與探究。學(xué)生在扮演角色的過(guò)程中，可以引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，整理思路，并鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表自己的觀點(diǎn)，鍛煉其表達(dá)能力以及合作交流能力，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自信心。因此，可以選取真實(shí)的案例，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，讓學(xué)生來(lái)扮演病人，并發(fā)放病史資料、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等信息，讓學(xué)生進(jìn)行進(jìn)一步的探究觀察。實(shí)際工作中會(huì)遇到嚴(yán)重患者，其病情危重，加上患者的意識(shí)模糊，很多患者無(wú)家屬陪同，因此無(wú)法詳細(xì)了解疾病史，也無(wú)法細(xì)致地進(jìn)行體格檢查，需要在最短時(shí)間內(nèi)了解患者的發(fā)病情況，掌握陽(yáng)性體征，通過(guò)臨床思維提出輔助診斷檢查，從而及時(shí)明確患者的病因，為患者爭(zhēng)取更多的救治時(shí)間。因此，在教學(xué)中也要選取此類(lèi)患者，讓學(xué)生掌握良好的分析與判斷能力，從而激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與迫切性，有助于提高臨床教學(xué)效率。此外，學(xué)生只有掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)與診療技術(shù)，并形成良好的臨床思維，才能夠進(jìn)行良好的判斷，對(duì)于一些罕見(jiàn)的疑難雜癥也能夠做到鑒別診斷，減少漏診誤診的情況發(fā)生。

4.教學(xué)總結(jié)

教師需要根據(jù)教學(xué)任務(wù)以及呼吸內(nèi)科的重點(diǎn)難點(diǎn)，對(duì)案例涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理歸納，對(duì)學(xué)生在探究中遇到的共性問(wèn)題進(jìn)行講解，并根據(jù)實(shí)踐工作中可能遇到的問(wèn)題，進(jìn)行拓展講解，從而開(kāi)拓學(xué)生的視野。在教師總結(jié)過(guò)程中，需要選取普遍存在的問(wèn)題進(jìn)行探討，注意圍繞主題進(jìn)行討論。除了教師總結(jié)之外，還可以讓學(xué)生進(jìn)行總結(jié)歸納，不但可以鍛煉學(xué)生的概括能力，提高其邏輯思維能力，并且可以檢驗(yàn)學(xué)生的理解情況，從而進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

從案例教學(xué)法的應(yīng)用效果來(lái)看，該教學(xué)模式可以幫助學(xué)生掌握病史詢(xún)問(wèn)能力、尋找文獻(xiàn)能力、分析和解決問(wèn)題能力，從而推動(dòng)學(xué)生的發(fā)展。同時(shí)，案例教學(xué)法改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，可以活躍課堂氛圍，提高學(xué)生分析問(wèn)題的能力，并通過(guò)合作交流，充分挖掘?qū)W生的潛能，激發(fā)學(xué)生的求知欲，具有較好的應(yīng)用效果。

結(jié)語(yǔ)

案例教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)中具有較好的應(yīng)用效果，可以充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，有助于提高學(xué)生的表述能力、合作能力以及應(yīng)用能力。隨著現(xiàn)代教育改革的不斷深入，傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)不適用于醫(yī)學(xué)教育中，案例教學(xué)法將在醫(yī)學(xué)教育中扮演更加重要的角色，因此需要合理利用該方法，提高教學(xué)效率。