西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院(瀘州，646000) 江宇虹 陳 嵐 吳 霞 蔣宇潔 吳愛玲 趙春妮 余海龍

干眼(DSE)是指由于淚液的量或質(zhì)或流體動力學(xué)的異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表面損害，從而導(dǎo)致眼部不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[1]。我國干眼患病率高，約為6.1%～52.4%，其中女性高于男性，老人高于青年[2]。干眼在中醫(yī)屬于為“神水將枯”“白澀癥”“干澀昏花”“燥癥”的范疇。孫思邈《千金要方》最早介紹了洗眼、滴眼、外敷、熏眼等數(shù)種外治眼病的方法。宋代還添加了摩、搽、熨等方法。明代《審視瑤函》在吸收《原機(jī)啟微》精華的基礎(chǔ)上集外治方劑80余首，錄入的外治法有點(diǎn)、滴、熏、洗、敷、熨、吹、摩、枕、封、拭、搽、吸等10余種之多，極大豐富了眼科治療學(xué)的內(nèi)容。本文就近10年干眼中醫(yī)外治法的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，找出干眼外治法的特點(diǎn)并評價其臨床療效，為干眼的中醫(yī)外治法提供思路。

資料與方法

本文的數(shù)據(jù)來源于中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普醫(yī)學(xué)資料網(wǎng)(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索關(guān)鍵詞為“干眼”“外治”“中醫(yī)”。入選的文獻(xiàn)范圍：①涉及干眼的中醫(yī)外治法；②時間為2010～2020年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在2010～2020年以外的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)內(nèi)容為綜述類的文章；③沒有使用中醫(yī)外治的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)內(nèi)容不全，或無法下載的。文獻(xiàn)經(jīng)雙人錄入確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，通過檢索關(guān)鍵詞和對年份的限制對多個數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查閱，最終合并所有查詢結(jié)果，剔除一些不合格和不相關(guān)的文獻(xiàn)，總共留下355篇文章。共有 158 篇文章在第一輪篩選中被排除，113篇文章被二輪排除，剩下84篇文章被納入。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)特點(diǎn)

84篇中醫(yī)外治法文獻(xiàn)中，共涉及7種主要的外治法，分別為熏蒸、外敷、霧化、中藥離子導(dǎo)入、針刺、耳穴、灸貼。將熏蒸、外敷、霧化、中藥離子導(dǎo)入分為中藥組，針刺、耳穴、灸貼分為選穴組。中藥組中涉及眼部熏蒸的文獻(xiàn)有38篇，占45.2%(38/84)，其中獨(dú)立使用熏蒸治療的有6篇，眼部熏蒸聯(lián)合其他方式治療的有32篇(聯(lián)合人工淚液的有13篇，聯(lián)合口服藥、針刺等其他方式的有19篇)。外敷的文章占14.2%(12/84)，霧化的文章占7.1%(6/84)，中藥離子導(dǎo)入的文章占2.3%(2/84)。選穴組中涉及到針刺法的共有33篇，占39.2%(33/84)。其中，研究組獨(dú)立使用針刺方式治療干眼的文獻(xiàn)有15篇，使用針刺聯(lián)合人工淚液、熏蒸及西藥等其他方式治療的文獻(xiàn)有18篇。耳穴治療的文獻(xiàn)有3篇，占3.57%(3/84)；灸貼治療的文獻(xiàn)有4篇，占4.76%(4/84)。中藥組和選穴組均存在以熏蒸和針刺聯(lián)合其他方式治療的情況。

84篇文獻(xiàn)中，使用了中藥的文獻(xiàn)有58篇，共涉及68味中藥。包括菊花(33.33%)、薄荷(25.4%)、麥冬/紅花/密蒙花(17.6%)、枸杞/桑葉(15.7%)、野菊(13.7%)、生地/秦皮/金銀花(11.8%)、玄參/冰片(9.8%)、黃柏/蟬蛻/葛根(7.8%)、決明子/石菖蒲/谷精草/熟地/石斛(5.9%)，還有一些頻次較少的中藥，如北沙參、柴胡、天冬、天花粉、山茱萸、澤瀉等。在68味藥中，風(fēng)藥占17.6%，如菊花、薄荷、桑葉、柴胡、葛根、桂枝、荊芥、防風(fēng)、紫蘇、川芎、蟬蛻、刺蒺藜。清熱藥占17.6%，如密蒙花、野菊花、秦皮、淡竹葉、決明子、黃柏、黃連、金銀花、連翹、蒲公英、千里光。血藥占11.8%，如紅花、丹參、川芎、牡丹皮、艾葉、生地、玄參、熟地。滋陰藥占11.8%，如北沙參、南沙參、麥冬、石斛、黃精、枸杞、女貞子、桑椹?？傮w來說，出現(xiàn)頻次較高的依次是菊花(33.33%)、薄荷(25.4%)、麥冬(17.6%)、紅花(17.6%)、密蒙花(17.6%)。

40篇使用穴位治療的文獻(xiàn)，其取穴分布特點(diǎn)：攢竹占75%(30/40)，睛明占70%(28/40)，太陽占50%(20/40)，四白占50%(20/40)，絲竹空占40%(16/40)，三陰交占37.5%(15/40)，合谷占35%(14/40)，風(fēng)池占32.5%(13/40)，太沖占27.5%(11/40)，瞳子髎占25%(10/40)，百會占25%(10/40)，足三里占25%(10/40)，太溪占22.5%(9/40)。 取穴結(jié)果顯示，文章中單純使用近端穴位的有21篇文章，占52.5%(21/40)，涉及近端選穴和遠(yuǎn)端取穴的文章有11篇，占比27.5%(11/40)，單純使用遠(yuǎn)端穴位的文章1篇，占比2.5%(1/40)。除常規(guī)穴位以外，還有其他非常規(guī)穴位，如新明穴、上睛明穴(睛明穴上2分)、下睛明穴(睛明穴下2分)、鼻孔、上下淚點(diǎn)。針灸方式涉及毫針、鬃針、電針、耳針、雷火灸、艾灸等，但主要以毫針針刺為主。近端選穴有攢竹、睛明和太陽，遠(yuǎn)端選穴有三陰交、合谷、太沖。

2.療效評價

在整理的84篇文獻(xiàn)中，僅使用針刺作為治療組的有15篇，其中能提供數(shù)據(jù)支持的有8篇,總體有效率主要分布在87%～93.3%，但其中也存在極值。林秋霞等[3]用杞菊甘露飲配合針刺治療肺腎陰虛型干眼，局部針刺治療有效率僅為54.5%；周丹等[4]針刺治療圍絕經(jīng)期干眼，總體有效率達(dá)94%。針刺聯(lián)合其他方式治療的共有18篇，其中，針刺加人工淚眼作為治療組的最多，涉及6篇，能提供數(shù)據(jù)支持的有5篇，總體有效率主要分布在87%～95%，其中張德玉等[5]鬃針療法治療干眼有效率高達(dá)100%。僅使用熏蒸作為治療組的有6篇，其中能提供數(shù)據(jù)支持的有4篇，3篇的總體有效率在93%左右。倪書欽等[6]中藥熏眼治療干眼60例，有效率存在較大偏差，僅為78%。熏蒸聯(lián)合其他方式治療的有32篇，其中能提供數(shù)據(jù)支持的有20篇，總體有效率在85%～90%。何敬等[7]外用熏蒸藥物治療瞼板腺功能障礙所致干眼有效率高達(dá)100%。篇數(shù)最多的是熏蒸聯(lián)合人工淚液治療為主，共涉及13篇，且都提供了數(shù)據(jù)支持，其中以蘇芳赟[8]中藥熏眼療法治療干眼32例為代表，總體有效率在85%～90%。其次為聯(lián)合中藥藥液內(nèi)服，涉及7篇文獻(xiàn)，但數(shù)據(jù)顯示有效率存在偏差。歐陽文國[9]的干眼的中醫(yī)藥治療分析與栗洵等[10]中醫(yī)食療配合中藥熏眼治療干眼的療效及預(yù)防有效率的差值約為10%。單獨(dú)外敷的只有2篇，更多的還是外敷聯(lián)合其他方式治療。如針刺、熏蒸、人工淚液等涉及10篇，且都能提供數(shù)據(jù)支持，總體有效率在85%～93.8%。霧化聯(lián)合其他治療方式的共有6篇，總體有效率均在90%以上。一些特殊方式，如雷火灸和五聯(lián)法，也有著不錯的療效。呂嬋等[11]和張陽等[12]用雷火灸聯(lián)合中藥熏蒸治療干眼，總體有效率高達(dá)95%。 趙蒙蒙等[13]和金蘭等[14]用“五聯(lián)法”(口服中藥湯液、針刺、穴位注射、中藥離子導(dǎo)入、眼部熏蒸)治療干眼，有效率達(dá)到90%。

干眼外治法總體特點(diǎn)表現(xiàn)為多采用熏蒸、外敷或針刺療法，對照組的設(shè)置多為人工淚液或湯劑，且研究組與對照組的療效差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時文獻(xiàn)研究表明，中醫(yī)外治法以聯(lián)合治療為主，其總體有效率高于單一中醫(yī)治法。中醫(yī)外治法治療干眼總體有效，值得在臨床上推廣。

討 論

近10年有關(guān)干眼外治法中所用的中藥主要以風(fēng)藥、清熱藥、活血祛瘀藥和養(yǎng)陰藥為主。風(fēng)藥具有風(fēng)木的特點(diǎn)，可向外發(fā)散，開五臟六腑之腠理，暢達(dá)閉塞之玄府[15]。著名眼科專家王明杰教授認(rèn)為，玄府是人體內(nèi)極小的微觀結(jié)構(gòu)和通道，是神、氣、津液、血等的通道，以通為用，并強(qiáng)調(diào)眼部也有玄府，認(rèn)為干眼的主要成因不在津液的匱乏，而在于玄府津液的不布[16]。風(fēng)藥中使用最多的是菊花、桑葉、薄荷，這些藥本身具有疏散風(fēng)熱、清肝明目的功效，因其質(zhì)輕味薄的特點(diǎn)又具有風(fēng)藥升、散、透的性能，故能被廣泛使用以條暢閉塞之氣機(jī)。眼病的發(fā)生多以邪火上攻、相火亢盛、心肝火旺為主，故治療眼病多配伍清熱藥[17]。以野菊花、密蒙花、秦皮為代表的清熱藥，除清熱解毒之外，亦有燥濕之功。氣血乃臟腑官竅的基本物質(zhì)，氣血瘀滯則津液阻滯不暢，易形成干眼。以紅花為代表的活血祛瘀藥正可使氣血暢通，西醫(yī)認(rèn)為其可改善其血流動力學(xué)、消除血栓等[18]。陰虛日久則肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上乘于目，故發(fā)生干眼?！鹅`樞·口問》載：“液者，所以灌精濡空竅者也……液竭則津不灌，津不灌則目無所見矣?！惫视靡喳湺?、枸杞為代表的養(yǎng)陰藥，可濡潤眼竅、補(bǔ)益肝腎[19]。而通過熏蒸、外敷、霧化、離子導(dǎo)入等方法可使氣血通暢，疏邪導(dǎo)滯，通過氣霧微粒亦可使藥物之性更易發(fā)揮，直接作用于眼部。從西醫(yī)角度說，可使局部血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，提高淚膜穩(wěn)定性，平衡眼部滲透壓，提高眼周循環(huán)的免疫力，抑制炎癥發(fā)生。

針灸選穴主要以攢竹、睛明和太陽等眼周穴為主，其中攢竹位于眉頭凹陷中，屬于足膀胱經(jīng)，針刺攢竹可以滋陰清熱、調(diào)暢眼部氣血；睛明位于五脈交會處，是眼病治療要穴；太陽有清熱明目、疏通眼局部氣血、通絡(luò)明目之效[20]。除此之外，其他近端穴位也有很好的療效，陽白、四白、承泣三穴同取可以改變眼部局部血液循環(huán)，恢復(fù)津液的輸布，刺激淚腺分泌淚液，改善淚液分泌不足[21]。遠(yuǎn)端穴位以三陰交、合谷、太沖為主。三陰交為太陰、厥陰、少陰三經(jīng)的交會穴，有健脾益氣、調(diào)補(bǔ)肝腎的功效，可以調(diào)節(jié)臟腑，對于全身津液的分布具有調(diào)節(jié)作用。《備急千金要方·卷三十》載: “陽谷、太沖、昆侖，主目急痛赤腫?！焙瞎饶苤委燁^面五官諸疾；太沖為肝經(jīng)原穴，肝開竅于目，故太沖可治療目疾[22]。從作用機(jī)制來講，針刺療法可以刺激神經(jīng)，使神經(jīng)傳導(dǎo)興奮，促進(jìn)淚液分泌，改善眼部干澀不適的癥狀。

從文獻(xiàn)研究結(jié)果來看，研究組與對照組的療效差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明中醫(yī)外治有較大的優(yōu)勢。研究結(jié)果證明，單一使用針刺、熏蒸或外敷也有積極作用，但是總體有效率不及聯(lián)合治療。單一針灸治療的文獻(xiàn)占比更高說明單純針刺作為研究組更常見或可能更有優(yōu)勢。在療效評價上，臨床研究既使用客觀指標(biāo)參數(shù)的變化，也使用患者主觀癥狀的改善情況評價療效，這具有一定的科學(xué)性。大部分研究參考了淚液分泌試驗(yàn)(SIT)、淚膜破裂時間(BUT)、角膜熒光素染色試驗(yàn)評分(FL)?？傮w有效率則以痊愈、有效、無效所占總例數(shù)比例來評價，但是也有極個別的研究把癥狀變化進(jìn)行了西醫(yī)癥狀積分評分，根據(jù)評分的數(shù)值判定療效。

涉及安全性評價和不良反應(yīng)比較的文獻(xiàn)有限，故沒有納入本次研究范圍。也有部分文獻(xiàn)研究質(zhì)量參差不齊，主要表現(xiàn)在樣本量少，缺少隨訪，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不規(guī)范等問題。啟示我們需要進(jìn)行更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，加強(qiáng)安全性評價。