上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203) 王麗麗 陳麗云 嚴世蕓

下肢靜脈曲張，指下肢大隱或小隱靜脈系統(tǒng)處于過伸態(tài)，以蜿蜒、迂曲為主要病變的一類周圍血管疾病[1]。該病臨床較為常見，下肢靜脈因某種因素致靜脈瓣功能不全，以致靜脈內(nèi)血液倒流，淺靜脈因血液郁滯而發(fā)生曲張。本病易并發(fā)血栓性淺靜脈炎、下肢潰瘍、曲張靜脈破裂出血和濕疹樣皮炎，多見于持久站立工作者、有妊娠者及有盆腔腫瘤病史或有家族史者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于下肢靜脈曲張多采用外科手術(shù)或激光等有創(chuàng)治療方式，雖有一定療效，但存在復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多等問題。研究表明，中醫(yī)藥治療下肢靜脈曲張療效顯著[2]。

單純性下肢靜脈曲張屬中醫(yī)“筋瘤”范疇。中醫(yī)筋瘤論治經(jīng)過歷代的繼承與發(fā)展，積累了豐富的理論與實踐經(jīng)驗，應(yīng)充分挖掘和整理，并加以繼承和發(fā)揚。本文以傳統(tǒng)文獻學(xué)研究方法為主，系統(tǒng)搜集梳理歷代中醫(yī)文獻資料，條析其中有關(guān)筋瘤的理論認識和診療經(jīng)驗,對筋瘤的學(xué)術(shù)源流、病因病機、治法方藥等方面進行研究和闡述，深入探討如何使中醫(yī)外治法發(fā)揮更大作用，為筋瘤臨床辨證治療提供理論基礎(chǔ)，使中醫(yī)古籍文獻更好地服務(wù)于現(xiàn)代臨床。

學(xué)術(shù)源流

最早記載筋瘤的典籍是《靈樞》?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》載：“虛邪之入于身也熱，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……有所疾前筋，筋曲而不能伸，邪氣居其間而不發(fā)，發(fā)為筋溜?！碧撔扒秩肴梭w深處，寒邪與熱邪相互搏結(jié)，長時間滯留于內(nèi)。如果傷于筋使其屈縮不能伸展，加上邪氣久居不去，日久則結(jié)為筋瘤?！都滓医?jīng)》卷十一“溜”作“瘤”，筋溜即筋瘤。

由此可見，中醫(yī)學(xué)理論的奠基之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》對筋瘤已有初步認識，指出筋瘤的病機是由于正氣不足，邪氣入侵，筋脈受損，筋攣血瘀，結(jié)塊成瘤。雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于筋瘤的理論提煉還不充分,尚未形成包含因、機、證、治的完整理論體系,但卻為筋瘤的辨證論治打下了基礎(chǔ)。

病因病機

《素問·六節(jié)臟象論》載：“肝者……其充在筋?！泵鞔骸堆κ厢t(yī)案·外科樞要·卷三·瘤贅》對筋瘤病因描述道：“《內(nèi)經(jīng)》云：肝統(tǒng)筋而藏血，心統(tǒng)血而主脈，脾主肉而統(tǒng)血，肺主氣而司腠理，腎統(tǒng)骨而主水，若怒動肝火，血涸而筋攣者，其自筋腫起，按之如筋，久而或有赤縷，名曰筋瘤?！盵3]指出肝主筋且藏血，筋脈依賴于肝血的柔養(yǎng)，則屈伸功能和運行氣血功能正常。因郁怒傷肝，觸動肝火，耗傷陰血，筋脈失其柔養(yǎng)，而血燥筋攣，氣滯痰結(jié)和瘀血阻滯而成筋瘤。

在古代醫(yī)籍中筋瘤多和癭瘤通治?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法大成·發(fā)無定處(上)·癭瘤》載：“瘤者，隨氣留住，故有是名也。多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁，內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯山嵐水氣而成，皆不痛癢?！盵4]可見筋瘤的發(fā)生與外感邪氣、情志內(nèi)傷、水土失宜都有關(guān)系。衛(wèi)陽不固，感受寒濕之邪，寒邪收斂凝滯，可使筋脈結(jié)塊，寒痰濕邪與瘀血互結(jié)而成筋瘤。脾胃虛弱或因肝郁克脾，使脾胃升降功能失調(diào)，失于固攝，中氣下陷，濕氣下流陷于小腿，致局部筋脈弛緩、氣血瘀滯而發(fā)筋瘤。所有病理變化均與肝主筋有關(guān)，可見其病機關(guān)鍵。

治法方藥

歷代醫(yī)籍中筋瘤的有關(guān)治法，可分為內(nèi)治法、外治法和內(nèi)外合治法三類。內(nèi)治法以整體觀念為基礎(chǔ)，通過辨證論治，調(diào)整臟腑功能，達到祛邪的目的。筋瘤的發(fā)生與肝氣郁結(jié)和肝火有關(guān)，因此治宜清肝、養(yǎng)血、舒筋。外治法是制作不同劑型的藥物，敷于患處，使藥物直接到達病所，從而達到治療目的，具有簡、便、廉、驗之特點。根據(jù)病情采用內(nèi)治法與外治法相配合，相輔相成，能取得較好的臨床效果。概述如下。

1.內(nèi)治法

《外科樞要·瘤贅》載：“……名曰筋瘤，用六味地黃丸、四物、山梔、木瓜之類。留也，隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違，當(dāng)求其屬而治其本。大凡屬肝膽二經(jīng)結(jié)核，八珍加山梔、膽草，以養(yǎng)氣血清肝火，六味丸以養(yǎng)肺金生腎水；若屬肝火血燥，須生血涼血，用四物二地丹皮酒炒、黑膽草、山梔?！薄昂Ｔ迳酝柚胃谓?jīng)癭瘤，海藻、昆布各二兩，小麥四兩醋煮炒干，龍膽草二兩，右為末，煉蜜丸桐子大，每服二三十丸，臨臥白湯送下，并噙化咽之?！敝赋鼋盍鍪桥K腑陰陽氣血失調(diào)所致，應(yīng)當(dāng)治其本，用六味地黃丸滋陰補血，八珍湯、四物湯益氣補血，配合清肝涼血的藥物，具有活血養(yǎng)血，舒筋通絡(luò)之功效，從而調(diào)和氣血，促進氣血運行，發(fā)揮治療作用。

清代陳士鐸《洞天奧旨·卷十一·筋瘤、骨瘤、石瘤》載：“筋瘤者，乃筋結(jié)成于體上也。初起之時，必然細小，按之乃筋也，筋蓄則屈，屈久成瘤而漸大矣。然雖漸大，亦不甚大也。固是筋瘤，亦無大害，竟可以不治置之。若至大時，妄用刀針，往往傷筋，反致死亡，故筋瘤忌割也。必要割去，亦宜于初生之日，以芫花煮細扣線系之，日久自落。因線系而筋不能長大?；蚩捎美陡顢?，輒用止血生肌之藥敷之，可慶安全。倘初生根大，難用線系，萬不可輕試利刀割斷也?！盵5]方藥用“消瘤丹(仲景公傳?？上T瘤)：白術(shù)三兩，茯苓十兩，人參三兩，陳皮三錢，生甘草一兩，薏仁五兩，芡實五兩，澤瀉五兩，半夏五兩，各為末，米飯為丸，常服自消”[5]。分析所載方劑消瘤丹的組成和配伍，可見其具有益氣健脾、化痰散結(jié)之效，內(nèi)服對筋瘤有消散之功。

清代吳謙、祁宏源同修的《醫(yī)宗金鑒·外科心法大成》載：“瘤有六種：堅硬紫色，累累青筋，盤曲若蚯蚓狀者，名筋瘤，又名石瘤?！薄傲鰟t隨處有之。夫肝統(tǒng)筋，怒氣動肝，則火盛血燥，致生筋癭、筋瘤，宜清肝解郁，養(yǎng)血舒筋，清肝蘆薈丸主之?！薄鞍`瘤諸證，用藥緩緩消磨，自然縮??；若久而膿血崩潰，滲漏不已者，皆為逆證，不可輕用刀針決破，以至出血不止，立見危殆?！鼻甯翁J薈丸出自《外科正宗》，具有清肝解郁，化瘀解毒，軟堅散結(jié)之功效，適用于肝氣郁結(jié)所致的筋瘤。

2.外治法

清代祁坤《外科大成·卷四·不分部位大毒·癭瘤》載：癭瘤主治方為“消瘤二反膏：癭瘤、瘰疬、結(jié)核通用。先用甘草煎濃膏，筆蘸涂瘤四圍，待干再涂，凡三次。次以大戟、芫花、甘遂等分為末，以醋調(diào)，另用筆蘸藥涂其中，不得近著甘草處。次日則縮小些，又以甘草膏涂四圍，比先小些，中涂照前，自然漸漸縮小而消矣”[6]。

清代許克昌、畢法合撰的《外科證治全書·卷四·發(fā)無定處證·癭瘤》中記載了兩種筋瘤外治方法：“甘草縮法：甘草煎膏，以筆涂患四圍，三次后另用芫花、大戟、甘遂等分為末醋調(diào)，另用筆涂患之中心，勿近甘草。次日縮小，復(fù)以甘草膏涂其中，將芫花、大戟、甘遂末涂其外，二藥俱不可相近。日日互涂，自然縮愈?！盵7]“治瘤妙方：用麝香數(shù)厘重一整塊，安放瘤當(dāng)中，上加蘄艾綠豆大一丸灸之，不起泡不破，瘤自干退如舊。”[7]

消瘤二反膏和甘草縮法都是用甘草煎膏，涂抹在患區(qū)3次，再用芫花、大戟、甘遂等分為末，醋調(diào)，涂抹在患處。古書《醫(yī)學(xué)入門》中記載：“麝香，通關(guān)透竅，上達肌肉。內(nèi)入骨髓?！薄侗静菥V目》云：“麝香走竄，能通諸竅之不利，開經(jīng)絡(luò)之壅遏?！庇明晗阒苽渲瘟雒罘?。麝香有良好的活血散結(jié)、消腫止痛作用，可以治療筋瘤。

3.內(nèi)外并治法

明代陳實功《外科正宗·卷六·癭瘤論第二十三》載：“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者，結(jié)若蚯蚓；治當(dāng)清肝解郁，養(yǎng)血舒筋，清肝蘆薈丸是也?！盵8]有如下癭瘤主治方。

①清肝蘆薈丸：“治惱怒傷肝，致肝氣郁結(jié)為瘤，其堅硬色紫，壘壘青筋，結(jié)若蚯蚓，遇喜則安，遇怒則痛者服之。川芎、當(dāng)歸、白芍各二兩，生地(酒浸，搗膏)二兩，青皮、蘆薈、昆布、海粉、甘草節(jié)、牙皂、黃連各五錢，上為末，神曲糊為丸，如梧桐子大，每服八十丸，白滾湯量病上下，食前后服之?！?/p>

②枯瘤方：“治瘤初起成形未破者，及根蒂小而不散者用。白砒、硵砂、黃丹、輕粉、雄黃、乳香、沒藥、硼砂各一錢，斑蝥二十個，田螺三枚(大者，去殼，曬干切片)。共研極細，糯米粥調(diào)安，捏作小棋子樣，曝干先灸瘤頂三炷，以藥餅貼之，上用黃柏末水調(diào)，蓋敷藥餅。候十日外，其瘤自然枯落，次用斂口藥?！?/p>

③秘傳斂瘤膏：“治癭瘤枯藥落后，用此搽貼，自然生肌完口。血衄、輕粉、龍骨、海螵蛸、象皮、乳香各一錢，雞蛋十五枚(煮熟用黃熬油一小盅)。以上各等細末，共再研，和入雞蛋油內(nèi)攪勻，每日早晚甘草湯洗凈患上，雞翎蘸涂，膏藥蓋貼?！?/p>

④琥珀黑龍丹：“治五癭六瘤，不論新久，但未穿破者并宜服之。琥珀一兩，血竭二兩，京墨、五靈脂(炒)、海帶、海藻、南星(姜汁拌炒)各五錢，木香三錢，麝香一錢，以上各為細末，和勻再研，煉蜜丸一錢重，金箔為衣，曬干密收，每用一丸，熱酒一杯，量病上下，食前后化服。如患在下部，服后隨用美膳壓之?！?/p>

清代名醫(yī)徐靈胎認為，“枯瘤方：此方亦可修合備用”“秘傳斂瘤膏：此方用處頗多”，并指出輕癥初起可用琥珀黑龍丹。

明代申斗垣《外科啟玄·卷八·筋瘤贅》載：“筋瘤贅：筋畜則屈屈于瘤，久久漸大。大凡瘤根細小，可以芫花煮細扣線系之，日久自落。或利刀去之。如治血瘤法亦妙。內(nèi)服補養(yǎng)之劑。外以太乙貼?！盵9]指出筋瘤治療應(yīng)內(nèi)補外敷，其所載用以外治的太乙貼具體藥物成分值得進一步挖掘。

清代鄭玉壇《彤園醫(yī)書·卷四·雜證門·癭瘤總括》載：“瘤有六種：堅硬色紫，累累青筋，盤曲如蚯蚓狀者，名筋瘤?！薄案沃鹘?，怒氣傷肝則火盛，血燥筋失所養(yǎng)致生筋癭、筋瘤。宜清肝解郁，養(yǎng)血舒筋，常服清肝蘆薈丸?！盵10]“外治之法：五癭六瘤只宜照法服藥，緩緩消磨，自然縮小。外治只可敷沖和膏，或貼萬應(yīng)膏、化堅膏……倘誤用刀針，刺之割之，則血出不止而立危矣?！盵10]“阿魏化堅膏：貼失榮證，癭瘤、乳巖、瘰疬、結(jié)毒，初起堅硬如石，皮色不紅，日漸腫大，但未破者貼此自消。用蟾酥丸取末一料，加炙焦蜈蚣五條研極細拌勻，取乾坤一氣膏二十四兩，坐滾湯中燉化，調(diào)勻前藥，攪成膏，紅緞開貼，半月一換?！盵10]主張內(nèi)服清肝蘆薈丸，外用化堅膏、沖和膏、萬應(yīng)膏等。

可見，載有筋瘤專篇的古代外科文獻有《外科啟玄》《洞天奧旨》《外科正宗》《彤園醫(yī)書》《外科樞要》?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中雖無專述，但提及筋瘤內(nèi)服活絡(luò)效靈丹、內(nèi)托生肌散。活絡(luò)丹在現(xiàn)代臨床中治療下肢靜脈曲張應(yīng)用較多。其他方藥則與癭瘤通用。古代筋瘤的論治以辨病結(jié)合辨證，內(nèi)服藥有消瘤丹、清肝蘆薈丸、六味地黃丸、四物湯、活絡(luò)效靈丹等。外治法用芫花煮細線系之，太乙貼、甘草縮法(消瘤二反膏)、化堅膏、枯瘤方、斂瘤膏、沖和膏、萬應(yīng)膏、治瘤妙方。其中枯瘤方、秘傳斂瘤膏和琥珀黑龍丹、甘草縮法等在現(xiàn)今筋瘤論治中有一定價值，需進一步深入探究。

下肢靜脈曲張是臨床常見的周圍血管疾病。西醫(yī)治療主要以手術(shù)為主，取得了滿意的療效，但術(shù)后存在一定比例的復(fù)發(fā)現(xiàn)象。隨著近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展及融合，中醫(yī)藥逐漸在下肢靜脈曲張患者術(shù)前、術(shù)后及全過程治療中發(fā)揮越來越多的作用。實踐證明，中醫(yī)治療有利于下肢靜脈曲張患者癥狀的好轉(zhuǎn)和生存質(zhì)量的提高。中醫(yī)治療可“通脈道，祛瘀阻，利濕熱，補氣血”，利用現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)可充實中醫(yī)外治法，宏觀調(diào)理，局部治療。而目前關(guān)于本病的古代文獻獲取量和文獻研究都極少，幾乎沒有關(guān)于此病古代治法的研究，尤其是外治法。筆者認為，結(jié)合臨床深入研究古代文獻中相關(guān)的外治方法，尤其要探究中醫(yī)外治法如何發(fā)揮更大作用，或許能為下肢靜脈曲張找到更好的、更有效的治法，有助于進一步發(fā)揮傳統(tǒng)療法的優(yōu)勢。