北京市門頭溝區(qū)委辦公室(北京，102300) 鄭言午

唐代是個醫(yī)學集大成的時代，誕生了孫思邈《千金方》和王燾《外臺秘要》兩大經(jīng)典醫(yī)書，對中醫(yī)的發(fā)展起到了極為重要的作用。作為社會中扮演醫(yī)療角色的醫(yī)者，其撰寫的醫(yī)書對“疫”的理解，既體現(xiàn)了超越其他群體的專業(yè)性，又保留著社會文化對其影響的局限性。本文以《千金方》《外臺秘要》為中心，對唐代醫(yī)書中疫病的分類、病因及傳播方式等進行探究，旨在分析醫(yī)者這一特殊社會群體對疫病的認知。

唐代醫(yī)書中的疫病分類

唐代醫(yī)者眼中的“疫”都具有什么樣的特征？以《千金方》為例，其中涉及“疫”的主要見于“傷寒方”。如屠蘇酒方“辟疫氣，令人不染溫病及傷寒……一人飲，一家無疫；一家飲，一里無疫”，赤散方“斷瘟疫傳相染著，乃至滅門，延及外人，無收視者”“有疾疫賊風之氣而相染易”等。其中包含“染”“相染”“延”“滅門”等詞，體現(xiàn)出“疫”具有明顯的傳染性。再如“天氣不和，疾疫流行”“疫氣流行，死者極眾”的描述，可見“疫”還具有群發(fā)性。如果單從這兩點來看，似乎唐代醫(yī)方中的“疫”與現(xiàn)代醫(yī)學中傳染病或流行病的概念類似，但實際兩者還是存在差異。

首先，古今醫(yī)學所認知的“染”并非同一概念?，F(xiàn)代醫(yī)學對傳染的定義是病原體對人體的一種寄生過程，而唐代醫(yī)者并無細菌學的知識，所以他們認為的“染”其實是指人與人之間接觸導致的疾病轉(zhuǎn)移。比如胡臭，《千金方》曰：“有天生胡臭，有為人所染臭者……”陳寅恪指出，胡臭即為當今之狐臭[1]。當今醫(yī)學研究表明，狐臭是由于大汗腺的汗液被細菌分解后產(chǎn)生的強烈臭氣，多在腋下產(chǎn)生，有遺傳性，但無傳染性。再如射工，現(xiàn)代學者多認為是恙蟲病或血吸蟲病，具有感染性，但古人并不了解病因和發(fā)病機制，將其歸入蠱毒。其次，古今醫(yī)學對“流行”的理解也不盡相同?！傲餍胁W是以群體醫(yī)學的眼光審視衛(wèi)生事件，正如流行病學的英文‘epidemiology’源于希臘詞epi(在……之中)，demos(人群)，ology(學科)一樣”[2]，這當中“流行”的核心含義是群體。而《千金方》的“流行”則更側(cè)重于流動，如“疰氣流行皮中”“五臟六腑津液流動”。正因如此，古今醫(yī)方中的“疫”雖有重合，部分病種也十分類似，但不可完全等同。

依照唐人對“疫”相染和流行的看法，《千金方》中有關(guān)疫病的內(nèi)容主要集中在“傷寒方”，具體包括了“傷寒”“溫病”“時行”“天行”“疫氣”“疫病”“熱病”等諸多病名，它們之間有何共同和差異之處？不妨先從出現(xiàn)頻率較多的傷寒、時行(天行)、溫疫(溫病)三種說起。

“傷寒方”開頭徵引陳延之《小品方》曰：“古今相傳，稱傷寒為難治之疾，時行瘟疫是毒病之氣，而論治者不判傷寒與時行瘟疫為異氣耳，云傷寒是雅士之詞，天行瘟疫是田舍間號耳，不說病之異同也。考之眾經(jīng)其實殊矣，所宜不同，方說宜辨，是以略詳其要?！盵3]181明確指出傷寒與時行瘟疫有別，但依然有很多醫(yī)者不能分辨其中的差異，還以為是稱呼不同，實為大錯。孫思邈既引其觀點，說明唐代醫(yī)學界也普遍存在這樣的錯誤認知，其對傷寒與時行瘟疫的看法既繼承了漢魏醫(yī)家的思想，又有所發(fā)展。

回顧中醫(yī)學傷寒名詞術(shù)語的演變，可發(fā)現(xiàn)“傷寒從一個病走到寬泛的熱病概念，然后又分化為狹義和廣義的傷寒，遭遇到溫病的崛起”[4]。

東漢張仲景《傷寒論》將外感病統(tǒng)稱為傷寒，曰：“以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。中而即病者，名曰傷寒。不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　！盵5]到了魏晉，時人不能分辨?zhèn)c時行瘟疫的差異，故《肘后備急方》曰：“傷寒、時行、溫疫，三名同一種耳，而源本小異。其冬月傷于寒，或疾行力作，汗出得風冷，至夏發(fā)，名為傷寒。其冬月不甚寒，多暖氣，及西風使人骨節(jié)緩惰受病，至春發(fā)，名為時行。其年歲中有癘氣兼挾鬼毒相注，名曰溫病。如此診候并相似，又貴勝雅言，總名傷寒?！盵6]宋元以降，溫病學說日趨成熟，傷寒的概念逐漸狹義化。如明代吳有性提出：“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕。乃天地間別有一種異氣所感……”[7]明確提出傷寒與溫疫不同。

作為唐代醫(yī)學的代表，《千金方》將傷寒、溫病、時行、天行等均放在傷寒方中，足見孫思邈認為這幾種疫病可歸為一類，不過在具體治療過程中還是會對癥下藥。有時一以概之，如飲屠蘇酒可“辟疫氣，令人不染溫病及傷寒”，解肌湯可治療傷寒溫病、禁時氣瘟疫病法等；有時又分列藥方，如斷溫病方、天行疫氣病方、傷寒熱病方等?！抖鼗歪t(yī)藥文獻》載：“凡得時行病及傷寒、溫疫之疾，皆是熱疾?！盵8]但在《外臺秘要》中，傷寒、天行、溫病則是分卷而論，似乎王燾的觀點更偏向于三者不同?？傮w來看，唐代醫(yī)家在有關(guān)傷寒和時行溫疫的態(tài)度上更接近魏晉時期的觀點，介于分與不分之間，傾向于在傷寒大類下再進行細化。

雖然《千金方》中的傷寒方多處可見“相染”“流行”的描述，但也不能將其類別下的疾病完全劃歸于疫病。如百合病，“謂無經(jīng)絡，百脈一宗，悉致病也。皆因傷寒虛勞大病，已后不平復，變成斯病”，為傷寒久治不愈所變生的情志病，類似現(xiàn)在的精神神經(jīng)系統(tǒng)疾?。辉偃绾蟛?，“其氣如傷寒，嘿嘿欲眠，目不得閉，起臥不安，其毒在喉咽為惑病，在陰肛者為狐病”，相當于貝赫切特綜合征(Behcet’s syndrome)，又稱白塞綜合征，是一種多系統(tǒng)損害的慢性、進行性、復發(fā)性自身免疫性疾病。很顯然這兩種不能劃為疫病。此外，還有一些疾病雖不屬于傷寒類，但同樣具有相染和流行的屬性。最具代表的莫過于疰病，《千金方》載：“尸疰、鬼疰者……死后復注易旁人，乃至滅門。”《外臺秘要》亦有“疰病相染易方三首”的記載，且引張文仲論曰：“傳尸病，亦名痃瘧、遁疰、骨蒸、伏連、殗碟，此病多因臨尸哭泣，尸氣入腹，連綿或五年三年，有能食不作肌膚，或二日五日若微勞即發(fā)，大都頭額頸骨間，尋常微熱翕翕然，死復家中更染一人，如此乃至滅門?！睆摹白⒁着匀恕薄皽玳T”“相染”等描述不難看出，這種疾病具有傳染性和高死亡率。而“連綿或五年三年”，又表明這為慢性病，故有學者認為這可能是肺結(jié)核病，又稱肺癆。再如風毒腳氣“乃相注易病人”，瘴病“瘴氣相染滅門”，蠱毒“死則病流注，染著旁人”，甲疽“腫焮，黃水出，侵淫相染”等，均非傷寒類別，但應歸為疫病。

唐代醫(yī)者對疫病病因的解釋

1.鬼

醫(yī)者作為具備專業(yè)醫(yī)學知識的特殊人群，其對病因的解釋一方面有超越常人之處，另一方面又囿于時代的認知。李建民曾探討了先秦兩漢以醫(yī)籍為中心的鬼祟論，將其分成三個階段，“第一階段是戰(zhàn)國興起的內(nèi)因說，雜糅了氣的學說，重視人體‘神’的作用，鬼神在病由內(nèi)生的脈絡，被解消為疑心生暗鬼；第二階段是漢代外因說的再發(fā)展，外在風寒等邪，特別強調(diào)火熱等病邪，鬼神也一度被理解為熱毒之氣；而東漢中晚期，‘幽謫’‘余殃’的論述迭起，鬼祟論再次受到了肯定，而且認為道德倫理為其根本，此為第三階段”[9]。唐代醫(yī)書延續(xù)了先秦兩漢時期的思想，保留了鬼怪作祟引發(fā)疫病的觀點。《千金方》中述及漢代一則故事：“漢建寧二年，太歲在酉，疫氣流行，死者極眾，即有書生丁季回從蜀青城山來，東過南陽，從西市門入，見患疫癘者頗多，遂于囊中出藥，人各惠之一丸。靈藥沾唇，疾無不瘥。市中疫鬼數(shù)百千余見書生施藥，悉皆驚怖而走。乃有鬼王見書生，謂有道法，兼自施藥，感眾鬼等奔走若是。遂詣書生欲求受其道法，書生曰：吾無道法，乃囊中之藥。呈于鬼王，鬼王睹藥，驚惶叩頭，乞命而走。此方藥帶之入山，能辟虎野狼蟲蛇，入水能除水怪蛟蜃。雄黃丸方。”[3]184

作為唐代重要的藥材產(chǎn)地，蜀地市場上很多藥材都來自青城山，當時隱居山林者常有入市賣藥和給人治病。故事中的疫鬼和鬼王均為虛構(gòu)情節(jié)，從最后一句描述的方藥功效來看，這極有可能是在東漢末疫病大流行的背景下，丁季或其他賣藥者為了推銷雄黃丸方而杜撰的說辭。不過，既然這樣的故事可以在民間流傳，說明疫鬼之說在漢唐之際還是具有很高的認可度，以至于許多醫(yī)書將其引用。《千金方》還有“辟溫氣，殺鬼，燒藥方”“辟溫，虎頭殺鬼丸方”“辟溫殺鬼丸，熏百鬼惡氣方”等，其中大多都包含雄黃、虎骨、丹砂等驅(qū)邪之物。又《千金翼方》載：“禁疫鬼文……六甲六乙，疫鬼自出；六丙六丁，知鬼姓名；六戊六己，疫鬼自死；六庚六辛，知鬼東西；六壬六癸，疫鬼自死；六亥六戌，百鬼速出……”《外臺秘要》載：“療天行十日以上……或見鬼者，大承氣湯方。”“療若六七日熱盛心煩，狂言見鬼者方。”這些殺鬼方和禁咒療法均可看出唐代的醫(yī)者亦認可鬼怪作祟為疫病的重要病因。

2.氣

另一個醫(yī)書中常見的病因則是“氣”。早在《素問》中就有“百病生于氣也”[10]，認為“氣”是所有疾病產(chǎn)生的根本原因。唐代醫(yī)家王冰在此基礎上發(fā)展出“氣動”病因說，“夫病生之類，其有四焉：一者，始因氣動而內(nèi)有所成。二者，不因氣動而外有所成。三者，始因氣動而病生于內(nèi)。四者，不因氣動而病生于外”[11]。李建民指出：“王冰所說的氣，可能指的是人體臟腑組織的活動能力總稱，也可能是指風寒暑濕燥火及疫癘之氣等由外而入的致病原因。”[12]其常與“風”“鬼”“蟲”“尸”“毒”等詞相連，存有多重含義。

“氣”首先包含自然界的天氣和節(jié)氣。如《千金方》中論曰：“是故天無一歲不寒暑，人無一日不憂喜，故有天行溫疫病者，即天地變化之一氣也?！庇忠秱摗吩唬骸按簹鉁睾?，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冰冽，此則四時正氣之序也。冬時嚴寒，萬類深藏，君子周密，則不傷于寒，或觸冒之者，乃名傷寒耳。其傷于四時之氣，皆能為病，而以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也?！矔r行者，春時應暖，而復大寒；夏時應大熱，而反大涼；秋時應涼，而反大熱；冬時應寒，而反大溫。此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。”[3]181

文中“春氣”“夏氣”“秋氣”“冬氣”為各有特點，四季有序。但若冷熱不定、天氣驟變，就會打亂人體生理節(jié)奏，導致機體免疫力下降，同時也更容易滋生細菌病毒，使得被疫病感染的概率大幅度上升。古代醫(yī)者將其歸為“時行病”，又稱“天行”，此類疫病多由天氣異常或節(jié)氣更替引起。

“氣”的另一重含義是“毒氣”。醫(yī)書中常見“邪毒之氣”“毒病之氣”“鬼毒之氣”“毒風注氣”等表述，具有毒性、邪惡和污穢的特點。它們有些會依附于某種實體，如山林溪邊的霧氣、陰森詭異的賊風、尸體腐爛的臭味等，有些則只是抽象的概念。從醫(yī)書中描述的染病過程來看，這類“毒氣”更接近于現(xiàn)在醫(yī)學所說的病毒或細菌感染。例如“傳尸病”，《外臺秘要》引張文仲論曰：“此病多因臨尸哭泣，尸氣入腹，連綿或五年三年?！睆埖潜咀⒃唬骸笆瑲猓簭乃朗猩l(fā)的能致人患病之邪氣。”但“邪氣”依然只是個虛無的泛指，“強調(diào)廣義的邪惡力量”。當今醫(yī)學界多將“傳尸病”當作肺結(jié)核，而若從傳染病學的角度出發(fā)，就不難理解其中的“尸氣入腹”就是結(jié)核桿菌感染的過程。再如流行于嶺南地區(qū)的“風毒腳氣”，目前學界對其病因眾說紛紜，有礦物中毒說、維生素B1缺乏癥、鼠疫說等各種看法。《千金方》曰：“夫風毒之氣，皆起于地，地之寒暑風濕，皆作蒸氣，足當履之，所以風毒之中人也，必先中腳……”從書中所述的濕熱的發(fā)病環(huán)境和病因來看，“風毒之氣”有些近似于真菌感染，繼而會隨著手的反復撓抓傳染至身體其他部位。當然，并非醫(yī)書中所有的“毒氣”都可以用傳染病的理論去解釋，如“卒忤者，亦名客忤，謂邪客之氣卒犯忤人精神也。此是鬼厲之毒氣，中惡之類也。人有魂魄衰弱者，則為鬼氣所犯忤，喜于道間門外得之。其狀：心腹絞痛脹滿，氣沖心胸，或即悶絕，不復識人，肉色變異，腑臟虛竭者，不即治，乃至于死”[13]?！翱外琛奔礊橹袗翰。瑥陌Y狀來看，更像是心絞痛、心肌梗死引起的暴斃，雖醫(yī)書也稱其受邪毒之氣的影響，但應與病毒細菌無關(guān)。

3.蟲

“蟲”也是唐代大多醫(yī)者認可的疾病病因，最具代表性的莫過于《千金方·九蟲》中的記載：“人腹中有尸蟲，此物與人俱生，而為人大害。尸蟲之形，狀似大馬尾，或如薄筋，依脾而居，乃有頭尾，皆長三寸。又有九蟲：一曰伏蟲，長四分；二曰蛔蟲，長一尺；三曰白蟲，長一寸；四曰肉蟲，狀如爛杏；五曰肺蟲，狀如蠶；六曰胃蟲，狀如蝦蟆；七曰弱蟲，狀如瓜瓣；八曰赤蟲，狀如生肉；九曰蟯蟲，至細微，形如菜蟲狀；伏蟲，則群蟲之主也?！盵14]

“尸蟲”和“九蟲”或是人體寄生蟲，包括蠕蟲、蛔蟲、絳蟲等。有些寄生蟲，如蛔蟲的成蟲可以長十幾厘米，通過糞便排出體外，是可以被肉眼觀察到的，但至于它們在體內(nèi)的什么部位，古人無法用目力看見。所以醫(yī)書所記載的寄生部位及種類等，完全是憑空想象，并無實據(jù)。此外，如沙虱毒，“山內(nèi)水間有沙虱，其蠱甚細，不可見。人入水浴及汲水澡浴，此蟲著身，及陰雨日行草間亦著人，便鉆入皮里”；射工毒，“江南有射工毒蟲，一名短狐，一名蜮,其蟲形如甲蟲”；水毒，“凡山水有毒蟲，人涉水，中人似射工而無物”等。不少學者認為這可能是恙蟲病或血吸蟲病，是中國常見的地方性傳染病。但其實在時人的眼里，這類“蟲”病并非疫病，它們不具有相染和流行的特點，應歸屬風土病，即“不普遍于各方，僅局限于一域之疾病名稱也”[15]。風土病與疫病的范圍有重合的地方，如瘴疫既屬于風土病同時又是疫病。但通過醫(yī)書描述“蟲”的病因來看，唐代醫(yī)者并沒有認為這是一種“疫”，而是將其視為微小動物寄生或叮咬引發(fā)的疾病。

綜上，唐代醫(yī)者并沒有明確將“疫”和常見的疾病區(qū)分開。但就醫(yī)書中的分類來看，一些具有相染和流行屬性的疫病主要集中在傷寒和疰病類，具體包括“傷寒”“時行”“天行”“溫疫”“溫病”“傳尸”“骨蒸”“尸注”“鬼疰”等病。特別指出的是，并非所有的傷寒和疰病類的疾病都是疫病，也不是所有的疫病僅限于傷寒和疰病類，需視具體情況而論。通過對醫(yī)書中有關(guān)疫病的分類考察，可以看出當時的醫(yī)者對疫病已有模糊的認知和一定程度的共識，并試圖將其從傷寒中分離出來。而唐代醫(yī)者對疫病病因的解釋則主要集中在“鬼”“氣”“蟲”三個方面，其中“鬼”“蟲”的說法受制于時代認知，是古代社會長期以來對疾病病因的想象；而“氣”的說法則包含了自然界的天氣時節(jié)和毒邪之氣的雙重含義，雖然保留了不少的臆想成分，但將其與現(xiàn)代醫(yī)學的病理分析進行對比，會發(fā)現(xiàn)“氣”相染和注易的過程很接近于我們今天所說的細菌和病毒的感染。于賡哲指出：“以咒禁術(shù)為代表的巫術(shù)療法仍然長時間存在于唐人的醫(yī)療活動中，但是它已經(jīng)開始緩慢地退縮……就唐代而言，醫(yī)巫并不能稱為真正意義上的‘分離’，而是一個‘醫(yī)巫并行’的時代?！盵16]雖然不可避免帶有超自然的迷信色彩，但唐代醫(yī)者對疫病的認知無疑走在了時代的最前沿，為后世醫(yī)學逐漸拋棄咒禁法起到了推動作用。