唐翠松 李 勵 邱裕友 華 婷 趙炳輝 諸靜其 湯光宇

隨著醫(yī)學影像技術的飛速發(fā)展，放射影像檢查在臨床診療中的作用越來越重要，與此同時，放射影像檢查未遵循最優(yōu)化原則、不重視輻射防護、缺乏醫(yī)患溝通、患者的醫(yī)療知情同意權未落實到位、忽視對患者隱私的保護等諸多醫(yī)學倫理問題也隨之凸顯[1-4]。本文將就放射影像檢查中面臨的醫(yī)學倫理困境及其對策進行探討，希望能引起廣大臨床醫(yī)生及放射科同仁的關注和深思。

1 放射影像檢查中的倫理困境

1.1 未遵循最優(yōu)化原則

目前，醫(yī)療環(huán)境復雜，醫(yī)患關系緊張，醫(yī)院和醫(yī)生存在成本意識、風險意識，患者及其家屬存在保險意識、自我保護意識，這就讓醫(yī)務人員全面履行放射影像檢查遵循最優(yōu)化原則變得相對困難，重復檢查、過度檢查等現(xiàn)象在臨床工作中屢見不鮮[5-7]。

首先，隨著衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的不斷推進，醫(yī)療服務開始市場化，醫(yī)療機構自負盈虧，國家對醫(yī)療機構的經費投入不足，醫(yī)院自負辦醫(yī)成本，醫(yī)療機構人員工資獎金和發(fā)展經費主要來自于醫(yī)療收入，這就使得醫(yī)療機構背離公益性，加劇追求經濟效益最大化[2,5]。大型醫(yī)療設備能夠為醫(yī)療機構的發(fā)展帶來良好的經濟效益，因此，醫(yī)療機構不惜舉全院之力甚至借貸競相購買大型醫(yī)療設備[5]，特別是高端影像設備，用來提升醫(yī)院的醫(yī)療質量和醫(yī)療形象，從而吸引更多的患者就醫(yī)，幫助醫(yī)院創(chuàng)收。為了最大程度地發(fā)揮大型醫(yī)療設備的使用效益，早日回收大型醫(yī)療設備購買成本，醫(yī)療機構會要求臨床科室、放射科提高大型醫(yī)療設備使用效率[7]。部分醫(yī)療機構，尤其是一些私立醫(yī)療機構，會實施所謂的績效考核進行誘導，如“開單提成”、業(yè)務收入指標與科室醫(yī)務人員收入直接掛鉤等[5,8]。隨著“藥品零加成”、藥品醫(yī)療器械國家集中帶量采購等醫(yī)改措施的實施，醫(yī)療機構更加依靠各種檢查、檢驗等收費項目增加醫(yī)療服務收入[8-9]。

其次，國家對醫(yī)療機構投入不足，多點執(zhí)業(yè)難以實現(xiàn)等客觀原因，醫(yī)務人員的體制內收入偏低[8,10]，部分臨床醫(yī)生受利益影響，為了“開單提成”或降低藥占比應對上級檢查考核[8]，在對患者影像檢查時違背醫(yī)學影像檢查最優(yōu)化原則，推薦患者做檢查費用更高的影像檢查，或以“病情變化需要”“各級醫(yī)院技術水平、檢查設備存在差異”“外院膠片病灶影像顯示不清晰”等托詞讓患者進行不合理的重復檢查；部分臨床醫(yī)生重科研輕臨床，臨床技能較差，過度依賴影像檢查，缺乏相關醫(yī)學影像專業(yè)知識，不熟悉相關檢查適應證和禁忌證，未能幫助患者選擇最有價值的影像檢查。

由于當前醫(yī)療糾紛訴訟實行舉證責任倒置原則，醫(yī)務工作者為了規(guī)避醫(yī)療事故風險，避免在可能的醫(yī)療糾紛訴訟中陷入不利地位，在患者診治過程中往往會傾向于采用防御性醫(yī)療行為[8]。臨床醫(yī)生要求患者盡可能做所有相關的化驗和影像檢查。由于放射科醫(yī)師在閱片中經常會遇到“同影異病”和“同病異影”，同時為了規(guī)避不必要的醫(yī)療風險，部分放射科醫(yī)師診斷報告結論會寫得相對含糊，往往是“考慮某某病變可能，請結合臨床，建議進一步檢查”，并不給出明確診斷。

最后，隨著收入水平的提高，國民健康意識的增強，患者及家屬不顧一切保障健康。部分患者錯誤地認為檢查設備越先進，檢查費用越貴，檢查結果就越準確[7]，如感冒發(fā)燒要求做胸部CT，頭部不適要求做頭顱增強MRI，防癌體檢要求做PET-CT全身檢查等。還有一部分患者由于第三方付費的存在，就醫(yī)無需自己付費(如享受公費醫(yī)療的離退休老干部、購買高額商業(yè)保險人群、交通事故糾紛的受害者等)，為了全面了解身體狀況，排除相關疾病，留下“證據(jù)”，愿意接受或主動要求多部位，甚至全身CT、MRI檢查，盡管這些檢查是非必需的。曾有一名交通事故受傷者來筆者所在醫(yī)院急診做CT檢查，強行讓醫(yī)生開具16個部位的CT檢查。

1.2 不重視輻射防護

X線、CT檢查過程中會產生低劑量電離輻射，對受檢者，尤其是嬰幼兒及青少年、育齡期及哺乳期婦女，產生不同程度輻射損害，嚴重時甚至誘發(fā)癌變[11-12]。

一方面由于廣大受檢者放射防護知識匱乏，沒有主動要求穿戴防護用品，另一方面放射科醫(yī)技人員進行輻射防護的意識淡薄，為加快工作流程，常常未主動提醒受檢者及陪檢者穿戴防護用品，或未能提供足夠多的防護用品全面防護非照射部位，導致受檢者及陪檢者受到的輻射損害增加。另外，大部分醫(yī)院放射防護監(jiān)管工作流于形式，對于放射科醫(yī)技人員日常工作未提供輻射防護，睜一只眼閉一只眼，只有在衛(wèi)生監(jiān)督所執(zhí)法檢查時才會要求放射科醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行提供輻射防護的工作。

部分放射科醫(yī)技人員為追求圖像質量，延長曝光時間、增加管電壓或管電流、增加掃描次數(shù), 導致患者輻射損害增加；甚至有放射科醫(yī)技人員為完成自己的科研課題，無視醫(yī)學研究的倫理準則，在患者不知情的情況下，私自擴大掃描范圍，對非申請檢查部位進行掃描。

1.3 患者知情同意權未落實到位

在放射科檢查時，患者渴望了解到放射科檢查的目的、如何配合完成檢查，還有一些患者面對CT、MRI等大型醫(yī)療設備會出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，擔心自己配合不好，無法順利完成檢查。但是，放射科醫(yī)技人員工作強度大，為了加快檢查速度，與患者的交流僅限于核對姓名、年齡、檢查部位、告知檢查注意事項及取報告時間，沒有足夠的時間告知患者及家屬此次檢查的目的、X線的輻射損害作用、可能出現(xiàn)不確定的檢查結果等情況，很少對患者的緊張情緒進行安撫，也不關心患者病情、感受等。放射科診斷組醫(yī)師不直接面對患者，更是鮮有與患者溝通。

部分放射科醫(yī)技人員出于自身利益的考慮，違背醫(yī)學倫理學準則，要么過分夸大某項檢查技術對疾病的診斷價值，誘導患者完成此項檢查；要么過分夸大注射造影劑后會出現(xiàn)的過敏反應，誘導患者放棄注射造影劑。

1.4 忽視對患者隱私的保護

放射科部分醫(yī)技人員缺乏醫(yī)學倫理學知識，保護患者隱私意識淡薄，單純滿足于快速完成檢查工作，忽視對患者人格尊嚴的保護，導致患者隱私權頻繁受到侵犯，對患者造成心理傷害，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)冷漠粗魯對待受檢者, 以命令式的口吻要求患者快速去除衣褲，大范圍暴露患者檢查部位，甚至隱私部位；(2)為加快檢查速度，前一位受檢者的衣褲還沒穿著好，就讓后一位受檢者進入檢查室；(3)帶教實習生時，未經患者同意參觀檢查過程，甚至將患者的隱私部位直接暴露在實習生面前；(4)在學術交流或發(fā)表論文時，沒有將影像檢查圖片中的患者姓名、年齡、性別等隱私信息去除，這些影像圖片甚至被分享到微博、微信[2]；(5)在辦公室隨意談論患者個人隱私，拿患者的疾病開玩笑，將患者的病情泄露給無關人員；(6)部分醫(yī)院放射科候診處、檢查機房、取報告處LED屏幕顯示患者全名，將急診臨時檢查報告放在取報告窗口，由患者自取，泄漏患者隱私。

2 建議及對策

2.1 堅持以患者為中心，遵循影像檢查最優(yōu)化原則

要避免臨床出現(xiàn)不遵循影像檢查最優(yōu)化原則現(xiàn)象，最根本的方法是強化公立醫(yī)院的公益性[2]，堅持以患者為中心，將患者的利益放在首位，合理確定公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬水平，注重醫(yī)務人員的穩(wěn)定收入和有效激勵，斬斷“過度醫(yī)療”，完善醫(yī)保監(jiān)管制度，努力推進診斷相關分組預付費管理制度[10]，引導醫(yī)院由追求利潤最大化轉向追求成本最小化[5]。

堅持公立醫(yī)院的公益性，加大對公共醫(yī)療的財政投入力度，在經濟上確保公立醫(yī)院的公益性[5，8]，建立以公益性為導向的考核評價機制；由政府根據(jù)各級醫(yī)院實際需要，合理規(guī)劃CT、MRI、PET-CT等大型醫(yī)療設備的數(shù)量及地區(qū)分布，通過大型醫(yī)用設備政府集中采購，減少醫(yī)院購置設備的經濟壓力，公平、合理配置醫(yī)療資源，控制公立醫(yī)院畸形擴張。

改革醫(yī)院的收入分配制度[5，9]，實施以增加知識價值為導向的分配政策，根據(jù)不同公立醫(yī)院的功能定位和醫(yī)、護、技、藥、管等崗位的不同職責要求，建立體現(xiàn)崗位職責的薪酬體系；引導醫(yī)務人員依靠高超的技術和優(yōu)質的服務來取得較高的報酬，因病施治、合理用藥；規(guī)范醫(yī)務人員收入分配，嚴禁將醫(yī)務人員收入與醫(yī)療服務收費掛鉤，堅決取締科室承包、開單提成等違規(guī)行為；政府加大對醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管力度，嚴格執(zhí)法，嚴懲濫開藥物或放射檢查、收取回扣的醫(yī)生，甚至吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

以“云膠片”等形式建立醫(yī)療機構檢查資料庫，推進放射檢查資料共享，實現(xiàn)區(qū)域內、跨省醫(yī)療機構間放射檢查資料的互聯(lián)、互通、互認，避免重復檢查。放射科應該主動定期統(tǒng)計全院各科室開具放射檢查尤其是多部位放射檢查的情況，包括一次性開具多部位檢查的科室、開單醫(yī)生、單次申請檢查部位數(shù)目、放射影像檢查的陽性率、臨床與放射影像診斷符合率、統(tǒng)計時間段內科室及醫(yī)生開具放射檢查次數(shù)等，評估過度檢查情況，并將統(tǒng)計結果上交醫(yī)院醫(yī)務科。醫(yī)務科核對后，對存在過度檢查的科室和醫(yī)生進行約談、醫(yī)院周會通報批評，對于屢次不予改正者按照醫(yī)院相關規(guī)章制度進行處罰。

健全醫(yī)療責任保險制度和完善醫(yī)療司法訴訟機制，改變醫(yī)患雙方在醫(yī)療訴訟中的不對等地位，讓醫(yī)務人員根據(jù)實際病情進行診療，減少防御性醫(yī)療行為；醫(yī)務人員應根據(jù)患者的實際病情，合理、有序、有效地選用一種或綜合應用幾種成像技術和檢查方法，優(yōu)化影像檢查程序，以最低費用、最短耗時，獲得最準確的影像學診斷。

2.2 正確踐行輻射防護三原則

國際放射防護委員會(International Commission on Radiological Protection，ICRP)對醫(yī)療照射的輻射防護問題提出了三條基本原則：實踐的正當性、輻射防護的最優(yōu)化及個人劑量限制[4]。正確踐行輻射防護三原則，需要醫(yī)院、臨床醫(yī)生、放射科醫(yī)技人員和受檢者共同參與。

醫(yī)院方面：(1)加強對醫(yī)務人員、患者的輻射防護科普教育,宣傳過度放射檢查的危害，提高輻射防護意識和自我保護意識;(2)加強對放射科醫(yī)技人員輻射防護監(jiān)督管理和輻射防護知識培訓;(3)建立放射衛(wèi)生防護獎懲制度，不定期隨機抽檢放射科醫(yī)務人員執(zhí)行放射衛(wèi)生防護情況，并納入科室和個人年終考核，提高放射科執(zhí)行輻射防護工作的主動性和自覺性;(4)引進更先進的低劑量影像檢查設備，采購移動式、智能化、便利化的防護產品。在放射科候診大廳、機房門口增設示范穿戴放射防護用品的圖片、視頻。

臨床醫(yī)生必須遵從輻射實踐正當化原則，明確放射檢查能夠為疾病診治帶來幫助。開具放射檢查單前，應詢問患者近1年內接受放射檢查次數(shù)、部位等情況，避免使用X線、CT進行多部位、大范圍盲目篩查；對于孕婦和哺乳期婦女改用超聲或MRI檢查。

放射科醫(yī)技人員應當遵循輻射防護的盡可能的低劑量原則(as low as reasonably achievable,ALARA)，根據(jù)受檢者的年齡和體型、不同疾病選擇個性化CT掃描(如自動管電流調制技術、嬰幼兒掃描模式等)，縮短曝光檢查時間，縮小輻射照射野，還可以聯(lián)合使用迭代重建算法，如自適應統(tǒng)計迭代重建算法(adaptive statistical iterative reconstruction,ASIR)、正弦圖確定迭代重建算法(sinogram-affirmed iterative reconstruction, SAFIRE)、三維自適應迭代重建技術(three dimension adaptive iterative dose reduction,3D-AIDR)等，在圖像質量滿足診斷需求的前提下，盡可能地降低受檢者的輻射劑量[12]；自覺為受檢者、陪檢者穿戴個人防護用品(如鉛衣、鉛圍裙、鉛帽、鉛圍脖等)，保護對輻射敏感的性腺、甲狀腺、乳腺、眼晶狀體等器官組織；減少機房內非必要物品，防止折射產生二次射線。受檢者及陪檢者進入機房檢查時，應主動要求穿戴個人防護用品。

2.3 重視醫(yī)患溝通，尊重患者的知情同意權

有效的醫(yī)患溝通是改善醫(yī)患關系的紐帶和橋梁。醫(yī)務人員在與患者溝通過程中應主動使用安慰性語言，適當使用肢體語言和眼神交流，讓患者產生信賴感[1]。放射科醫(yī)務人員面對患者及家屬時，應該保持親切的態(tài)度，詢問患者有何癥狀、為什么來檢查，初步了解放射檢查的目的，仔細閱讀、認真分析放射檢查申請單，核對相關信息，確認檢查部位、檢查方法，安撫患者情緒，取得患者及家屬的信任。注射造影劑前，仔細詢問患者有無甲亢、哮喘、腎衰、海鮮過敏等。由于注射造影劑具有一定的傷害和風險[1]，需要把檢查的必要性、檢查過程中的注意事項、可能出現(xiàn)過敏反應的風險充分告知患者及家屬，緩解其焦慮情緒，待患者及家屬充分理解后，自主決定是否增強檢查，尊重其自主選擇權，并以患者簽字為依據(jù)，做到知情同意[4]。

廣義的醫(yī)患溝通不僅包括醫(yī)生和患者之間的溝通，還包括放射科醫(yī)技人員和臨床醫(yī)生的溝通。放射科醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)申請檢查部位或檢查方法錯誤時，應立即聯(lián)系臨床醫(yī)生予以修改；發(fā)現(xiàn)過度檢查或非必要重復檢查時，應聯(lián)系臨床醫(yī)生予以取消；對于疑難病例，臨床診斷與影像診斷不符，應與臨床醫(yī)生探討，進一步了解病情發(fā)生、發(fā)展過程，提高放射報告的科學性、準確性；對危急值報告、不適合直接告知患者的報告，應立即告知臨床醫(yī)生檢查結果和進一步診治建議。此外，放射科應定期通過座談會、聯(lián)合業(yè)務講座、放射-病理-臨床聯(lián)合讀片會等多種形式與臨床科室進行溝通協(xié)調，提高醫(yī)務人員診療水平，搭建暢通的院內交流平臺，對臨床醫(yī)生申請單病史書寫規(guī)范、影像檢查的合理選擇、新技術的臨床推廣、預約檢查時間分配、放射檢查流程優(yōu)化、影像報告規(guī)范化書寫等進行探討，消除科室壁壘，真正解決患者就醫(yī)過程中遇到的問題。

2.4 保護患者隱私

2021年通過的《民法典》《醫(yī)師法》均明確規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私和個人信息保密，泄露患者的隱私和個人信息，或者未經患者同意公開其病歷資料的，應當承擔侵權責任。

(1) 醫(yī)院要加強法制教育,將醫(yī)務人員對患者隱私保護的認識提升到法律層面；(2)醫(yī)院建立保護患者隱私的規(guī)章制度，約束醫(yī)務人員的行為范疇，從根本上保護患者的隱私，如禁止將包含患者個人隱私信息的影像用于論文發(fā)表、學術交流等；禁止隨意談論患者病情、將患者病情泄露給無關人員等；(3)建立規(guī)范、安全的病例管理數(shù)據(jù)庫，對放射科所有患者的申請單、預約單、知情同意書、病史詢問單進行電子歸檔，納入數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一管理，不同醫(yī)務人員設置不同的查看權限，避免泄露患者隱私；(4)專職專人妥善保管打印好的影像膠片和報告，只發(fā)放給患者及委托人；(5)在放射科每個機房旁留置更衣室，或利用屏風遮擋機房一角形成更衣間，放置櫥柜，方便患者去除衣褲、飾品、膏藥等，配備病號服，避免因檢查暴露身體敏感部位給患者心理上帶來不適；(6)檢查過程中需暴露隱私部位時，應將與檢查操作無關的人員清退，征得患者同意后再進行檢查；檢查異性患者時，應有兩名醫(yī)務人員在場，其中一名醫(yī)務人員需與患者同性別；讓實習生觀摩或參與檢查前，應征得患者及家屬的同意。

3 結語

總之，放射影像檢查倫理問題貫穿全程，在臨床工作中不容忽視。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步深化，相關衛(wèi)生法規(guī)和規(guī)章制度的進一步完善，醫(yī)務人員自身技術水平、醫(yī)學倫理學意識的不斷提高，醫(yī)務人員會以患者為中心，從患者的利益出發(fā)，尊重患者的知情同意權和選擇權，在維護患者健康、保護患者隱私的同時，為患者選取最合適的檢查方法，共建文明和諧醫(yī)患關系。