趙 婷 李 娟 張靜平

1 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 湖南長沙 410000; 2 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院 湖南長沙 410000

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種留置導(dǎo)管如胃管、血管內(nèi)置管、引流管等已成為臨床上基本的診療技術(shù)，是診斷和治療各種急、危、重癥患者的重要措施。留置導(dǎo)管技術(shù)的廣泛運(yùn)用，顯著提高了治療效果，但同時也增加了導(dǎo)管護(hù)理的難度和差錯風(fēng)險。傳統(tǒng)的導(dǎo)管護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)護(hù)士自身專業(yè)素養(yǎng)的提升，并在此基礎(chǔ)上完善導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范化、細(xì)節(jié)化流程[1-2]。但隨著患者帶管種類的增多及帶管時間的延長，導(dǎo)管護(hù)理壓力增加、復(fù)雜管道的交接及溯源不清、患者對導(dǎo)管知識缺乏等問題日益凸顯[3]。傳統(tǒng)的導(dǎo)管護(hù)理模式已不能滿足現(xiàn)有的護(hù)理服務(wù)需求，在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，醫(yī)療衛(wèi)生信息化是必然的發(fā)展趨勢[4]。信息化管理可以將現(xiàn)代信息技術(shù)與先進(jìn)的管理理念融合，不僅能收集并處理大量數(shù)據(jù)，還能實現(xiàn)更智能化地管理和決策功能，從而大大提高工作效率，目前已逐步運(yùn)用于醫(yī)院的各項管理工作?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報道多集中在單一導(dǎo)管的信息化管理研究，缺乏整體而全面化的導(dǎo)管信息化管理綜述。本文就信息化管理在患者整體導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為導(dǎo)管護(hù)理工作更加精準(zhǔn)化、方便化、智能化提供借鑒。

1 導(dǎo)管相關(guān)數(shù)據(jù)庫的發(fā)展現(xiàn)狀

現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)搜索引擎技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)、數(shù)據(jù)存儲及查詢技術(shù)等是信息化管理發(fā)展的基石。將現(xiàn)有的導(dǎo)管相關(guān)知識及理論研究數(shù)據(jù)化，借助信息技術(shù)與管理理念創(chuàng)新融合，是實現(xiàn)導(dǎo)管信息化管理的基礎(chǔ)。

1.1 國外研究現(xiàn)狀

國外學(xué)者注重數(shù)據(jù)的管理和研究，早已建立了針對不同導(dǎo)管的多種數(shù)據(jù)庫，為循證醫(yī)學(xué)、臨床支持決策及臨床指南的修訂提供量化的數(shù)據(jù)支撐。

其中發(fā)展最早最廣泛的是血管通路數(shù)據(jù)庫的建立。美國學(xué)者Soderberg等1998年創(chuàng)建的中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對置管患者信息的追蹤、傳輸及不良事件的上報[5]。Costa等隨后開發(fā)的經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherlly inserteal central venous,PICC)數(shù)據(jù)庫，新增了查詢、匯總及分析功能(如導(dǎo)管留置天數(shù)、感染率等)，醫(yī)護(hù)人員可據(jù)此進(jìn)行針對性的追蹤管理，顯著降低了導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率[6]。Girgenti等2013年創(chuàng)建了全球首個基于網(wǎng)絡(luò)的PICC數(shù)據(jù)收集工具——PICC Registry，初步實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的全網(wǎng)互聯(lián)。醫(yī)護(hù)人員可通過任意一臺接入互聯(lián)網(wǎng)的電子設(shè)備進(jìn)行訪問，并于床邊實時采集患者個體化的PICC數(shù)據(jù)[7]。除此之外，西班牙有用于持續(xù)改進(jìn)的國家ICU獲得性感染監(jiān)測研究數(shù)據(jù)庫，為重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的持續(xù)降低做出了杰出貢獻(xiàn)[8]。美國患者安全運(yùn)動基金會針對氣道管理中的非計劃性拔管建立了相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，根據(jù)指南要求每一例非計劃性拔管的病例均應(yīng)將完整的核心數(shù)據(jù)納入數(shù)據(jù)庫中，以便對該事件進(jìn)行根源性分析并進(jìn)行改進(jìn)[9]。

基于此類數(shù)據(jù)庫的發(fā)展，國外現(xiàn)已實現(xiàn)了對導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的信息化識別、追蹤與評估，還可通過預(yù)測、警報和決策支持機(jī)制等信息化手段來預(yù)防和管理導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥及不良事件。

1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)尚缺乏此類的全國大型數(shù)據(jù)庫，置管信息多為院內(nèi)共享，相關(guān)報道也多集中在血管通路平臺的創(chuàng)建。對比國外成熟的數(shù)據(jù)庫，國內(nèi)更注重功能系統(tǒng)的開發(fā)。

王惠琴等[10]以醫(yī)院信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，開發(fā)了首款PICC置管患者信息系統(tǒng)，包括置管記錄、維護(hù)記錄、查詢統(tǒng)計和計費(fèi)等功能，首次實現(xiàn)了PICC置管信息資源院內(nèi)共享。隨后相繼有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了血管通路信息系統(tǒng)的開發(fā)，為住院患者血管通路導(dǎo)管置入至拔管的全程信息化管理提供了許多寶貴的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗[11-12]。肖爽等[13]開發(fā)的 PICC信息管理平臺是目前國內(nèi)最大型的PICC管理平臺，應(yīng)用于重慶市靜脈治療聯(lián)盟醫(yī)院，截止2019年5月已涵蓋81所注冊醫(yī)院。該平臺記錄了患者置管、使用、維護(hù)等相關(guān)信息，其手機(jī)客戶端服務(wù)于患者，大大提高了患者參與PICC維護(hù)的自主性。其日益龐大的使用數(shù)據(jù)為“線上+線下”專科護(hù)理照護(hù)模式的探索提供了可量化的數(shù)據(jù)支持。

2 導(dǎo)管信息化管理研究現(xiàn)狀

信息化管理不僅能對導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行全面有效的監(jiān)測、評估、分析和預(yù)測，減少導(dǎo)管不良事件的發(fā)生，有助于住院患者的規(guī)范化導(dǎo)管護(hù)理；還能提供相關(guān)指導(dǎo)及咨詢，使患者按時、規(guī)范地進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，建立健康行為，保證了出院患者帶管期間的安全，對節(jié)約醫(yī)療資源、保障患者醫(yī)療安全具有重要意義。故該部分主要從住院患者基于風(fēng)險篩查的導(dǎo)管信息化管理及出院患者基于延續(xù)性護(hù)理的導(dǎo)管信息化管理兩大部分進(jìn)行綜述。

2.1 基于風(fēng)險篩查的導(dǎo)管信息化管理

風(fēng)險管理是指通過識別風(fēng)險，消除或控制風(fēng)險，從而防止風(fēng)險事件的發(fā)生。前瞻性護(hù)理風(fēng)險管理近年來已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理。導(dǎo)管護(hù)理重在預(yù)防，既往的篩查體系多局限于紙質(zhì)的評估量表，隨著信息技術(shù)的普及，導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險篩查變得更多樣化及智能化，且相關(guān)數(shù)據(jù)庫的不斷壯大，為導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供了理論依據(jù)。根據(jù)美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會的報道：與留置導(dǎo)管相關(guān)的護(hù)理不良事件主要是導(dǎo)管相關(guān)性感染與導(dǎo)管滑脫[14]。

2.1.1 針對導(dǎo)管相關(guān)性感染 信息化管理克服了紙質(zhì)版評估的弊端，其智能化預(yù)測和主動提示的功能，使導(dǎo)管的使用更加規(guī)范，減少了導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的風(fēng)險；并很好地保存數(shù)據(jù)，為科研及醫(yī)院感染控制制度的制定提供依據(jù)[15]。

Amin Y. Noaman等[16]開發(fā)的電子監(jiān)控系統(tǒng)，將醫(yī)院數(shù)據(jù)庫患者的置管數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)知識庫結(jié)合，通過預(yù)測程序識別并及時指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員處理有高風(fēng)險導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者，有效地減少了導(dǎo)管相關(guān)性感染病例數(shù)量。德國學(xué)者Gemertpijnen J的研究將所有與泌尿系統(tǒng)導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險因素及解決方案轉(zhuǎn)化為電子健康技術(shù)框架，如系統(tǒng)性監(jiān)測、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理、主動提示拔管等，事實證明，該框架有效減少了置管持續(xù)時間和總置管天數(shù)，并降低了泌尿系統(tǒng)導(dǎo)管相關(guān)性感染的總體發(fā)生率，顯著降低了醫(yī)院感染的相對風(fēng)險比[17]。國內(nèi)學(xué)者宋麗等[18]在原有的紙質(zhì)版導(dǎo)管評估表上，開發(fā)了一套電子化醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)可自動監(jiān)測患者所有導(dǎo)管的置管時長，并智能化提醒醫(yī)生對導(dǎo)管進(jìn)行評估。該系統(tǒng)增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染防控意識，使導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率顯著下降。

2.1.2 針對非計劃性拔管 美國開展了一項針對氣管插管的多中心質(zhì)量改進(jìn)計劃，利用跨網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科的合作模式持續(xù)減少非計劃性拔管的整體發(fā)生率。該計劃的牽頭機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)從數(shù)據(jù)庫中準(zhǔn)確提取各中心醫(yī)院上報的呼吸機(jī)相關(guān)數(shù)據(jù)，監(jiān)督并確定非計劃性拔管的相關(guān)因素；鼓勵每個隊列醫(yī)院針對非計劃性拔管高風(fēng)險因素開展標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施，收集并上報本地數(shù)據(jù)和經(jīng)驗；再通過結(jié)構(gòu)化學(xué)習(xí)共享給所有隊列醫(yī)院。數(shù)據(jù)表明，該計劃運(yùn)行2年后隊列醫(yī)院所有患者的非計劃性拔管事件總計減少了24.1%[19]。國內(nèi)學(xué)者張曉靜等[20]開發(fā)了一款非計劃性拔管信息化管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)能指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行預(yù)防性評估，快速篩選出非計劃性拔管高風(fēng)險人群,并顯示在床頭屏上提醒護(hù)士、患者及家屬，引導(dǎo)護(hù)理人員采用有效的護(hù)理干預(yù)措施, 規(guī)范管道管理工作流程, 有效地降低了非計劃性拔管的發(fā)生率。

2.1.3 系統(tǒng)化智能預(yù)控系統(tǒng) 上述國內(nèi)外研究中關(guān)于住院患者導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險的控制多集中在事中和事后，且多為單方面或單管道的研究，尚未見有理論支撐的、系統(tǒng)化預(yù)控模式的研究?；诖?，我國曾莉等[21]率先開發(fā)了保障病人導(dǎo)管安全護(hù)理風(fēng)險的預(yù)測、預(yù)警、預(yù)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)依托于醫(yī)院信息系統(tǒng)，所有量表采用信息化評估。預(yù)測包括導(dǎo)管滑脫及導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險篩查表，預(yù)警、預(yù)控包括規(guī)范導(dǎo)管標(biāo)識、開發(fā)創(chuàng)新護(hù)理工具、護(hù)理安全應(yīng)急預(yù)案等。該系統(tǒng)中的導(dǎo)管安全報告平臺還可對各科室的導(dǎo)管類型、導(dǎo)管數(shù)目等數(shù)據(jù)進(jìn)行自動提取、自動統(tǒng)計，并加以監(jiān)控，提醒臨床護(hù)理管理者和護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)高危風(fēng)險預(yù)控或防范。是國內(nèi)首個“事前-事中-事后”全方位的綜合導(dǎo)管預(yù)警管理系統(tǒng)。謝萍等[22]隨后構(gòu)建了一款依托信息系統(tǒng)的老年住院帶管患者管道風(fēng)險預(yù)控管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過置管前、中、后風(fēng)險的評估、預(yù)控措施的實施及預(yù)控效果的評價進(jìn)行全程智能化管道風(fēng)險預(yù)控管理，有效降低了不良事件的發(fā)生率，提高了護(hù)士的臨床工作能力，保障了老年住院帶管患者的安全。

2.2 基于延續(xù)性護(hù)理的導(dǎo)管信息化管理

延續(xù)護(hù)理是當(dāng)前護(hù)理模式發(fā)展的一種趨勢，隨著帶管出院或長期帶管患者的增多，患者及家屬對導(dǎo)管的延續(xù)性護(hù)理需求也日益增加。

目前多數(shù)發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建立起了完善的延續(xù)性護(hù)理系統(tǒng), 擁有完善的社會法規(guī)、社會保障體系、社會經(jīng)濟(jì)支持系統(tǒng)和團(tuán)隊建設(shè)隊伍，形成了多樣化的延續(xù)性護(hù)理模式[23]。國外帶管出院患者可選擇維護(hù)站點(diǎn)、周圍服務(wù)社區(qū)或醫(yī)院門診部, 也可以預(yù)約家庭護(hù)理護(hù)士上門提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)[24]。此外，也有德國學(xué)者研發(fā)出針對帶管出院患者的手機(jī)APP，可為患者提供實時反饋和指導(dǎo)，最終提高患者自我管理能力[25]。Justin B等[26]則開發(fā)了一款輸尿管支架追蹤器 (UST), 這是一款以云為基礎(chǔ)的護(hù)理應(yīng)用程序, 它用于記錄支架的置入, 提示預(yù)期的支架拔除日期, 并確定支架的取出, 也可以通過移動電話應(yīng)用程序或網(wǎng)絡(luò)瀏覽器界面訪問, 降低遺忘拔管的概率。

國內(nèi)延續(xù)性護(hù)理系統(tǒng)起步較晚，缺乏相應(yīng)的社會法規(guī)和團(tuán)隊建設(shè)，故多數(shù)患者需要更高的自我管理能力。得益于移動護(hù)理信息技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)導(dǎo)管的信息化管理也已經(jīng)實現(xiàn)了出院患者預(yù)約、隨訪、短信提醒、健康教育等延續(xù)護(hù)理功能。在血管通路方面，吳婷婷等[27]開發(fā)的系統(tǒng)，設(shè)置了自動提醒功能，一方面可自動提示護(hù)士補(bǔ)充漏填信息；另一方面還可定期向患者發(fā)送短信，及時提醒和督促患者按時維護(hù)導(dǎo)管，為患者提供隨訪服務(wù)。唐晨曦等[28]開發(fā)的軟件還可實現(xiàn)置管及導(dǎo)管維護(hù)服務(wù)的提前預(yù)約，減少了患者排隊等候時間?；颊叱鲈汉?，仍可通過電話、短信、互動平臺等獲取健康教育知識。除此之外，國內(nèi)許多學(xué)者充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺，如微信、QQ群、手機(jī)應(yīng)用程序等，采用信息化管理對帶管出院患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，有效地指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的院外自我維護(hù)，使患者及家屬獲得相關(guān)健康信息?，F(xiàn)有的研究人群已涵蓋喉癌術(shù)后氣切患者、胰腺癌術(shù)后帶管患者、留置雙J管患者、留置導(dǎo)尿管患者等[29-32]。

3 綜合性智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)

目前，國內(nèi)外關(guān)于信息化導(dǎo)管管理的研究多集中在單一措施或單一管道，鮮少有將所有管道都納入標(biāo)準(zhǔn)化管理的智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)。

美國有相關(guān)專利開發(fā)了手提式掃描儀，護(hù)士可采集患者留置的各種導(dǎo)管的信息，包括患者信息、導(dǎo)管類型及置管時間，并將相關(guān)信息同步到醫(yī)院服務(wù)器，智能計算導(dǎo)管的拔管日期，并在即將到期時發(fā)出警告[33]。而國內(nèi)尚無相關(guān)應(yīng)用。雖然該掃描儀可提取患者所有類型的導(dǎo)管，但其功能單一，并不能滿足我國現(xiàn)有的導(dǎo)管管理需求。

國內(nèi)學(xué)者徐均等[34]開發(fā)的智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)是國內(nèi)首款能對住院患者所有留置導(dǎo)管進(jìn)行分類管理、監(jiān)控預(yù)警、護(hù)理維護(hù)的智能化系統(tǒng)。該系統(tǒng)將醫(yī)用導(dǎo)管分為高、中、低危風(fēng)險，系統(tǒng)自動識別醫(yī)囑后對患者所有留置導(dǎo)管進(jìn)行歸類，產(chǎn)生置管日期。該系統(tǒng)可提醒護(hù)理人員按時對導(dǎo)管進(jìn)行評估及日常維護(hù)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常情況時，彈出警示框；當(dāng)發(fā)生不良事件時，提示解決方案。通過信息系統(tǒng)智能監(jiān)管，將導(dǎo)管護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化，增強(qiáng)了導(dǎo)管護(hù)理的時效性和準(zhǔn)確性。葉揚(yáng)等[35]引進(jìn)了該智能導(dǎo)管管理系統(tǒng)，并在急診重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用，研究表明，該系統(tǒng)有效地提高了護(hù)理滿意度及護(hù)理有效度，降低了導(dǎo)管滑脫發(fā)生率，有利于重癥患者的導(dǎo)管管理。但該系統(tǒng)亦存在一定的局限性，其導(dǎo)管分類標(biāo)準(zhǔn)采用醫(yī)院自行制定的方案，主觀性較強(qiáng)，難以為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受，且目前僅開發(fā)出醫(yī)護(hù)端，無法實現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理。肖爽等[13]開發(fā)的PICC管理系統(tǒng)分為電腦端和手機(jī)端，醫(yī)護(hù)和患者均可使用該系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員可使用該系統(tǒng)采集患者置管信息、發(fā)起多學(xué)科及遠(yuǎn)程會診，發(fā)放隨訪問卷等，患者可通過該系統(tǒng)獲取健康教育資料、間歇性導(dǎo)管維護(hù)提醒等，實現(xiàn)了患者不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間“置管-維護(hù)-拔管”的全程閉環(huán)式管理。是導(dǎo)管信息化管理近年來較為成功的案例，但目前僅用于PICC管道的管理。

4 展望

4.1 如何建立符合我國國情的數(shù)據(jù)庫是導(dǎo)管信息化管理發(fā)展的基礎(chǔ)

對比國外強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫，我國現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫多存在于單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，數(shù)據(jù)量少且覆蓋面單一。隨著信息化建設(shè)的發(fā)展，數(shù)據(jù)安全問題也將日益突出，只有信息技術(shù)的持續(xù)提升及網(wǎng)絡(luò)安全法的不斷完善才能保證醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全。我國信息技術(shù)相對落后，且人口基數(shù)龐大，這大大增加了數(shù)據(jù)庫建立的難度。而數(shù)據(jù)庫的缺失，在一定程度上阻礙了臨床決策系統(tǒng)和相關(guān)指南的修訂。所以，如何根據(jù)我國實際國情去建立相關(guān)的數(shù)據(jù)庫值得更深入的研究。

4.2 如何讓導(dǎo)管管理信息化的同時更具智能化是推廣導(dǎo)管信息化管理的前提

隨著前瞻性護(hù)理理念的興起，各種風(fēng)險篩查量表應(yīng)運(yùn)而生，且大多需要主動評估。電子化管理的初衷是減輕病例負(fù)擔(dān)，但越來越多量表的出現(xiàn)卻加重了臨床護(hù)士的工作任務(wù)。在完成導(dǎo)管管理信息化進(jìn)程的同時，導(dǎo)管信息采集的時效性亦不容忽視。如何讓導(dǎo)管管理系統(tǒng)更智能地收集患者疾病信息及導(dǎo)管信息，并智能化地完成風(fēng)險篩查及預(yù)警是下一步需重點(diǎn)關(guān)注的工作。

4.3 綜合性智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)的研發(fā)是未來的發(fā)展方向

我國功能系統(tǒng)的開發(fā)繁雜，但多集中在血管通路，鮮有基于全導(dǎo)管的管理系統(tǒng)。且現(xiàn)有的延續(xù)性護(hù)理風(fēng)格及措施單一，多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)自運(yùn)行。地域醫(yī)療資源的不平衡使得各級醫(yī)院導(dǎo)管護(hù)理水平參差不齊，綜合性智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)能實現(xiàn)更規(guī)范的知識傳輸，如遠(yuǎn)程會診、在線健康教育、在線咨詢指導(dǎo)、預(yù)警及決策支持機(jī)制等。目前我國綜合性智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)的研究任重而道遠(yuǎn)，還需要更詳細(xì)的數(shù)據(jù)庫和知識庫去支撐、更成熟的信息技術(shù)去實現(xiàn)，是我們今后繼續(xù)研究的方向。