歐陽(yáng)英 羅海波 彭蘭雅 馬秀清

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院 四川成都 610041;2 岳池川東醫(yī)院 四川廣安 638300

在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷改革和創(chuàng)新的今天，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺且配置不均衡的問題依然十分突出[1]。大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有的單一院區(qū)所提供的醫(yī)療服務(wù)無法滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，越來越多的大型公立醫(yī)院逐步開始對(duì)各臨床科室進(jìn)行細(xì)分，同時(shí)通過兼并、重組、新建院區(qū)、發(fā)展醫(yī)院集團(tuán)等方式形成“一院多區(qū)”的發(fā)展模式[2]。一院多址的多院區(qū)模式已成為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的一條途徑[3]。2020年5月國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政管理局監(jiān)察專員焦雅輝在《健康報(bào)》的專訪中提出要探索公立醫(yī)院的單體多院區(qū)模式。而在疫情發(fā)生期間，武漢同濟(jì)醫(yī)院、武漢協(xié)和醫(yī)院等綜合醫(yī)院通過將單獨(dú)分院區(qū)轉(zhuǎn)換成重癥患者收治定點(diǎn)醫(yī)院的方式，快速實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院功能的轉(zhuǎn)換，在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮了重要的作用[4]。這些情況也進(jìn)一步引發(fā)了新一輪對(duì)綜合醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展模式的思考。

在多院區(qū)模式的探索中，我國(guó)有多家知名的大型公立醫(yī)院走在的前列。例如四川大學(xué)華西醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院等均已建立了3個(gè)及以上的院區(qū)。同時(shí)學(xué)者們也對(duì)多院區(qū)的管理模式展開積極探討和研究，并且相關(guān)研究文獻(xiàn)也在逐年增加[5]?，F(xiàn)有研究大多是從醫(yī)院整體的角度對(duì)多院區(qū)的管理模式進(jìn)行研究探索，而本文則是從分院區(qū)的管理視角出發(fā)，以四川大學(xué)華西醫(yī)院溫江院區(qū)為例對(duì)分院區(qū)的醫(yī)務(wù)管理中可能會(huì)面臨的一些共性問題進(jìn)行分析探討，并分享管理實(shí)踐中的應(yīng)對(duì)策略，為同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及相關(guān)管理者提供參考。

1 我國(guó)多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展歷程及研究現(xiàn)狀

我國(guó)多院區(qū)醫(yī)院最早可以追溯到20世紀(jì)80年代初期的醫(yī)院集團(tuán)模式，由于衛(wèi)生系統(tǒng)的改革和資源重組，醫(yī)院通過新建、合作或合并、委托管理等方式組建了醫(yī)院集團(tuán)，但對(duì)各個(gè)院區(qū)的管理都較為零散[6]。直至90年代后期，集團(tuán)醫(yī)院在國(guó)內(nèi)初步形成規(guī)模，在技術(shù)、管理等方面也更加成熟。如今，各大綜合醫(yī)院都在積極探索多院區(qū)發(fā)展模式，多院區(qū)醫(yī)院在數(shù)量和質(zhì)量上都有著巨大的提升。

隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，學(xué)者們也對(duì)醫(yī)院多院區(qū)的管理模式進(jìn)行不斷探索。通過文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有研究主要圍繞“一體化”和“同質(zhì)化”兩方面進(jìn)行管理策略探究。一體化管理是指以組織的核心價(jià)值觀、文化以及戰(zhàn)略為中心，打造橫向和縱向一體化。橫向一體化指同一級(jí)別的單位之間相互協(xié)同，縱向一體化則是指上下級(jí)單位之間的協(xié)調(diào)分工和一致性[7]。具體而言，一體化管理模式將通過統(tǒng)一的醫(yī)院文化、統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)一的人財(cái)物管理，實(shí)現(xiàn)不同院區(qū)間的同品質(zhì)醫(yī)療，打造同一個(gè)品牌形象。同質(zhì)化則是指患者能夠在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的任何部門都能享受到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[8]。例如，武漢同濟(jì)醫(yī)院針對(duì)多院區(qū)發(fā)展模式提出了“一體化管理同品質(zhì)醫(yī)療”的管理理念，從外觀設(shè)計(jì)一體化、信息支持一體化、人力資源一體化、管理一體化、后勤保障一體化五個(gè)方面進(jìn)行實(shí)踐管理，以這些一體化為基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療流程的同質(zhì)化，保障服務(wù)品質(zhì)同質(zhì)化，并取得了良好的運(yùn)營(yíng)效果。

從這些研究我們可以看到，學(xué)者們對(duì)醫(yī)院多院區(qū)的管理模式探究大多是從頂層設(shè)計(jì)的角度出來，將各分院區(qū)作為一個(gè)整體進(jìn)行一體化的管理，在組織管理上大多采用扁平化的組織架構(gòu)。扁平化的組織結(jié)構(gòu)是通過破除專業(yè)分工和垂直高聳的等級(jí)制結(jié)構(gòu)而建立的一種高效且富有彈性的組織結(jié)構(gòu)[9]。實(shí)踐表明，在大型綜合醫(yī)院中采取扁平化管理模式能夠有效地提高管理質(zhì)量和管理效率，但是由于管理面較寬、人員工作涉及面廣，在對(duì)于醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理尤其是分院區(qū)的管理上仍然有許多難點(diǎn)待解決。

2 分院醫(yī)務(wù)管理中存在的共性問題分析

醫(yī)院在多院區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略下，于2013年建成華西醫(yī)院溫江院區(qū)(以下簡(jiǎn)稱分院區(qū))，醫(yī)療服務(wù)涵蓋門診、住院、體檢、血透四大業(yè)務(wù)。溫江院區(qū)與主院區(qū)實(shí)行一體化雙重管理，實(shí)現(xiàn)一個(gè)法人、一套班子、一個(gè)系統(tǒng)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)務(wù)部在分院區(qū)設(shè)立一個(gè)崗位實(shí)行一崗多能，承擔(dān)該院區(qū)醫(yī)務(wù)相關(guān)的全域管理和協(xié)調(diào)工作，同時(shí)依托主院區(qū)完善的質(zhì)量安全體系和制度建設(shè)成果，實(shí)現(xiàn)分院區(qū)自治與主院區(qū)一體化管理相結(jié)合的分院醫(yī)務(wù)管理模式。即使有著主院區(qū)的依托，溫江院區(qū)在建設(shè)發(fā)展的7年時(shí)間里在醫(yī)務(wù)管理上仍舊面臨諸多挑戰(zhàn)，其中有一些問題可能是所有醫(yī)院分院區(qū)都會(huì)遇到的，下面對(duì)這些在醫(yī)務(wù)管理中存在的共性問題進(jìn)行歸納分析。

2.1 質(zhì)量管理面臨的同質(zhì)化問題

受院區(qū)組織架構(gòu)、地理位置及科室設(shè)置等諸多因素的影響，院區(qū)質(zhì)量管理如何做到與主院區(qū)實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化面臨著巨大的挑戰(zhàn)。如質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、督查機(jī)制、授權(quán)管理、培訓(xùn)與考核等，同時(shí)分院也面臨著一些個(gè)性化的問題，如科室設(shè)置不全，急診與急救、會(huì)診、輸血等問題。

2.2 扁平化管理模式下的醫(yī)療安全問題

分院采用的扁平化組織架構(gòu)，雖最大化地整合人力資源，但也給分院的安全管理帶來了新的挑戰(zhàn)，如何利用有限的資源進(jìn)行新院區(qū)安全文化的建設(shè)、安全隱患的前瞻性預(yù)防、信息化建設(shè)等是醫(yī)務(wù)管理者需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。院區(qū)收治病種和管理模式的差異，醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛的處理等都需要對(duì)標(biāo)醫(yī)院整體規(guī)劃及安全體系并形成分院特色。

2.3 地域和空間差異導(dǎo)致的流程管理問題

為與主院區(qū)形成差異化競(jìng)爭(zhēng)，服務(wù)更多的人群，在選址上考慮了遠(yuǎn)離主院區(qū)的區(qū)域，這就對(duì)流程設(shè)置和革新提出了更高的要求。在醫(yī)療上，原本成熟的流程設(shè)置機(jī)制和管理辦法并不適用新的院區(qū)，如血液和標(biāo)本的運(yùn)輸、危重患者的搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)，手術(shù)和檢查排程、大型公共衛(wèi)生事件如新冠疫情期間發(fā)熱患者的管理，都需要?jiǎng)?chuàng)新地將規(guī)范和高效的工作流程運(yùn)用到管理系統(tǒng)中，以達(dá)到提高效率保證安全的效果[10]。

3 解決措施

針對(duì)上述分院醫(yī)務(wù)管理中存在的共性問題，溫江院區(qū)經(jīng)過不斷的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和實(shí)踐，形成了一套行之有效的解決措施。

3.1 依托主院完善的質(zhì)量管理體系，融入個(gè)性化的督導(dǎo)管理機(jī)制

3.1.1 完善質(zhì)量管理體系

質(zhì)量管理整體來講，分院區(qū)在醫(yī)療上采用本部統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案等[11]，臨床科室均按照一致的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)從事醫(yī)療活動(dòng)和質(zhì)量控制。職能部門也運(yùn)用統(tǒng)一的考核指標(biāo)和評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核。

質(zhì)量督查方面，分院區(qū)經(jīng)過摸索和總結(jié)，建立了主院區(qū)統(tǒng)一規(guī)劃，分院區(qū)自治、年度、季度和不定期相結(jié)合的督查機(jī)制。年度督查以醫(yī)院的醫(yī)療年度考核指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，季度和不定期的督導(dǎo)，以核心制度為主導(dǎo)，輔以對(duì)重點(diǎn)患者如不良事件、糾紛案例、死亡病例暴露出的問題進(jìn)行督導(dǎo)。人力方面，分院區(qū)醫(yī)務(wù)部人力有限，醫(yī)院在各科室設(shè)立兼職質(zhì)控員，在進(jìn)行科室質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上參與院級(jí)質(zhì)量督查，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)制訂計(jì)劃，組織兼職質(zhì)控員對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行督查和反饋，在機(jī)制上形成院科兩級(jí)的質(zhì)控督導(dǎo)機(jī)制。另外，院區(qū)將質(zhì)量管理相關(guān)內(nèi)容納入各級(jí)人員的培訓(xùn)，逐步形成全員參與的良性質(zhì)量安全文化氛圍。

3.1.2 設(shè)計(jì)個(gè)性化的質(zhì)量管理解決方案

院區(qū)未設(shè)置急診科，針對(duì)院內(nèi)急救管理，首先建立相關(guān)的協(xié)作工作組。該工作組由分院區(qū)綜合辦公室負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保衛(wèi)部、財(cái)務(wù)部、急診科、信息中心和中央運(yùn)輸?shù)榷嗖块T共同參與。由ICU負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)急救和處理，其他部門協(xié)同響應(yīng)，從系統(tǒng)上完善急救管理架構(gòu)，使之分工明確、權(quán)責(zé)清晰。其次，建立完善的急救流程：包含急救小組出診要求、病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及搶救流程等，將相關(guān)流程納入院區(qū)工作指南，制定成冊(cè)。同時(shí)將該內(nèi)容納入醫(yī)務(wù)人員定期培訓(xùn)課程，建立起院內(nèi)急救制度體系，并持續(xù)對(duì)流程和機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)。

會(huì)診管理方面，分院區(qū)打破傳統(tǒng)的思維模式，整合門診資源作為住院患者會(huì)診的補(bǔ)充支撐，并且在制度上形成機(jī)制，從醫(yī)、患雙方來制定流程、規(guī)范行為。其次，客觀了解會(huì)診實(shí)踐中存在的問題，多維度加強(qiáng)培訓(xùn)并將會(huì)診執(zhí)行情況納入缺陷管理，與個(gè)人和科室績(jī)效掛鉤[12]。最后，積極探索信息化手段解決會(huì)診的可行性及合法性。在信息時(shí)代及多院區(qū)發(fā)展趨勢(shì)下遠(yuǎn)程會(huì)診能一定程度下解決人力、物力和財(cái)力的問題，使得資源配置均衡且高效率運(yùn)行。院區(qū)將在分院遠(yuǎn)程會(huì)診上積極探索，建立一套適合多學(xué)科的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)及使用方法。

3.2 打破壁壘，創(chuàng)新性探索多系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)醫(yī)療安全管理模式

保障醫(yī)療安全是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求的首要目標(biāo)，無論是事前管理還是事后管理，其本質(zhì)都是避免傷害[13]。建立醫(yī)療質(zhì)量安全文化體系、提高醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)對(duì)保障醫(yī)療安全有著重要意義[14]。

3.2.1 對(duì)內(nèi)打破部門壁壘，營(yíng)造良性的醫(yī)療安全文化氛圍 醫(yī)療安全，不僅是患者安全，還包含醫(yī)務(wù)人員安全、環(huán)境安全。分院區(qū)在安全管理方面作了大膽的探索，扁平化組織架構(gòu)，管理的維度更寬，容易打破傳統(tǒng)模式中的部門壁壘，形成多部門聯(lián)動(dòng)的工作方式。建立多部門安全督查機(jī)制，醫(yī)務(wù)部牽頭，組成巡查小組，保衛(wèi)部、設(shè)備部、后勤等多部門參與，定期對(duì)全院區(qū)的安全情況進(jìn)行巡查，巡查內(nèi)容包括但不限于醫(yī)生醫(yī)療行為、環(huán)境安全、設(shè)備安全、安全制度的落實(shí)情況等。以巡查為抓手，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)中的問題，推動(dòng)制度和流程優(yōu)化。在環(huán)境安全方面，分院區(qū)率先將引入6S管理，對(duì)辦公環(huán)境、病房、院區(qū)公共區(qū)域進(jìn)行全面清理，用更科學(xué)的方法規(guī)范設(shè)備及物資擺放，科學(xué)的治療區(qū)域劃分，減少雜亂的環(huán)境帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。分院區(qū)還依托院本部健全的培訓(xùn)機(jī)制，開展多種形式涵蓋全員的培訓(xùn)，除了內(nèi)部組織的培訓(xùn)，還邀請(qǐng)跨行業(yè)如航空、公安等具有優(yōu)秀安全管理經(jīng)驗(yàn)者，通過多維度全員培訓(xùn)，提高員工意識(shí)，提高工作效率，建立醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制。

3.2.2 建立聯(lián)動(dòng)一體化的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制 對(duì)外與社區(qū)、轄區(qū)派出所及衛(wèi)生行政部門聯(lián)動(dòng)，在醒目區(qū)域開設(shè)普法宣傳欄；當(dāng)?shù)嘏沙鏊卺t(yī)院設(shè)置民警助勤室，發(fā)生醫(yī)療糾紛及公共安全事件時(shí)能迅速響應(yīng)雙管齊下，逐步建立以院本部為依托、分院區(qū)自治為基礎(chǔ)的社區(qū)、警醫(yī)聯(lián)動(dòng)一體化的分院特色醫(yī)療糾紛處理機(jī)制。

3.2.3 建立不良事件上報(bào)制度預(yù)防醫(yī)療糾紛

針對(duì)醫(yī)療安全事件及醫(yī)療糾紛的問題，溫江院區(qū)以有效預(yù)防和妥善處理為主要思路構(gòu)建應(yīng)對(duì)策略。在有效預(yù)防上，院區(qū)以不良事件報(bào)告為抓手，通過加強(qiáng)信息化建設(shè)，對(duì)各類患者安全事件信息及醫(yī)療不良事件的上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[14]，找到醫(yī)院系統(tǒng)與管理中的問題，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，避免差錯(cuò)再次發(fā)生。實(shí)踐證明：不良事件的上報(bào)除了能有效預(yù)防醫(yī)療糾紛，更能在醫(yī)療安全管理制度建設(shè)和流程優(yōu)化中起到很好的推動(dòng)作用。

3.2.4 規(guī)范就醫(yī)制度，增加醫(yī)患溝通的有效性 院區(qū)還通過規(guī)范醫(yī)患溝通制度來進(jìn)一步防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生和升級(jí)。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的專業(yè)性和特殊性，若醫(yī)患溝通不充分，易導(dǎo)致患方對(duì)疾病的發(fā)展或自然轉(zhuǎn)歸不理解，從而表現(xiàn)出對(duì)治療效果期望值過高、依從性差等情況。院區(qū)根據(jù)收治患者病種的特點(diǎn)，逐步建立三級(jí)溝通機(jī)制，即主管醫(yī)生、醫(yī)療組長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部緊密配合，進(jìn)行分級(jí)溝通。此外，院區(qū)還通過定期針對(duì)醫(yī)患溝通技巧進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，多管齊下提升醫(yī)患溝通的有效性，達(dá)到有效防范醫(yī)療糾紛的目的。

3.3 以精益管理為導(dǎo)向，推動(dòng)流程建設(shè)與優(yōu)化

精益管理模式作為時(shí)代發(fā)展的需求，將精益管理引入醫(yī)療流程管理，能夠顯著提升患者滿意度，提升服務(wù)質(zhì)量，降低投入成本，確保醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[15]。分院區(qū)將精益管理理念運(yùn)用到門診預(yù)約服務(wù)、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、病案管理等多項(xiàng)流程中，文化引領(lǐng)行動(dòng)，確保各部門之間形成高效、互動(dòng)的有機(jī)整體。以下是分院區(qū)流程管理中的經(jīng)典案例。

3.3.1 門診一站式服務(wù)流程建設(shè)，持續(xù)助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展 門診作為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)第一站，其流程設(shè)置的合理性直接決定患者服務(wù)質(zhì)量與患者體驗(yàn)度，分院區(qū)是一家規(guī)模及人流相對(duì)較小、遠(yuǎn)離主城區(qū)的大?？菩【C合醫(yī)院，院區(qū)創(chuàng)新性設(shè)置門診一站式服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)集放射、超聲、內(nèi)鏡、肺功能等檢查預(yù)約、辦理入院一體的方便快捷高質(zhì)量門診服務(wù)流程。以項(xiàng)目為抓手，以信息化建設(shè)為依托，明確責(zé)任人，細(xì)化分工，制定規(guī)范制度、建立標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。過去三年，在人力不增的情況下，門診的業(yè)務(wù)量逐年上升，患者滿意度持續(xù)提升，真正實(shí)現(xiàn)精益管理為導(dǎo)向，簡(jiǎn)化流程、方便患者為宗旨的門診一站式服務(wù)流程。

3.3.2 全流程閉環(huán)式病案管理流程，保障醫(yī)療安全 分院區(qū)未設(shè)置獨(dú)立的病案科，所有病案納入院本部統(tǒng)一管理，院區(qū)內(nèi)也無病案回收專職人員，病案在收集和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需要經(jīng)過多個(gè)環(huán)節(jié)涉及臨床科室、綜合辦、中央運(yùn)輸、車隊(duì)等多部門。分院區(qū)在病案流程設(shè)置和持續(xù)優(yōu)化上采取了一系列的舉措，首先依托信息化建設(shè)，在原有的病案系統(tǒng)中結(jié)合分院實(shí)際設(shè)置個(gè)性化模塊；其次，構(gòu)建從臨床科室到本部病案科精細(xì)化閉環(huán)病案管理流程，包含科室病案安全管理如病案柜存放位置設(shè)置、上架上鎖，收集運(yùn)輸流程，優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)工具，嚴(yán)格簽收等。將過程進(jìn)行拆分，整合為臨床和行政后勤兩個(gè)部分，便于明確責(zé)任人、培訓(xùn)、考核與反饋[16]

4 結(jié)論

在大型綜合醫(yī)院“一院多區(qū)”的模式下，分院區(qū)的發(fā)展需要依托主院區(qū)的各類資源為支撐，并與之形成合力實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展。為保證同質(zhì)化發(fā)展，規(guī)章制度、操作規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與主院區(qū)保持一致，從源頭上保證了不同院區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。雖然醫(yī)院都朝著一體化、同質(zhì)化的目標(biāo)進(jìn)行管理，但分院區(qū)的管理模式不能完全照搬主院區(qū)，既要有統(tǒng)一的醫(yī)院精神為價(jià)值指導(dǎo)，又要倡導(dǎo)創(chuàng)新與發(fā)展[17]。應(yīng)當(dāng)根據(jù)分院區(qū)的具體情況具體分析，因地制宜，探索出具有分院特色的、適合分院發(fā)展的管理方法。然而在分院區(qū)的發(fā)展建設(shè)過程中，許多問題容易被忽略，醫(yī)院管理者可能會(huì)將更多的精力放在管理模式的頂層設(shè)計(jì)上，而忽略具體模塊的管理問題。本文依據(jù)四川大學(xué)華西醫(yī)院溫江院區(qū)7年的管理發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，對(duì)分院區(qū)在醫(yī)務(wù)管理中可能會(huì)面臨的一些共性問題進(jìn)行歸納分析，并提供相應(yīng)的解決措施供大家借鑒參考。這些共性問題的妥善處理也能進(jìn)一步幫助院區(qū)減少發(fā)展阻力，推進(jìn)醫(yī)院一體化建設(shè)。