薛允蓮 劉貴浩 陳 昉 趙宇釩 曹姝平 曹和平

1 廣東省人民醫(yī)院 廣東廣州 510080；2 南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東廣州 510515；3 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510515；4 廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院 廣東廣州 510115；5 廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會 廣東廣州 510080

隨著社會發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療救治能力極大提升，人均預(yù)期壽命不斷延長、孕產(chǎn)婦死亡率和嬰幼兒死亡率不斷下降。截止2018年我國居民人均預(yù)期壽命達(dá)77.0歲，孕產(chǎn)婦死亡率下降到18.3/10萬，嬰兒死亡率下降到6.1‰[1]。國際知名期刊《柳葉刀》研究顯示，自1990—2015年25年間，我國是醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)步幅度最大的國家之一，全球排名從110位提高到第60位，進(jìn)步幅度位居全球第3位。2016年進(jìn)一步提升至第48位，成為進(jìn)步最快的發(fā)展中國家之一。

在醫(yī)療質(zhì)量不斷提升的同時，提高醫(yī)療效率，改善患者掛號、看病和取藥排隊時間長、醫(yī)生問診時間短的“三長一短”就醫(yī)現(xiàn)狀是醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟須解決的關(guān)鍵問題。上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院和廣州市婦女兒童醫(yī)療中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)已紛紛嘗試患者信用就醫(yī)，良好醫(yī)療信用的患者可以先診療、后付費(fèi)，有效緩解了醫(yī)院排隊付費(fèi)難的問題，也大幅縮減了醫(yī)院掛號、收費(fèi)窗口排隊的時間，有效解決了患者因三長造成的“看病難”問題[2]。

然而，隨著信用就醫(yī)業(yè)務(wù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛開展，醫(yī)患糾紛、醫(yī)鬧、惡意欠費(fèi)等患者就醫(yī)失信行為發(fā)生數(shù)量不斷增加。近年來，國家也紛紛出臺相關(guān)政策措施，對患者的就醫(yī)失信行為進(jìn)行聯(lián)合懲戒，確保就醫(yī)環(huán)境的誠信和公平。本研究重點(diǎn)討論患者就醫(yī)失信行為、就醫(yī)失信行為的聯(lián)合懲戒措施以及探討患者就醫(yī)信用的評價機(jī)制。

1 就醫(yī)失信行為

信用不同于誠信，是物質(zhì)和精神的反映和落腳點(diǎn)，是可以度量的、可以多場景嵌入的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)[3]。根據(jù)《關(guān)于對嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責(zé)任人實施聯(lián)合懲戒合作備忘錄》(以下簡稱《備忘錄》)《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員失信行為懲戒辦法(征求意見稿)》《關(guān)于應(yīng)對新冠肺炎疫情影響切實加強(qiáng)信用管理和服務(wù)工作的通知》等文件，本文將患者就醫(yī)失信行為定義為：患者在就醫(yī)過程中或就醫(yī)行為完成后對醫(yī)療工作人員做出不文明的言行舉止或在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋釁滋事，存在倒賣醫(yī)療號源、冒用醫(yī)保、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇、虛假就醫(yī)購藥、出借社?？ā⒂冕t(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)或通過變更醫(yī)療資料及虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取醫(yī)?；鸬柔t(yī)保失信行為，故意欠費(fèi)拒繳，隱瞞傳染性疾病及流行病學(xué)史，逃避醫(yī)學(xué)觀察或隔離治療，以及編造或傳播虛假信息等行為。

近年來，傷醫(yī)辱醫(yī)事件時有發(fā)生，不僅破壞了正常醫(yī)療秩序，也嚴(yán)重影響了醫(yī)患信任。據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會近年來在114家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示：被調(diào)查醫(yī)院中每家醫(yī)院平均發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生打砸醫(yī)院事件5.42起，打傷醫(yī)師5人；單起醫(yī)療糾紛最高賠償金額為92萬元，平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額為10.81萬元[4]。除醫(yī)療糾紛、暴力傷醫(yī)等事件外，門診和住院患者欠費(fèi)拒繳也是患者就醫(yī)信用缺失的重要表現(xiàn)。有些患者住院或門診就醫(yī)后故意拖繳、少繳、拒繳醫(yī)療費(fèi)用，更有甚者治療后逃跑、藏匿，以逃避拒繳醫(yī)療費(fèi)用。惡意欠費(fèi)、三無人員、無力支付醫(yī)療款等三類人群是醫(yī)療費(fèi)用拖欠的主要人群，占住院欠費(fèi)總金額的58.16%。廣西一醫(yī)院研究[5]稱，2018—2020年門診欠費(fèi)人次高達(dá)323人次，欠費(fèi)金額為47.77萬元；住院欠費(fèi)達(dá)391人次，欠費(fèi)金額729.12萬元。2019年底爆發(fā)的新冠病毒，讓人們第一次深刻認(rèn)識到全民醫(yī)療信用的重要性。隱瞞病史、重點(diǎn)地區(qū)旅行史、與患者或疑似患者接觸史、逃避隔離醫(yī)學(xué)觀察等行為第一次被定義為違法行為?！秱渫洝芬矊⑵錃w入聯(lián)合懲戒措施的范疇[6]。

2007年清華大學(xué)提出的醫(yī)改方案中也已提到了建立“全面醫(yī)療信用保障制度”[7]的必要性?？梢?，構(gòu)建全民醫(yī)療信用將是規(guī)范患者就醫(yī)行為、保障醫(yī)療環(huán)境安全以及緩解醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。

2 就醫(yī)失信行為的懲戒措施

失信聯(lián)合懲戒機(jī)制是指多部門針對失信行為協(xié)同運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政和道德等手段，主動對失信者進(jìn)行全方位的懲罰，遏制失信，逐步形成誠信者受益、失信者受損的機(jī)制[8]。失信聯(lián)合懲戒機(jī)制是社會信用體系的重要組成部分，其本質(zhì)上也是一種社會治理方式，通過對失信行為多方位的懲戒，以達(dá)到褒獎守信、處罰失信、營造公平誠信社會環(huán)境的目的[9]。

為了維護(hù)正常醫(yī)療秩序，加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域信用體系建設(shè)，打擊暴力殺醫(yī)傷醫(yī)以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋釁滋事等嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為，2018年10月16日，國家衛(wèi)健委與國家發(fā)展改革委等28部門正式發(fā)布《關(guān)于對嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責(zé)任人實施聯(lián)合懲戒合作備忘錄》(本文簡稱《備忘錄》)[10]。

備忘錄詳細(xì)規(guī)定了懲戒對象、懲戒措施、實施方式等患者黑名單施行的規(guī)范問題，使醫(yī)療失信懲戒規(guī)范化和制度化。《備忘錄》對懲戒對象界定規(guī)范，可操作性強(qiáng);對各部門分工較為明確，聯(lián)合懲戒措施非常具體;注重相關(guān)機(jī)制建立，實行動態(tài)管理[11]。目前國家衛(wèi)健委已將592人次失信行為人信息推送參與聯(lián)合懲戒的部門，共同落實聯(lián)合懲戒措施[10]。

國家多部委的聯(lián)合懲戒措施，對打擊暴力傷醫(yī)事件、維護(hù)醫(yī)療安全和醫(yī)療秩序有重要的意義[12]?！秱渫洝肥窃卺t(yī)療市場全面推進(jìn)信用中國建設(shè)的重要措施，標(biāo)志著衛(wèi)生健康領(lǐng)域聯(lián)合懲戒工作邁出了實質(zhì)性的一步，為嚴(yán)厲打擊暴力殺醫(yī)傷醫(yī)以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋釁滋事等嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為提供了制度保障。

3 患者就醫(yī)信用的評價機(jī)制

雖然《備忘錄》明確了嚴(yán)重失信行為以及聯(lián)合懲戒措施，但由于暴力傷醫(yī)事件的失信行為記錄由公安部提供，也就意味著國家多部委對嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序失信行為的聯(lián)合懲戒是在就醫(yī)失信事實發(fā)生后。在信用就醫(yī)成為必然趨勢的當(dāng)下，為了避免醫(yī)療糾紛和嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為發(fā)生，應(yīng)采取措施、預(yù)防前移，從信用宣傳、信用承諾、信用共享、失信懲罰以及信用修復(fù)等方面，建立一套鏈條閉環(huán)式的患者就醫(yī)信用評價機(jī)制。

3.1 加強(qiáng)信用就醫(yī)宣傳，創(chuàng)建信用就醫(yī)的社會大環(huán)境

加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的信用就醫(yī)措施以及國家多部委對就醫(yī)失信行為聯(lián)合懲戒措施的宣傳，強(qiáng)調(diào)就醫(yī)過程中醫(yī)患雙方的責(zé)任和義務(wù)，不斷形成就醫(yī)過程誠實守信的社會文化環(huán)境。從道德、思想及制度層面對就醫(yī)信用提出具體明確要求，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與行業(yè)誠信體系建設(shè)，鼓勵將患者和醫(yī)生的醫(yī)療信用納入社會信用體系構(gòu)建中，不斷提高個體對就醫(yī)信用的重視程度，引導(dǎo)和培養(yǎng)就醫(yī)信用的自律意識，努力提高就醫(yī)信用等級。

3.2 建立健全就醫(yī)信用承諾機(jī)制，維護(hù)和諧安全的就醫(yī)環(huán)境

隨著信用就醫(yī)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開展和推廣，建立健全就醫(yī)信用承諾機(jī)制是維持和保障信用就醫(yī)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。從某種意義上說，信用就醫(yī)是以信用作擔(dān)保，實現(xiàn)先看病后付費(fèi)，為患者就醫(yī)提供便捷服務(wù)，是醫(yī)患矛盾緊張的大環(huán)境下緩解醫(yī)患關(guān)鍵的有利調(diào)和劑。

良好的信用就醫(yī)環(huán)境的營建需要大眾形成誠信就醫(yī)的自覺意識，并主動做出信用承諾。政府應(yīng)逐步完善信用就醫(yī)的配套機(jī)制建設(shè)，以便更好地維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的和諧就醫(yī)環(huán)境。為了防止暴力傷醫(yī)等嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為發(fā)生，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實際情況配備專職治安保衛(wèi)人員及相應(yīng)器械和裝備；并建立安檢系統(tǒng)和安全檢查制度，嚴(yán)防禁限物品進(jìn)入醫(yī)院。醫(yī)院的安檢措施讓患者被動地在就醫(yī)行為的安全上做出了誠信承諾。但對于惡意欠費(fèi)、騙保等行為尚需就醫(yī)者做出主動信用承諾。2021年9 月29 日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)了需在綜合研判信用狀況基礎(chǔ)上，根據(jù)信用等級高低，實施差異化的醫(yī)保監(jiān)管措施[13]。建立健全就醫(yī)信用承諾機(jī)制，讓就醫(yī)者做到主動、自覺誠信就醫(yī)，是維護(hù)和諧安全的就醫(yī)環(huán)境的重要保障。

3.3 構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員信用體系

提高患者“就醫(yī)信用”并非要求患者單方面守信，而是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員守信作為前提條件的。因醫(yī)療特殊性帶來的醫(yī)患信息不對稱問題，更加要求在信用就醫(yī)過程中醫(yī)方要首先踐諾守信。醫(yī)患關(guān)系的和諧是需要足夠的信用資本支撐的[6]，而信用這一軟實力則是緩解醫(yī)患關(guān)系的試金石。目前，已見有關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員信用體系建設(shè)[8-9]的研究。申思思等[14]基于患者視角構(gòu)建了一套醫(yī)師信用評價指標(biāo)體系，對醫(yī)師負(fù)面行為進(jìn)行監(jiān)督管理，以預(yù)防醫(yī)師失信行為發(fā)生。袁雪丹等[15]通過德爾菲法構(gòu)建了醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價指標(biāo)體系，通過對3家醫(yī)院的試評價，認(rèn)為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)雜龐大的社會契約體系中，醫(yī)院、醫(yī)保、患者、財政等利益主體之間的費(fèi)用契約仍不夠有效。因此，有必要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員信用體系的構(gòu)建。

3.4 患者就醫(yī)信用評價機(jī)制研究

目前對就醫(yī)信用的研究側(cè)重對醫(yī)方的研究，對患方信用評價機(jī)制的研究仍非常有限。韋志華等[5]通過道德品質(zhì)、還款能力、資本狀況、抵押擔(dān)保和條件五個方面進(jìn)行5C信用評價分析患者還款能力，為及時對可能出現(xiàn)的惡性醫(yī)療欠費(fèi)通過及時催繳等方式予以避免，對患者失信行為及時預(yù)警。然而，由于目前尚缺乏對患者就醫(yī)信用的評價指標(biāo)體系，無法通過患者信用估計或判斷可能發(fā)生的失信風(fēng)險，這使得避免和預(yù)防患者失信行為變得非常艱難。因此，有必要構(gòu)建一套評價患者就醫(yī)信用的指標(biāo)體系，將《備忘錄》列入的嚴(yán)重失信行為以外的、患者在就醫(yī)過程中出現(xiàn)的失信行為進(jìn)行記錄，通過對患者失信風(fēng)險的評估達(dá)到預(yù)防患者失信行為發(fā)生、提高醫(yī)療環(huán)境安全的目的。

3.5 依托信息技術(shù)實現(xiàn)就醫(yī)信用共享

《備忘錄》對嚴(yán)重失信行為的聯(lián)合懲戒措施，明確了嚴(yán)重失信行為會影響個人的生活和就業(yè)，首次從制度層面將患者就醫(yī)信用納入了個人綜合信用體系，是依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行信用共享的重要體現(xiàn)。

隨著互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，大數(shù)據(jù)和人工智能已經(jīng)成為了信用評價的重要手段和新趨勢[16]，是構(gòu)筑誠信就醫(yī)新的“堤防線”?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+信用醫(yī)療”通過將個人社會信用體系與就醫(yī)行為掛鉤，為患者提供了就醫(yī)便利，一定程度上解決了看病難的問題[17]。將患者的就醫(yī)信用納入社會信用體系，借助信息技術(shù)將患者就醫(yī)信用與社會信用體系進(jìn)行實時共享、互聯(lián)、互通，利用大數(shù)據(jù)和人工智能分析方法，通過對個人信用的綜合分析，構(gòu)建適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計模型，預(yù)警可能出現(xiàn)的就醫(yī)失信行為，是避免患者發(fā)生嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序失信行為發(fā)生的有效方法。

3.6 多部委的聯(lián)合失信懲罰措施是自覺就醫(yī)信用的制度保障

《備忘錄》已明確對嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為的聯(lián)合懲戒措施，包括限制補(bǔ)貼性資金支持、引導(dǎo)保險公司按照風(fēng)險定價原則調(diào)整財產(chǎn)保險費(fèi)率、將其嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為作為限制享受優(yōu)惠性政策的重要參考因素、限制招錄(聘)為公務(wù)員或事業(yè)單位工作人員、按程序及時撤銷相關(guān)榮譽(yù)、取消懲戒對象參加評先評優(yōu)資格等十六項懲戒措施。這些措施是就醫(yī)者維持自覺就醫(yī)信用的關(guān)鍵制度保障。

3.7 完善信用修復(fù)制度

信用修復(fù)指失信主體主動糾正其失信行為、消除不良社會影響后,按照一定條件,經(jīng)規(guī)定程序獲準(zhǔn)撤銷失信記錄、重建信用的過程[18]。信用修復(fù)制度是完善守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機(jī)制的重要環(huán)節(jié)，是構(gòu)建以信用為核心的事中事后監(jiān)管機(jī)制的必然要求，是失信主體退出懲戒措施的制度保障?！秱渫洝访鞔_提出聯(lián)合懲戒的實施期限自行為人被治安或刑事處罰結(jié)束之日起計算，滿5年為止；期間再次發(fā)生嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為的，懲戒期限累加計算；懲戒實施期限屆滿即退出聯(lián)合懲戒。

《備忘錄》明確了就醫(yī)過程中的嚴(yán)重失信行為以及聯(lián)合懲戒措施，醫(yī)患雙方均應(yīng)自覺遵守醫(yī)療信用、維護(hù)醫(yī)療信用環(huán)境，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員信用評價體系建設(shè)基礎(chǔ)上，補(bǔ)充完善患者的就醫(yī)信用評價體系建設(shè)，從信用宣傳、信用承諾、信用共享、失信懲罰以及信用修復(fù)等方面，建立一套鏈條閉環(huán)式的患者就醫(yī)信用評價機(jī)制，為當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下持續(xù)開展信用就醫(yī)提供制度保障。