黃曉溪 杜 琨

1.昆明醫(yī)科大學(xué)研究生院，云南昆明 650028；2.昆明市兒童醫(yī)院新生兒科，云南昆明 650028

呼吸道感染是新生兒常見疾病，以病毒為主，尤其是呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV），占病毒檢出率的81.5%[1]。同時(shí)由于新生兒RSV 感染的臨床表現(xiàn)多不典型，更易發(fā)生呼吸衰竭及心臟損害等并發(fā)癥，有基礎(chǔ)疾病的患兒病情更重，甚至危及生命[2]。

目前，RSV 感染尚無特效治療方法，RSV 感染率逐年增加，在全球造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 據(jù)報(bào)道，2015年全球范圍內(nèi)RSV 引起的呼吸道感染人數(shù)約3310 萬，導(dǎo)致約320 萬5 歲以下兒童住院治療，其中約6 萬名患兒住院死亡，在6 個(gè)月以下的患兒中，住院140 萬例， 其中約3 萬例患兒死亡；99%死亡病例來自于發(fā)展中國家。 相較于1986—1998年，2008—2016年的嬰兒RSV 感染率增長了1.5‰，而5 歲以下兒童增長了1.3‰[3-4]。

在中國，RSV 感染占新生兒肺炎的30%[5]。 臍血抗體雖可減低新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)， 但并不能完全預(yù)防，同時(shí)由于新生兒免疫系統(tǒng)的不完全，其感染后的嚴(yán)重程度較年長患兒更加嚴(yán)重。 母親孕晚期感染RSV 更易導(dǎo)致新生兒發(fā)生嚴(yán)重呼吸道疾病[6]，且大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重的RSV 感染暫無有效治療方法[7]。

不同亞型RSV 感染后機(jī)體不能產(chǎn)生完全免疫，故可反復(fù)多次感染，46%兒童在2 歲之前至少會(huì)感染1 次RSV[8]。 基于RSV 基因型與疾病的特殊性，本文就RSV 的分子特點(diǎn)、流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)進(jìn)行綜述，旨在加強(qiáng)對(duì)RSV 不同亞型的認(rèn)識(shí)， 為臨床預(yù)防及治療提供科學(xué)參考。

1 RSV 的分子特點(diǎn)及流行特點(diǎn)

1.1 基因結(jié)構(gòu)

RSV 是非節(jié)段性、單股負(fù)鏈RNA 病毒，包括10個(gè)蛋白編碼基因，表達(dá)11 種蛋白，其中G 和F 蛋白是其膜表面最重要的兩個(gè)糖蛋白， 也是RSV 的抗原蛋白[9]。G 蛋白屬于糖蛋白，主要介導(dǎo)病毒與宿主細(xì)胞的黏附，由282～321 個(gè)氨基酸組成，包含一個(gè)胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域、一個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域和一個(gè)外膜結(jié)構(gòu)域，胞質(zhì)和跨膜結(jié)構(gòu)域相對(duì)保守， 胞外結(jié)構(gòu)域有兩個(gè)高變區(qū)（HVR1和HVR2）， 研究者通過單克隆抗體與G 蛋白抗體反應(yīng)的不同，將RSV 分為A、B 兩個(gè)亞型[10-11]。 F 蛋白屬于融合蛋白，主要介導(dǎo)宿主細(xì)胞與病毒的融合，是RSV發(fā)病的關(guān)鍵蛋白， 同時(shí)也是人中和抗體的靶蛋白，利于機(jī)體殺傷病毒，具有高度保守性。 F 蛋白有兩種不同的構(gòu)象，一種是在病毒與細(xì)胞相互作用前出現(xiàn)在病毒表面的前融合體，另一種是在病毒與細(xì)胞膜融合后或通過從高度自發(fā)啟動(dòng)重排的未知機(jī)制而獲得的一種后融合狀態(tài)，前融合體形式在自然感染或免疫后誘導(dǎo)大多數(shù)高中和抗體，是疫苗開發(fā)的首選抗原[12]。

1.2 流行特點(diǎn)

全球各地每年均有RSV 流行，流行持續(xù)時(shí)間平均為5～6 個(gè)月，南半球的大部分國家在3—6月開始，北半球的國家在9—12月開始[13]，不同亞型在不同地區(qū)的流行模式差異較大。 例如韓國在2012—2018年的流行季以A 亞型為主[14]， 非洲南部地區(qū)在2011—2013年的流行季以B 亞型為主，占80.6%[15]，巴基斯坦在2011—2012年的冬季以A 亞型為主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)[16]。而在我國多數(shù)地區(qū)以A 亞型感染為主，也存在A、B 亞型共同主導(dǎo)。例如北京地區(qū)2000—2006年連續(xù)6個(gè)流行季中，2001—2004年的3 個(gè)連續(xù)流行季以A 亞型為主， 而2000—2001、2004—2005年的流行季以B 亞型為主，2005—2006年的流行季則由A、B 亞型共同主導(dǎo)[17]。 上海地區(qū)2009—2010年的流行季以B 亞型為主，占91.5%，2010—2011年和2011—2012年的流行季優(yōu)勢(shì)菌群由B 亞型轉(zhuǎn)變?yōu)锳 亞型[18]，而在浙江南部、甘肅等地區(qū)均以A 亞型為主導(dǎo)[19-20]。

2 RSV 的臨床特點(diǎn)

2.1 RSV 與疾病相關(guān)性

RSV 感染是兒童急性呼吸道感染最常見的原因之一，可表現(xiàn)為輕型上呼吸道感染，也可發(fā)展為嚴(yán)重下呼吸道感染，其中毛細(xì)支管炎最為常見，其次為細(xì)支氣管炎、肺炎[21]。也有研究認(rèn)為，哮喘與RSV 感染也存在相關(guān)性[22]。 同時(shí)，由于RSV 可能具有特定的神經(jīng)毒性作用， 嚴(yán)重的RSV 感染無論是通過直接或間接的炎癥過程， 在急性呼吸道感染期間均可能引起腦炎，出現(xiàn)癲癇或與呼吸道癥狀相關(guān)的不明原因腦炎的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致新生兒后期生長發(fā)育及智力遲滯[23]。

0～6月齡嬰幼兒的RSV 感染住院率最高[24]，由于生后3 周免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）水平逐漸降低，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，新生兒更易發(fā)生重癥RSV 感染[25]，呼吸衰竭及呼吸暫停是RSV 感染最嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常在2 個(gè)月以下早產(chǎn)兒中可以觀察到[26]。

新生兒RSV 感染多以“咳嗽”“喘息”“鼻塞”“發(fā)熱”為主要臨床表現(xiàn)。 不同亞型臨床表現(xiàn)無明顯特異性[18]。關(guān)于RSV-A、RAV-B 與疾病嚴(yán)重程度是否存在顯著差異的研究較多，目前尚無統(tǒng)一定論。

大多研究認(rèn)為，RSV-A 患兒更易發(fā)展為重癥病例。例如，王鸝鸝[27]對(duì)2013—2016年重慶地區(qū)RSV 感染患兒的臨床分析得出，RSV-A 患兒濕疹史更常見，喘息癥狀發(fā)生率更高，更易發(fā)展為呼吸衰竭；董翌瑋等[28]對(duì)浙南地區(qū)2009—2014年RSV 下呼吸道感染患兒的臨床表現(xiàn)進(jìn)行研究， 得出RSV-A 患兒吸氧率更高，病情嚴(yán)重程度評(píng)分更高，但在臨床癥狀、住院時(shí)間、及轉(zhuǎn)歸方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；近期1項(xiàng)研究納入了2018—2020年河南地區(qū)的85 例因RSV感染住院患兒，分析得出RSV-A 陽性患兒的年齡低于RSV-B，住院時(shí)間、吸氧率、哮喘發(fā)生率也較B 亞型更高，嚴(yán)重程度分級(jí)高于B 亞型[29]。而Hornsleth 等[30]則分析得出，RSV-B 陽性患兒住院時(shí)間更長，呼吸頻率和胸部影像學(xué)表現(xiàn)更重。 同時(shí)也有研究認(rèn)為二者在疾病嚴(yán)重程度方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 如國外某研究在2014—2018年通過對(duì)澳大利亞RSV感染兩種亞型兒童的入院頻率、低氧血癥、呼吸支持需求、檢查、胸片鞏固、PICU 入院等方面的比較得出，A、B 亞型在疾病嚴(yán)重程度方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[31]，這與Divarathna 等[32-33]的觀點(diǎn)一致。

2.2 治療

2.2.1 糖皮質(zhì)激素 目前對(duì)于RSV 感染尚無特效療法，以對(duì)癥支持治療為主。 布地奈德是最常用的糖皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)抗炎效果，但單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素效果欠佳。 Ricardo 等[34]研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德聯(lián)合大劑量全身地塞米松和霧化腎上腺素可減少需要住院治療的人數(shù)，何為[35]在對(duì)成都地區(qū)小兒RSV 感染毛細(xì)支氣管炎患者使用孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德治療的研究中表明，其臨床療效確切，可有效縮短癥狀緩解時(shí)間，減輕氣道炎癥反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，且安全性較高。

2.2.2 抗病毒藥物 利巴韋林是一種廣泛的抗病毒藥物，也是唯一獲得批準(zhǔn)的治療RSV 的抗病毒藥物，已被批準(zhǔn)用于治療高危幼兒的RSV 感染， 目前主要用于高危人群，如造血干細(xì)胞移植受者，特別是有嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少的異基因干細(xì)胞移植受者。支持其治療其他健康兒童RSV 的有效性證據(jù)有限， 不推薦常規(guī)使用[36-37]。

重組人干擾素注射液是一種低分子蛋白質(zhì)，具有抗病毒作用，且霧化給藥操作方便，直接作用于局部，能促進(jìn)藥物快速到達(dá)呼吸道， 長時(shí)間留存在呼吸道，藥物濃度高，具有較強(qiáng)的靶向抗病毒效果[38-40]。范建榮等[41]在對(duì)南京地區(qū)小兒RSV 肺炎治療的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)， 熱毒寧和霧化重組人干擾素α1b 聯(lián)合治療，可明顯增強(qiáng)患兒的免疫能力，降低炎癥反應(yīng)，縮短臨床癥狀持續(xù)時(shí)間和治療周期，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

2.2.3 高滲鹽水 高滲鹽水被認(rèn)為可減輕氣道水腫，減少黏液堵塞，改善纖毛清除，并使氣道表面液體再水化。 這些特點(diǎn)使其對(duì)RSV 感染導(dǎo)致的呼吸道疾病治療有效，顯著縮短住院時(shí)間，且未見不良反應(yīng)[42-43]。Al-Ansari 等[44]在2010年的1 項(xiàng)試驗(yàn)中比較了5%、3%和0.9%鹽水聯(lián)合腎上腺素霧化治療的效果和安全性，發(fā)現(xiàn)5%高滲鹽水霧化是安全的，可以廣泛推廣，并可能對(duì)早期毛細(xì)支氣管炎的收尾治療更有優(yōu)勢(shì)。

2.2.4 其他治療 RSV 感染可直接損傷氣道黏膜，從而導(dǎo)致分泌物增加、誘導(dǎo)機(jī)體免疫應(yīng)答、提高炎癥遞質(zhì)水平，并最終使機(jī)體出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性，因此氣道炎癥反應(yīng)在小兒合胞病毒感染所致毛細(xì)支氣管炎的發(fā)生及發(fā)展中具有重要作用，而白三烯是病毒感染所致喘息的主要遞質(zhì)，故白三烯受體拮抗劑可很好地緩解RSV 感染所致的喘息癥狀[35，45]。 由于混合感染在新生兒RSV 感染中比較常見[46]，當(dāng)考慮合并細(xì)菌感染時(shí)，也可加用抗菌藥物，但不作為常規(guī)用藥。

2.3 預(yù)防

盡管RSV 感染后果嚴(yán)重，許多不同的疫苗形式正在進(jìn)行測(cè)試， 現(xiàn)階段仍無安全有效的疫苗可供使用。這與疫苗研發(fā)進(jìn)展中發(fā)生的一系列不良反應(yīng)有關(guān)。如20 世紀(jì)60年代在福爾馬林滅活RSV 疫苗的測(cè)試中接種疫苗的嬰兒沒有受到RSV 感染的保護(hù)，相反，當(dāng)接種疫苗的兒童隨后因自然原因暴露于RSV 時(shí)，有相當(dāng)大比例的兒童病情嚴(yán)重到需要住院治療，并且有兩例死亡[47]。 這使得在嬰幼兒中開發(fā)疫苗的標(biāo)準(zhǔn)越發(fā)嚴(yán)格。

帕利維珠單抗是唯一獲準(zhǔn)用于RSV 預(yù)防的產(chǎn)品[48]，并且僅可用于高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒，該藥物已被證明能有效減少早產(chǎn)兒、有血流動(dòng)力學(xué)意義的先天性心臟病嬰兒、支氣管肺發(fā)育不良兒童65%的RSV 住院率，降低了33～35 周早產(chǎn)兒中80%的RSV 感染風(fēng)險(xiǎn)[49]。日本在2007年10月至2008年4月進(jìn)行的1 項(xiàng)回顧性分析中得出， 未使用帕利維珠單抗的早產(chǎn)兒因RSV感染住院的風(fēng)險(xiǎn)大于健康足月嬰兒， 且24 名使用帕麗珠單抗的高危兒最后均健康出院，無后遺癥[50]。 但帕麗珠單抗在氣道高反應(yīng)的長期保護(hù)方面尚無有效證據(jù)[51]，且對(duì)呼吸暫停的影響暫不清楚[52]，同時(shí)考慮到RSV 感染在健康嬰幼兒中較為常見，帕麗珠單抗的使用范圍仍較為局限，需小心謹(jǐn)慎。

減毒活疫苗通過刺激局部、 全身體液和細(xì)胞免疫，產(chǎn)生保護(hù)性中和抗體，從而抑制RSV 感染。 同時(shí)也存在經(jīng)鼻給藥，母源抗體不構(gòu)成障礙的優(yōu)勢(shì)。 但即使天然RSV 感染也不會(huì)形成長期免疫，RSV 減毒活疫苗也可以像野生型RSV 一樣逃避和調(diào)節(jié)宿主的免疫應(yīng)答，使其反復(fù)感染[53]。 由于疫苗病毒復(fù)制的水平往往與免疫應(yīng)答的誘導(dǎo)和臨床癥狀相關(guān)，在這些疫苗中實(shí)現(xiàn)衰減和免疫原性之間的適當(dāng)平衡也并非易事，活病毒固有的不穩(wěn)定性，使疫苗的生產(chǎn)、儲(chǔ)存和運(yùn)輸也變得復(fù)雜化[54-55]。

3 小結(jié)與展望

RSV 是兒童嚴(yán)重呼吸道疾病的主要感染原因，也是新生兒期死亡的主要原因。 新生兒RSV 感染病情較其他年齡段更重，且部分臨床表現(xiàn)不典型，在流行季更需警惕。 不同地區(qū)RSV 亞型的流行存在明顯差異，且大多研究證明RSV-A 更易導(dǎo)致嚴(yán)重疾病，系統(tǒng)且有計(jì)劃地在世界各地進(jìn)行RSV 亞型監(jiān)測(cè)及分析，研究RSV 各亞型與所致疾病的關(guān)系， 統(tǒng)計(jì)其與疾病輕重及臨床癥狀的相關(guān)性，建立針對(duì)特定亞型的預(yù)防診療方案及治療方案是不可或缺的，也會(huì)為后續(xù)疫苗的研制提供正確的思路。