周海速，周紅衛(wèi)，李雪蘋，朱曉珠，陳惠南，吳碎春

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部 生殖醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325015

當(dāng)前人類體外受精-胚胎移植技術(shù)（in vitro fertlization and embryo transfer,IVF-ET）已成為不孕夫婦的有效助孕選擇。隨著IVF-ET技術(shù)的提高，累積妊娠成功率達(dá)60%[1]，但仍有12%～34%的患者需經(jīng)歷反復(fù)胚胎移植失敗（recurrent implantation failure,RIF）的痛苦[2]。RIF對(duì)于接受IVF-ET助孕患者而言是一種較大的心理創(chuàng)傷事件，需承受巨大的心理壓力，遭遇更多的心理困擾，患者廣泛存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[3]。為此，學(xué)者們以改善患者負(fù)性情緒為切入點(diǎn)[4]，積極關(guān)注患者的心理健康狀態(tài)，及時(shí)提供社會(huì)心理與情感支持，尋求能有效緩解RIF患者生育壓力與負(fù)性情緒的干預(yù)方法。書寫表達(dá)是用書寫的方式表達(dá)和披露與個(gè)人的重要經(jīng)歷（諸如創(chuàng)傷經(jīng)歷或者積極事件）有關(guān)的感受和想法，從而促進(jìn)心身健康的一種心理干預(yù)方法[5]。本研究擬采用書寫表達(dá)對(duì)RIF患者進(jìn)行干預(yù)，探討其干預(yù)效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 抽取2021年1月至2022年4月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心行IVF-ET新鮮周期治療的反復(fù)胚胎移植失敗女性患者213例，按照患者病案號(hào)奇偶數(shù)進(jìn)行分組（奇數(shù)者為對(duì)照組，偶數(shù)者為觀察組），其中對(duì)照組108例，觀察組105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤40 歲；②卵巢功能指標(biāo)：抗繆勒氏管激素（antimullerian hormone，AMH）≥1.0 ng/mL；③初中及以上文化水平，具備基本語(yǔ)言和書寫表達(dá)能力；④熟練使用微信，可以接受微信干預(yù)形式；⑤有過(guò)≥3次胚胎移植失敗史；⑥焦慮自評(píng)量表測(cè)評(píng)≥50分；⑦病史資料完整；⑧患者對(duì)本次研究知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙或其他影響理解能力的患者；②不能堅(jiān)持4周干預(yù)或不配合研究者；③在干預(yù)前1周內(nèi)或者干預(yù)期間服用抗抑郁、焦慮藥物；④干預(yù)期間生活或工作有重大變故或中途自行退出的患者。研究對(duì)象年齡26～40（33.66±3.93）歲；不孕年限為2～12年，移植次數(shù)為3～9次。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[臨床研究倫理審查號(hào)（2021）第（076）號(hào)]。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采取常規(guī)生殖健康宣教：包括藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理護(hù)理及就診注意事項(xiàng)。觀察組在常規(guī)健康宣教基礎(chǔ)上進(jìn)行書寫表達(dá)干預(yù)：①成立書寫表達(dá)干預(yù)小組。成員共7名，包括生殖女性科醫(yī)師2名，心理咨詢師1名，輔助生殖專科護(hù)士4名；小組成員入選條件為：工作年限≥5年，學(xué)歷本科及以上，具有較好的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)和科研能力以及語(yǔ)言表達(dá)能力和人際交流能力；文獻(xiàn)資料查閱、小組探討、專家咨詢等步驟，最終擬定針對(duì)RIF患者的書寫表達(dá)干預(yù)措施。②書寫表達(dá)的施行。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的兩名輔助生殖專科護(hù)士采用統(tǒng)一方法收集患者資料，征得患者知情同意并簽字加微信；將書寫本與筆交予對(duì)象，指導(dǎo)試驗(yàn)者根據(jù)書寫本上表達(dá)性書寫要求與指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行書寫，要求患者在一個(gè)安靜不被打擾的環(huán)境下完成書寫，每日連續(xù)書寫20 min，每周書寫根據(jù)內(nèi)容指引并聯(lián)系當(dāng)下想法和體驗(yàn)隨意表達(dá)，不用在乎語(yǔ)言的流暢，但要注意書寫連續(xù)性，不能隨意中斷。書寫干預(yù)為期4周，第1周：①請(qǐng)您將做試管以來(lái)所擔(dān)心的問(wèn)題以及不孕對(duì)您工作、家庭或生活等造成的不良影響寫出來(lái)；②您是如何感知并理解不孕，您希望醫(yī)護(hù)人員為您提供哪些幫助、指導(dǎo)與支持。第2周：請(qǐng)您給自己列一個(gè)快樂(lè)清單：寫上您可以獨(dú)立完成的令自己開(kāi)心的事情（如聞香、運(yùn)動(dòng)、翻看老照片等），把它做成幸運(yùn)抽獎(jiǎng)輪，當(dāng)您情緒不佳時(shí)，啟動(dòng)情緒調(diào)節(jié)程序（時(shí)常補(bǔ)充和調(diào)整快樂(lè)清單）。第3周：請(qǐng)您通過(guò)書寫的形式描寫出自己理想的生活、理想的家和理想的自我。第4周：請(qǐng)您每天擁抱自己的先生或親友3 min；將這1 個(gè)月內(nèi)的快樂(lè)事件、參與有意義的活動(dòng)或工作等記錄下來(lái)，并總結(jié)這1個(gè)月來(lái)自己的心得。觀察組每完成1次書寫內(nèi)容，立即發(fā)微信或當(dāng)面交給研究人員，研究人員將內(nèi)容上傳給小組組長(zhǎng)，在組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下根據(jù)患者個(gè)體情況，統(tǒng)一探討后得出回復(fù)結(jié)論，2 d內(nèi)向觀察者回復(fù)；每次在回復(fù)微信時(shí)，對(duì)患者提出的問(wèn)題做正確耐心解答，并予以鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者全面客觀了解自我，樹立積極懷孕信念，使患者以最佳心態(tài)接受助孕治療。為保證干預(yù)效果，研究人員必須保證每周與觀察者通電話1次，如有特殊情況要及時(shí)匯報(bào)研究組組長(zhǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale,SAS）[6]：此量表內(nèi)容包含4項(xiàng)正性條目（1～4正序計(jì)分）和16項(xiàng)負(fù)性條目（4～1分倒序計(jì)分），其中無(wú)焦慮為＜50分，輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70分及以上，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者焦慮越嚴(yán)重。ΔSAS評(píng)分=干預(yù)前SAS評(píng)分-干預(yù)后SAS評(píng)分。在患者入組建檔時(shí)，以及4周干預(yù)結(jié)束后胚胎移植日完成此量表。

1.3.2 生育困難相關(guān)壓力量表（fertility problem inventory,FPI）[7]：該量表由46個(gè)條目、5個(gè)維度組成，采用Likert 6級(jí)評(píng)分（1～6分），得分范圍為46～276分，分?jǐn)?shù)越高提示不孕癥患者生育壓力越大。ΔFPI評(píng)分=干預(yù)前FPI評(píng)分-干預(yù)后FPI評(píng)分。在患者入組建檔時(shí)，以及4周干預(yù)結(jié)束后胚胎移植日完成此量表。

1.3.3 患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷：自行設(shè)計(jì)，于4周干預(yù)結(jié)束后調(diào)查RIF患者對(duì)生殖中心經(jīng)歷過(guò)的各就診環(huán)節(jié)的滿意度，包括3塊服務(wù)內(nèi)容（就診流程、服務(wù)態(tài)度、操作技能）。共13個(gè)項(xiàng)目，按照非常不滿意、不滿意、滿意、非常滿意進(jìn)行1～4級(jí)計(jì)分。患者滿意度=[（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總調(diào)查例數(shù)]×100%，得分越高表明患者對(duì)生殖中心的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用表示，2組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，2組間比較用χ2檢驗(yàn)。兩變量間相關(guān)性用Pearson分析相關(guān)性；影響因素用Logistic回歸分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者的職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、年齡、移植次數(shù)、不孕年限等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組間患者一般資料比較

2.2 2組患者SAS和FPI評(píng)分的比較 干預(yù)前2組患者SAS與FPI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組SAS與FPI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。對(duì)照組患者干預(yù)前后SAS和FPI評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.417、17.589，均P=0.001）；觀察組患者干預(yù)前后SAS和FPI評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.197、23.499，均P=0.001）。兩種不同干預(yù)方式均能降低RIF女性患者的SAS與FPI評(píng)分。

表2 2組患者干預(yù)前后SAS和FPI評(píng)分的組間比較

表2 2組患者干預(yù)前后SAS和FPI評(píng)分的組間比較

2.3 ΔSAS評(píng)分與?FPI評(píng)分的相關(guān)性分析 ΔSAS評(píng)分和ΔFPI評(píng)分呈正相關(guān)性（r=0.192，P=0.005），見(jiàn)圖1。

2.4 2 組患者滿意度比較 干預(yù)結(jié)束后觀察組與對(duì)照組滿意度分別為98.09%、87.96%；觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.067，P=0.003），見(jiàn)表3。

表3 2組患者滿意度比較[例（%）]

2.5 患者滿意度的單因素分析 對(duì)不同滿意度的2組患者進(jìn)行干預(yù)方式、ΔSAS評(píng)分、ΔFPI評(píng)分、移植次數(shù)、職業(yè)、婚姻、學(xué)歷的比較，兩組間干預(yù)方式和ΔSAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同滿意度的單因素分析

2.6 影響患者滿意度的Logistic回歸分析 以患者是否滿意為因變量（不滿意為1，滿意為0），以單因素分析中有意義的干預(yù)方式、ΔSAS評(píng)分為自變量，同時(shí)考慮學(xué)歷對(duì)患者滿意度的影響，故也將其納入進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，ΔSAS評(píng)分（OR=0.895，95%CI=0.821～0.975，P=0.011）和書寫表達(dá)干預(yù)（OR=0.201，95%CI=0.041～0.983，P=0.048）對(duì)患者滿意度的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 患者滿意度影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 RIF女性患者生育壓力與負(fù)性情緒現(xiàn)狀分析本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分均高于國(guó)內(nèi)常規(guī)模型值（29.78±10.07）[8]；干預(yù)前兩組患者的生育壓力與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究報(bào)道基本一致[9]，通過(guò)健康教育和書寫表達(dá)等措施干預(yù)后，兩組患者的生育壓力均有所下降，由此可見(jiàn)RIF患者具有較高的焦慮水平和生育壓力。與一般不孕女性相比，RIF患者需要反復(fù)接受多次侵入性檢查、用藥、手術(shù)等操作，對(duì)身體均造成一定影響，使其產(chǎn)生不適與恐懼；另一方面，經(jīng)歷多次輔助生殖治療，高昂的治療費(fèi)用更加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者需要同時(shí)承受來(lái)自家庭、婚姻及社會(huì)等多方面的壓力，使其產(chǎn)生被羞辱排斥的害怕心理及強(qiáng)烈的危機(jī)感。再次進(jìn)入新的治療周期多數(shù)患者缺乏足夠的信心和心理準(zhǔn)備，治療結(jié)果的不確定，使患者普遍產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒不僅給患者的生育、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，而且可能在治療過(guò)程中加劇并影響治療進(jìn)程，加大不孕癥治療的難度，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。

3.2 書寫表達(dá)能改善RIF女性患者生育壓力與負(fù)性情緒 書寫表達(dá)作為一種積極心理干預(yù)方式，最早在健康大學(xué)生中實(shí)施，結(jié)果表明書寫表達(dá)可明顯降低其焦慮、改善身心健康[10]。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，書寫表達(dá)作為一種有效改善不良心理狀態(tài)的心理干預(yù)方法，被應(yīng)用于多種人群中；且已有研究證實(shí)它在臨床、社區(qū)、家庭以及健康人群中均具有較好效果[11]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)生殖健康宣教和書寫表達(dá)干預(yù)均能降低RIF女性患者的焦慮和生育困難相關(guān)壓力，兩組患者干預(yù)前后的評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且書寫表達(dá)干預(yù)組差值更大。對(duì)兩組間患者干預(yù)前后的SAS和FPI評(píng)分進(jìn)行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)它們?cè)诟深A(yù)前的SAS和FPI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但經(jīng)書寫表達(dá)干預(yù)后，觀察組患者的SAS和FPI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示書寫表達(dá)能有效改善RIF女性患者的生育壓力與負(fù)性情緒。這與以往研究結(jié)果[12-14]基本一致。其原因可能在于護(hù)士指導(dǎo)患者書寫，幫助患者科學(xué)認(rèn)知不孕癥、指引患者治療過(guò)程中的注意節(jié)點(diǎn)，患者在這過(guò)程中感受到自己就醫(yī)過(guò)程中情感和服務(wù)得到有效連接，從而緩解了焦慮、提升對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度。同時(shí)，書寫表達(dá)還轉(zhuǎn)移了患者對(duì)RIF事件的困惑，拓展其注意范圍、興趣焦點(diǎn)和思維方法，使其養(yǎng)成正面積極的思維習(xí)慣，形成積極價(jià)值觀，這也有利于改善其生育壓力與負(fù)性情緒，提高治療依從性，形成良性循環(huán)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者干預(yù)前后焦慮程度的變化與生育壓力程度的變化存在正性相關(guān)關(guān)系。這提示我們對(duì)RIF女性患者運(yùn)用SAS和FPI量表進(jìn)行測(cè)評(píng)具有較好的實(shí)際意義，能全面評(píng)估其心理應(yīng)激水平，客觀反映RIF女性患者關(guān)于生育壓力和負(fù)性情緒的現(xiàn)狀，從而幫助醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)了解RIF女性患者在治療過(guò)程中焦慮和生育壓力的變化程度。

3.3 書寫表達(dá)可提高RIF女性患者對(duì)就診服務(wù)的滿意度 當(dāng)前各大生殖中心就診人數(shù)劇增，就診流程較為復(fù)雜，門診工作任務(wù)繁重，醫(yī)護(hù)人員因忙于應(yīng)對(duì)日常工作，導(dǎo)致醫(yī)患交流時(shí)間少，醫(yī)患信息不對(duì)稱。多數(shù)RIF患者在IVF-ET助孕治療過(guò)程中，感到迷茫無(wú)助、喪失信心、找不到可以傾訴和幫助的對(duì)象。通過(guò)書寫表達(dá)使RIF患者感受自己的需求與意見(jiàn)被醫(yī)護(hù)人員傾聽(tīng)、尊重和理解，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的忠誠(chéng)和信任度提升，而提高了RIF女性患者對(duì)就診服務(wù)的滿意度。本研究顯示，通過(guò)4周的書寫表達(dá)干預(yù)，觀察組患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），且Logistic回歸分析顯示書寫表達(dá)是影響患者滿意度的保護(hù)因素（OR=0.201），這提示書寫表達(dá)干預(yù)能夠提高RIF女性患者滿意度，與劉曉寧[15]研究結(jié)果相似。究其原因，可能是醫(yī)護(hù)人員及時(shí)有效地溝通與鼓勵(lì)，令焦慮、無(wú)助的患者及時(shí)得到安慰并獲得幫助，使之能進(jìn)行正面情緒調(diào)節(jié)。同時(shí)，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員與患者交流融洽了護(hù)患關(guān)系，能及時(shí)了解患者在治療過(guò)程中的期望與需求，促使中心的服務(wù)流程及時(shí)得到優(yōu)化，進(jìn)而提高患者滿意度。另外，Logistic回歸分析還顯示，ΔSAS評(píng)分亦是影響其滿意度的因素（OR=0.895）。這說(shuō)明RIF女性患者干預(yù)前后焦慮程度變化越大，對(duì)醫(yī)療就診服務(wù)的滿意度影響也越大。從本研究可見(jiàn)，RIF女性患者在治療前往往具有較高的焦慮水平，但經(jīng)書寫表達(dá)干預(yù)后其焦慮水平及對(duì)醫(yī)療就診服務(wù)的不滿意率明顯降低。究其原因可能為多次助孕失敗使患者情緒波動(dòng)較大，自我情緒難以控制，常會(huì)出現(xiàn)與現(xiàn)實(shí)情境不符的過(guò)度擔(dān)憂、緊張害怕、坐立不安等，因此其人際關(guān)系亦變得敏感多疑，很容易因一些挫折而抱怨醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有把事情處理好，甚至質(zhì)疑自己在醫(yī)療過(guò)程中得到的服務(wù)質(zhì)量。因此，在實(shí)施IVF-ET過(guò)程中應(yīng)重視患者焦慮水平變化程度，對(duì)焦慮評(píng)分變化較大者，護(hù)理人員應(yīng)引起足夠重視，通過(guò)電話、微信或面對(duì)面訪談等方式了解患者內(nèi)心真實(shí)想法與感受，及時(shí)行書寫表達(dá)進(jìn)行有效干預(yù)，以免患者在治療過(guò)程中情緒過(guò)度波動(dòng)影響治療結(jié)局。

綜上所述，書寫表達(dá)作為一種積極心理干預(yù)方法具有操作簡(jiǎn)便、成本低、靈活私密、依從性高等特點(diǎn)，且能減少護(hù)理人力資源支出，是一種可以有效改善患者心理壓力和提高患者滿意度的心理干預(yù)法。它尤其適合幫助RIF女性患者改善輔助生殖助孕治療過(guò)程中產(chǎn)生的生育壓力與負(fù)性情緒；它是基于RIF患者心理狀態(tài)進(jìn)行的有效干預(yù)，更加符合患者對(duì)就診和護(hù)理的服務(wù)需求。