馬月（天津市北辰醫(yī)院呼吸科，天津300400）

肺炎支原體感染在兒童呼吸道感染性疾病中較為常見，其發(fā)病率受地域、季節(jié)、年齡、性別等因素影響，相關(guān)流行病研究表明，呼吸道感染患兒中，MPIgM 陽性率為7.5%，而冬季為肺炎支原體感染的高峰期［1］。 支原體感染后侵染呼吸道和肺組織，導(dǎo)致呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、肺部啰音等癥狀，由于兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育未完全，診療不及時(shí)容易導(dǎo)致高熱、呼吸衰竭、敗血癥，嚴(yán)重甚至?xí)霈F(xiàn)患兒休克、死亡。因此及時(shí)診斷和有效治療的臨床意義重大。肺功能檢查［2］包括潮氣呼吸法、呼出氣—一氧化氮法、脈沖震蕩法等。 此外，一些細(xì)胞因子的檢測也在臨床上逐漸得到應(yīng)用。 肺炎支原體感染的治療以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療為主［3］，但隨著耐藥性的增加，其效果大打折扣，而霧化吸入治療、中藥制劑治療的研究逐漸增多，本文就以上肺功能檢查方法和治療手段進(jìn)行綜述。報(bào)道如下。

1 肺炎支原體的診斷

1.1 潮氣呼吸法 潮氣呼吸法是指用面罩扣住患兒口鼻，通過測定平靜狀態(tài)下的自主呼吸潮氣容量曲線和相應(yīng)的呼吸參數(shù)變化評(píng)價(jià)肺功能［4］。使用流量傳感器獲得流量信號(hào)，積分獲得流量—容積的趨勢變化圖來評(píng)價(jià)患兒的肺功能狀況。 潮氣呼吸法的指標(biāo)有潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、呼吸比（TI/TE）、吸氣時(shí)間（TI）、呼氣時(shí)間（TE）、達(dá)峰時(shí)間比（TPTEF/TE）、達(dá)峰容積比（VPTEF／VE），其中潮氣量下降可反應(yīng)限制性肺疾病，呼吸頻率提示阻塞性或限制性通氣障礙，TI 和TE 分別反應(yīng)上、下呼吸道阻塞，TPTEF、VPTEF與TE 的比值越小，提示患者阻塞情況越嚴(yán)重。 劉芳君等研究［5］指出，與出院當(dāng)日比較，出院后2 周達(dá)峰容積比（VPTEF/VE）由22.8%升高至25.3%、達(dá)峰時(shí)間比（TPTEF/TE）由19.8%升高至22.3%、呼吸比（TI/TE）由（74±15）%升高至（83±11）%。研究［6］還指出，經(jīng)過規(guī)范治療后，患兒的大氣道阻塞有效得到緩解，但是小氣道阻塞的情況依舊存在。 柳旎研究［7］顯示，肺炎患兒治療后其潮氣呼吸肺功能水平明顯下降，推測嚴(yán)重感染會(huì)給患兒下氣道結(jié)構(gòu)、 肺組織帶來不可逆損傷。 潮氣呼吸法因其操作簡便、指標(biāo)明確、無創(chuàng)傷、可多次重復(fù)測量的優(yōu)點(diǎn)在各大醫(yī)院臨床上應(yīng)用廣泛，但是依舊存在著一定的缺陷，如無法直接評(píng)估患兒的肺容積、灌腸法容易導(dǎo)致一些患兒出現(xiàn)腹瀉的不良反應(yīng)等。

1.2 呼出氣—一氧化氮法（FeNO） 一氧化氮是機(jī)體產(chǎn)生具有生物調(diào)節(jié)和指示功能的內(nèi)源性衍生松弛因子，血清NO 在肺炎疾病進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用，在氣道炎癥發(fā)生時(shí)異常升高，對氣道炎性反應(yīng)有著較好的反應(yīng)效果，是哮喘性肺疾病的重要炎性標(biāo)志物。FeNO 檢測法抽取患兒的空腹靜脈血，離心靜置后，將上層血清采用硝酸還原酶法測定NO 的代謝終產(chǎn)物表達(dá)量，進(jìn)而計(jì)算出NO 含量［8］。 胡必梅的研究［9］指出，肺炎支原體感染喘息組患兒血清NO 水平為（87.39±7.01）μmol/L 高于非喘息組患兒（72.64±7.32）μmol/L和空白對照組（63.28±5.91）μmol/L，提示NO 水平與疾病進(jìn)展有關(guān)。 血清NO 作為一種新型的生物標(biāo)志物，其監(jiān)測方便、快捷、且能夠多次重復(fù)測量，優(yōu)勢顯著，同時(shí)它還能提示氣道的炎癥反應(yīng)，并且對炎癥進(jìn)行分型。 但是FeNO 檢測出陰性并不能完全排除肺炎支原體感染的發(fā)生，不能作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因此，F(xiàn)eNO 法更適合在臨床診斷上作為一個(gè)疊加手段，聯(lián)合其他診斷方式進(jìn)一步確認(rèn)。

1.3 脈沖震蕩法 脈沖震蕩法又叫IOS 法，其原理為，受試者處于平靜呼吸狀態(tài)時(shí)，將外部發(fā)生器產(chǎn)生的矩形脈沖振蕩信號(hào)由外置的揚(yáng)聲器疊加，然后將信號(hào)分解出無數(shù)個(gè)不同頻率不同波長的正弦波，再連續(xù)測出氣道對其反應(yīng)后的壓力和流速，計(jì)算轉(zhuǎn)換后得出呼吸阻抗的數(shù)據(jù)［10］。IOS 測定參數(shù)包括：R5（呼吸道總阻力）、R20（中心呼吸道阻力）、R5-R20（周邊呼吸道阻力）、X5（周邊彈性阻力）、Fres（響應(yīng)頻率）。目前臨床上對于IOS 法的應(yīng)用研究集中在兒童哮喘、慢性阻塞性肺疾病中，但有研究［11］指出，支原體感染患兒在感染期IOS 氣道阻力的總阻抗(Zrs)、周邊阻力(R5-R20)均有不同程度增高，與哮喘患兒極度相似，因此，IOS 法可以作為肺炎支原體感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，IOS 法對于小氣道損傷敏感性高，能夠彌補(bǔ)潮氣呼吸法診斷治療后的小氣道堵塞情況。 王亞君的研究［12］結(jié)果顯示，以肺功能脈沖振蕩氣道阻力變化作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合FeNO 法對布地奈德混懸液與特布他林霧化液霧化吸入治療的效果評(píng)定具有較好的臨床意義，患兒治療前肺功能Z5、R5、R20、X5 變化差別較小，而在治療急性期和恢復(fù)期肺功能改善差別較大。

1.4 其他細(xì)胞因子診斷 近年來，一些細(xì)胞因子作為臨床診斷的生物標(biāo)志物的相關(guān)研究越來越廣泛，有研究［13］表明，主要炎性介質(zhì)白細(xì)胞介素（IL）家族參與支原體感染的進(jìn)程。 維生素D 是一類脂溶性維生素，能夠調(diào)節(jié)免疫、抗炎、促進(jìn)支氣管肺發(fā)育。血清IgE 可在支原體感染中發(fā)揮抗過敏效應(yīng)，其表達(dá)升高［14］。吾曼莉等的研究［15］指出，肺炎支原體感染合并呼吸道哮喘患者存在維生素D 缺乏癥狀，其血清球蛋白及炎性因子水平高于正常人群，但是在進(jìn)行肺功能檢查時(shí)，卻并未發(fā)現(xiàn)兩者的區(qū)別，提示維生素D、血清球蛋白、炎性因子的檢測靈敏度較高，能夠更快速有效的完成肺炎支原體感染患者的篩查，同時(shí)還能夠?qū)颊呤欠窈喜⑾M(jìn)行癥狀分型。 肺炎支原體感染的血清相關(guān)細(xì)胞因子的研究一直是熱門話題，但是細(xì)胞因子的檢測往往因?yàn)樵噭┖械氖褂?、操作方法的差距，難以有同一標(biāo)準(zhǔn)，因此在臨床上并不能當(dāng)做金標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但可以作為一個(gè)診斷的聯(lián)合手段，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，為治療進(jìn)程提供參考價(jià)值。

2 肺炎支原體感染的治療

2.1 抗生素治療 抗生素治療是肺炎支原體感染最為常見的治療手段，由于支原體表面沒有穩(wěn)定的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，對一些通過破壞細(xì)胞壁的β 內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生抵抗作用，但是，抑制DNA 代謝和蛋白質(zhì)合成的抗生素能夠作用于肺炎支原體，如大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素，但是四環(huán)素類因?yàn)榇嬖趯趋腊l(fā)育產(chǎn)生影響的副作用而不被推薦使用。 臨床上常見的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有阿奇霉素、紅霉素。阿奇霉素治療血清MP-IgM 陽性肺炎支原體感染兒童的療效、對機(jī)體免疫應(yīng)激反應(yīng)與肺功能的改善作用方面均優(yōu)于紅霉素。研究指出［15］，順爾寧與阿奇霉素聯(lián)合治療肺炎支原體感染可降低炎性因子白三烯的釋放，同時(shí)還能夠有效改善咳嗽和哮喘的情況，其治療有效率為94.41%，顯著高于阿奇霉素干混懸劑治療84.00%，且安全性能好、不良反應(yīng)少。 抗生素治療雖然是常見手段，在臨床上應(yīng)用廣泛，但是由于我國抗生素濫用情況較為嚴(yán)重，單純的抗生素治療有時(shí)候并不能達(dá)到理想效果，因此在臨床應(yīng)用時(shí)，常會(huì)采用輔助治療的手段。

2.2 霧化吸入治療 霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段之一，主要制劑有支氣管擴(kuò)張劑、黏液溶解劑、吸入性糖皮質(zhì)激素，抗生素類藥物目前尚無霧化吸入的治療手段。 霧化吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）抗炎作用良好，還能明顯提高抗生素對兒童肺炎支原體肺炎的治療效果，可以作為一種較為有效的輔助治療手段。 抑制炎癥因子合成和釋放，同時(shí)還能夠提高腎上腺受體的敏感性，減少平滑肌收縮，從而減少氣道痙攣的發(fā)生，同時(shí)霧化吸入的給藥方式能夠有效提高藥物的生物利用度，在呼吸道和肺部中長時(shí)間滯留沉積，從而更好發(fā)揮作用。

2.3 中西醫(yī)聯(lián)合治療 中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為，肺炎支原體肺炎的病機(jī)為溫?zé)嶂埃L(fēng)邪襲肺，致使肺氣郁閉，釀生肺熱，煉津成痰，壅塞氣道致呼吸不利，而氣不得宣則為氣滯，氣滯則血淤，血活則氣行，氣滯和血淤導(dǎo)致肺氣閉塞，血行不暢，從而加重肺炎支原體肺炎的病情。因此，肺炎支原體肺炎的治療應(yīng)該以活血化瘀類藥物為主，改善肺通氣來達(dá)到血液循環(huán)正常，且潤化肺燥、化痰止咳也是有效的治療手段。有學(xué)者采用芩白清肺方聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療肺炎支原體肺炎取得了較好的效果， 改善了患者的肺功能和氣血功能，同時(shí)還抑制了相關(guān)炎癥因子的合成與釋放。該方由黃芩、百部、桔梗、地龍、麥冬、紫菀6 味藥材組成，能夠清除肺熱毒、生津涼潤。同時(shí)，徐國防等［16］研究指出，連花清瘟膠囊聯(lián)合阿奇霉素治療有效率為95.83%，且免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM 和CD4+水平均顯著升高，CD8+顯著降低， 具有較好的臨床效果。連花清瘟膠囊的組分中，連翹、金銀花清熱解毒，炒苦杏仁止咳平喘，魚腥草、廣藿香有散瘀止痛、清熱鎮(zhèn)涼之功效，共同起到起到解毒、清熱、化痰的作用。 以上研究均表明，中西醫(yī)結(jié)合治療小兒肺炎支原體肺炎能夠取得較好療效， 能加速改善患兒臨床癥狀，改善炎癥水平。