劉昱伸，肖杰正，陳良龍，肖炯哲，伍旭輝（婁底市中心醫(yī)院骨科，湖南 婁底417000）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）為臨床骨科常見病，關節(jié)軟骨退變、破壞和軟骨下骨硬化、增生等都是致使患者病發(fā)的主要原因，臨床上多以膝關節(jié)腫痛、活動受限等癥狀作為主要表現(xiàn)，不僅會增加患者機體不適，還會給其家庭造成極大負擔。因此類病癥患者關節(jié)軟骨處缺乏神經(jīng)、血管和淋巴組織，加上機體條件的再生能力普遍較低，所以在病癥治愈方面具有較高難度［1-2］。 現(xiàn)階段，臨床對于KOA 治療有外科手術和保守治療兩種選擇，手術類型有關節(jié)鏡下軟骨磨削成形術、微骨折術（MF）、骨軟骨或骨膜移植術、組織工程技術等，均有一定的應用價值，但所有外科術式均屬于有創(chuàng)操作，具有侵襲性和花費高等特點，且還需考慮患者是否符合手術指征。為此，臨床根據(jù)患者癥狀行保守治療，如在病變處使用非甾體類抗炎藥物、透明質酸鈉、鎮(zhèn)痛劑等來達到緩解癥狀和改善關節(jié)功能的治療目的［3-4］。 隨著臨床醫(yī)學技術的快速進步，自體富血小板血漿經(jīng)局部注射在骨科、運動醫(yī)學、皮膚醫(yī)學、牙科等領域均得到廣泛應用，其中，注射血漿是經(jīng)離心、過濾等多種技術處理自體血液后所獲取的一種血液成分，特點在于血小板具有超生理性濃度，能有效促進骨折端修復和創(chuàng)面愈合［5］。 本研究將2019 年9 月至2020 年9 月本院收治的KOA 患者100 例作為觀察對象，以關節(jié)腔內(nèi)注射局部作為用藥方式，對比分析透明質酸鈉、富血小板血漿的治療效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年9 月至2020 年9 月本院收治的KOA 患者100 例作為觀察對象，所選患者均表示對研究知情且同意，后根據(jù)治療方法差異性分為觀察組和對照組各50 例。觀察組中男26 例、女24 例；年齡55～78（66.42±3.24）歲；體質量指數(shù)（BMI）19～26（23.01±1.23）kg/m2；左側23 例、右側27 例。 對照組中男27 例、女23 例；年齡56～80（67.88±3.15）歲；BMI 18～26（23.22±1.05）kg/m2；治療側別：左側26例、右側24 例。 兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準[2019-倫審（科研）-028 Y2019-08]。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所選患者均與KOA相關診斷標準相符，經(jīng)X 線Kellgren-Lawrence 分級均處于Ⅱ、Ⅲ級范圍，軟骨損傷面積不超過4 cm2。 排除標準： 對膝關節(jié)近期存在外傷或其他炎癥性疾病、合并膝關節(jié)畸形（或Kellgren-Lawrence 分級在Ⅰ、Ⅳ級）、嚴重心肝腎功能不全、全身性腫瘤疾病、精神障礙者均予以排除。

1.3 方法 觀察組采取關節(jié)腔注射富血小板血漿作治療方案，具體方法為（1）制備富血小板血漿：指導患者取仰臥位，取肘靜脈處血液，采血針與20 ml 無菌注射器連接，注意事先抽取2 ml 輸血用來作枸櫞酸鈉注射液，采血18 ml 后以同樣方式采集2 管血，充分混勻后對血標本進行離心操作，離心參數(shù)值：1 100 r/min，10 min，第一次離心結束后分三層，用粗針抽取上兩層及第三層，之后在第二、三層交界位置3 mm 處開始第二次離心，參數(shù)值調整為2 200 r/min，10 min，然后將上層四分之三液體去除，余下部分混勻后即為治療所需富血小板血漿。 （2）關節(jié)腔內(nèi)注射：指導患者仰臥并屈膝，選擇膝關節(jié)外上側進行穿刺，消毒后進針，操作者自覺到突破感后表示已進入關節(jié)腔內(nèi)，然后回抽出關節(jié)液，將5 ml 預先制備的富血小板血漿保持勻速注入關節(jié)腔內(nèi)，注射完畢后局部處覆蓋敷料，并輔助患者通過屈伸膝關節(jié)活動來確保注射液血漿能均勻散布在患處。 治療頻率為每周1 次，持續(xù)治療3 次。對照組采取關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，注射方式同觀察組，成功穿刺后回抽出關節(jié)液，將2 ml 玻璃酸鈉注射入關節(jié)腔內(nèi)，注射完畢后局部處覆蓋敷料，并輔助患者通過屈伸膝關節(jié)活動來確保注射液血漿能均勻散布在患處。 兩組治療期間注射上述藥物后發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)紅腫、疼痛、浮髕征(+)，需立即停止治療，先抽取關節(jié)積液行細菌培養(yǎng)和藥敏檢測，若發(fā)現(xiàn)感染跡象需結合藥敏檢測結果合理選用抗生素，若細菌培養(yǎng)檢測暫時排除存在感染風險，需針對其膝關節(jié)紅腫癥狀予以冰敷，等待注射藥物自行吸收，1 周后再次進行關節(jié)液復查。 與此同時，必要情況下可根據(jù)患者自述痛感采取藥物鎮(zhèn)痛方式緩解不適。

1.4 臨床觀察指標 比較兩組術前及術后不同時間點（1、3、6、12 個月）的疼痛視覺模擬量表(VAS)、膝關節(jié)評估表(IKDC)、骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分。 （1）疼痛評分：采取疼痛視覺模擬量表（VAS）進行評估，評分范圍0～10 分，0 分視為無痛；1～3 分表示痛感較輕；4～7 分表示痛感加重，口服鎮(zhèn)痛類藥物后可有效緩解；8～10 分表示疼痛強烈，且存在僵硬和活動困難，必要時需配合強效止痛針劑才能減輕痛感。分值越低表明痛感越輕。 （2）膝關節(jié)功能主觀性評分：采取膝關節(jié)評估表(IKDC)對患者自覺膝關節(jié)功能進行評估，主要選擇癥狀和功能兩部分，癥狀包括關節(jié)腫脹程度、局部皮溫、晨僵時間等，功能選項包括蹲起、上下樓梯、一次性站立時間和步行距離、家務強度，各項功能評分0～10 分，0 分表示無法進行任何正常活動，10 分表示功能正常良好，總分0～80 分，分值越高表明膝關節(jié)功能越好。 （3）骨關節(jié)炎指數(shù)：采取安大略省西部和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分系統(tǒng)進行評估，問卷由24 個項目組成，分為三個子量表：疼痛（5 項）、僵硬（2 項）和身體功能（17 項）， 各項評分0～10 分之間， 所有得分相加得到WOMAC 總分，總分越高，疼痛、僵硬和高水平功能限制越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，行t 檢驗，計數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前、治療后不同時間點疼痛評分比較治療前，兩組VAS 評分無顯著差異（P＞0.05）；治療后，觀察組不同時間點（1、3、6、12 個月）VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組治療前、治療后不同時間點VAS 評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前、治療后不同時間點VAS 評分比較（±s，分）

治療后不同時間點1 個月 3 個月 6 個月 12 個月觀察組對照組組別 n 治療前50 50 t P 6.93±0.88 6.83±0.95 0.469 1.225 4.35±0.11 5.13±0.45 4.695 0.045 3.45±0.55 4.03±0.77 4.369 0.046 2.81±0.15 3.45±0.33 5.036 0.036 1.51±0.21 2.36±0.29 4.885 0.040

2.2 兩組治療前、治療后不同時間點IKDC 評分比較 治療前，兩組IKDC 評分無顯著差異（P＞0.05）；治療后，觀察組不同時間點（1、3、6、12 個月）IKDC評分高于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前、治療后不同時間點IKDC 評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前、治療后不同時間點IKDC 評分比較（±s，分）

治療后不同時間點1 個月 3 個月 6 個月 12 個月觀察組對照組組別 n 治療前50 50 t P 50.98±4.05 51.26±3.98 0.395 0.933 60.75±4.88 56.77±3.93 6.399 0.028 66.98±5.33 60.65±4.87 5.369 0.031 76.10±4.88 69.93±6.33 5.177 0.036 90.88±4.55 82.93±5.44 4.857 0.040

2.3 兩組治療前、治療后不同時間點WOMAC 評分比較 治療前，兩組WOMAC 評分無顯著差異（P＞0.05）；治療后，觀察組不同時間點（1、3、6、12 個月）WOMAC 評分低于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療前、治療后不同時間點WOMAC 評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前、治療后不同時間點WOMAC 評分比較（±s，分）

治療后不同時間點1 個月 3 個月 6 個月 12 個月觀察組對照組組別 n 治療前50 50 t P 43.69±3.05 44.05±2.93 0.452 0.887 22.75±4.39 35.67±3.65 4.233 0.044 16.80±1.33 27.46±2.15 5.458 0.020 12.14±1.02 17.88±1.33 5.336 0.022 10.84±1.33 15.63±2.05 5.114 0.026

3 討論

隨著我國人口老齡化問題的不斷加劇，KOA 發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，對老年患者身心健康造成威脅的同時也會增加其家庭經(jīng)濟壓力，造成社會負擔［6］。從病理學角度分析，KOA 臨床以軟骨細胞外基質呈進行性降解和關節(jié)軟骨細胞破壞為主要特征，究其主要病因，患者膝關節(jié)隨著年齡遞增呈現(xiàn)退行性病變及外傷都是導致其誘發(fā)炎癥反應的相關影響因素，膝關節(jié)多見腫脹、彈響及自覺明顯酸痛。歷年來，臨床針對KOA 患者治療方式選擇，雖然表示采取人工關節(jié)置換手術可以獲取顯著療效，通過置換新關節(jié)來替代損傷的人體關節(jié)能有效解除其病理反應，但有創(chuàng)性手術會增加患者機體創(chuàng)傷，提高其他并發(fā)癥發(fā)生風險，且考慮到患者病發(fā)群體多為老年群體，自身合并的基礎疾病也是分析其是否符合手術指征的相關標準，因此在臨床應用中受較多限制性因素影響而難以推廣［7-8］。 現(xiàn)階段，臨床治療KOA 患者，在其病癥早期通常不建議采取外科手術為首選治療方案，而是通過口服氨基葡萄糖類、非甾體類抗炎藥及近年推廣應用的關節(jié)腔注射玻璃酸鈉制劑、富血小板血漿作為治療方案，其中又以關節(jié)腔注射玻璃酸鈉方案使用率最高。 透明質酸作為基質軟骨組成成分中的一種，在關節(jié)應用中能起到維持穩(wěn)態(tài)的作用。透明質酸還屬于一種生物活性成分，主要是經(jīng)軟骨細胞分泌而成，經(jīng)基質金屬蛋白酶和疼痛遞質的相互作用影響來發(fā)揮保護軟骨作用，能避免軟骨出現(xiàn)降解［2］。KOA 患者關節(jié)被保護功能之所以下降，均是因其透明質酸濃度受到滑液中的透明質酸被活性氧降解影響而持續(xù)下降，因此，通過人工注射外源性物質來提高透明質酸濃度，是幫助患者滑液黏彈性恢復速率的有效方案，進而減輕關節(jié)痛感，所以也能起到一定鎮(zhèn)痛作用［9］。 但有相關報道指出，治療早中期KOA 所行關節(jié)腔注射玻璃酸鈉，僅僅能緩解臨床癥狀，無法抑制其病情進展，治標不治本的臨床療效難以達到預期治療目的［10］。

隨著富血小板血漿在臨床研究中證實可以推動骨髓間充質干細胞向軟骨細胞方向分化，也為治療KOA 開辟了新路徑。 富血小板血漿是以抽取患者靜脈血為樣本，經(jīng)過離心操作后分離出來的血漿，特點在于血小板濃度較高，且血漿經(jīng)活化后所富含的活性因子和生長因子能有效提高細胞增生、分化速率，促進軟骨細胞增生和修復破損組織，且富血小板血漿中所具備的炎癥調節(jié)因子可以有效減少IL-1、IL-4、IL-6、IL-10 等炎性因子滋生，進而減輕患者關節(jié)處炎癥反應，協(xié)同生長因子來快速修復關節(jié)軟骨和軟骨外基質［11］?；诖耍狙芯繉Ρ汝P節(jié)腔內(nèi)注射透明質酸鈉與富血小板血漿治療KOA 的應用價值，結果顯示，兩組治療后的疼痛評分、功能評分及骨關節(jié)炎指數(shù)等指標均較治療前有所改善，組間數(shù)據(jù)比較，選擇注射富血小板血漿的觀察組的上述量表改善程度明顯優(yōu)于選擇注射透明質酸鈉的對照組（P<0.05）。 由此可見，關節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿治療KOA 所獲的近遠期療效均優(yōu)于透明質酸鈉。與此同時，富血小板血漿經(jīng)局部注射后能誘導炎癥介質聚集在患者損傷軟骨處，進而降低炎癥介質表達，改善機體無菌炎癥反應的同時抑制軟骨的進行性損傷，對提高患者肢體功能健康恢復效果有積極影響。

綜上所述，針對KOA 患者，在其關節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿所得療效明顯高于注射透明質酸鈉，不僅能緩解其術后疼痛，還能減輕膝關節(jié)炎癥反應和改善膝關節(jié)功能，整體療效顯著，值得推廣。