■林玉珍（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）

何訓(xùn)昌是廣東省中山市中醫(yī)院大內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，曾獲中山市科技“金菊獎(jiǎng)”“中山市優(yōu)秀專家、拔尖人才”“廣東省有突出貢獻(xiàn)專家”稱號(hào)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。從事中醫(yī)臨床工作50 余年，擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科，對(duì)月經(jīng)不調(diào)、不孕不育癥及各種疑難雜癥的治療有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。筆者現(xiàn)通過(guò)回顧整理，僅將何老部分運(yùn)用溫膽湯加減的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

一、郁證

典型病例：陳某，性別：男，年齡：50 歲，2011 年8 月19 日初診?；颊咦栽V數(shù)月來(lái)家事及工作不順，心情郁悶，周身疼痛不適數(shù)月，尤其胸脅上腹疼痛，善太息，失眠，口苦，胃納一般，大小便尚可，舌紅，苔黃厚，脈弦滑，多方求醫(yī)，曾使用多種安眠藥、抗抑郁藥治療無(wú)效。何老診為郁證，屬痰氣郁結(jié)，郁久化熱上擾心神，治宜行氣開(kāi)郁，瀉熱化痰，黃連溫膽湯加減。處方：法半夏15 克，橘紅5 克，枳實(shí)15 克，云苓20 克，甘草5 克，竹茹15 克，川連10 克，浮小麥30克，郁金15 克，龍齒20 克先煎。7 劑，一劑兩煎，共取400 毫升，分兩次溫服。1 周后復(fù)診，胸脅疼痛較前明顯減輕，睡眠改善，原方再服數(shù)周以資鞏固，隨診癥狀好轉(zhuǎn)。

按：郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯而致病，以心情抑郁、情緒不寧、易怒善哭、脅滿脹痛或咽有物梗等為主要表現(xiàn)之證?！秲?nèi)經(jīng)》最早將郁作為病證加以論述，認(rèn)為情志所傷是致郁的病機(jī)，并提出五郁的治則。宋·陳言在《三因極-病證方論》中提出七情致郁學(xué)說(shuō)。朱丹溪《丹溪心法》中首倡氣、血、火、食、痰、濕郁六郁之說(shuō)。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“七情之郁居多”。總括，郁證的發(fā)生是由于情志所傷，使肝氣郁結(jié)，心氣不舒，逐漸引起五臟氣機(jī)不和所致，主要是肝脾心及氣血不調(diào)而成。何老認(rèn)為郁證由肝郁脾虛，聚濕生痰，或氣滯津不能化，凝聚成痰，氣滯痰郁化熱，交阻于胸膈而成，中醫(yī)證型大多可歸結(jié)為痰氣郁結(jié)、痰熱內(nèi)擾證。何老認(rèn)為本證患者尚體實(shí)，正氣未虛，主因氣滯日久肝氣犯脾，脾失運(yùn)化，而挾痰挾濕，痰郁化熱上擾而成，治宜黃連溫膽湯加減，化痰清熱，疏利氣機(jī)。溫膽湯主治膽胃不和，痰熱上擾，何老隨證加減用治今人郁證，行氣開(kāi)郁，化痰散結(jié)，痰郁化熱者加黃連即黃連溫膽湯加強(qiáng)清熱之功。

二、不寐

典型病例：鄭某，性別：男，年齡：45 歲，2011 年12 月16 日初診。患者自訴近3 個(gè)月來(lái)因工作繁忙壓力大而出現(xiàn)睡眠變差，入睡困難，即使入睡后多夢(mèng)易醒。開(kāi)始時(shí)自己認(rèn)為工作緊張所致，未去就診，但后來(lái)逐漸出現(xiàn)徹夜不眠，白天精神不佳，甚則頭重頭暈，噯氣，納差，伴胸悶脘痞，心煩，口苦，目眩，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈滑。既往無(wú)特殊病史。曾服“谷維素”“安定”均無(wú)效。何老診為中醫(yī)不寐，屬痰熱上擾心神，治宜清化痰熱安神，方以黃連溫膽湯合酸棗仁湯加減治療。處方：川連10 克，竹茹15 克，枳實(shí)15克，浮小麥30 克，龍齒30 克先煎，法半夏15 克，橘紅5 克，云苓20 克，棗仁15 克，郁金15 克，甘草5 克。7劑，一劑兩煎，共取400 毫升，分兩次溫服。2012 年1月13 復(fù)診一次，癥見(jiàn)心煩口苦減輕，未見(jiàn)徹夜不眠，舌淡紅，苔黃膩。處方：上方去川連、竹茹，加佛手、百合，繼續(xù)服用上方2 月，以資鞏固，癥狀明顯改善。

按：不寐病因可為多方面，但總與心脾肝腎及陰血不足有關(guān)，病位在心常見(jiàn)，病性有虛有實(shí)，實(shí)證多責(zé)之肝郁化火，或心火獨(dú)亢，或脾失運(yùn)化，痰熱內(nèi)擾，不寐常與痰熱有密切的關(guān)系。飲食不節(jié)或勞倦過(guò)度等可損傷脾胃，運(yùn)化失職，水濕停滯，釀成痰熱，痰熱上擾心神而致不寐。何老認(rèn)為本證患者因工作壓力大，勞倦過(guò)度，致心火亢盛，脾失運(yùn)化，痰熱內(nèi)擾心神，故予黃連溫膽湯加減清熱化痰，并配以寧心安神之品。

三、眩暈

典型病例：李某，女，45 歲，2011 年2 月16 日初診?；颊咭恢芮霸缙饡r(shí)突然頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)搖動(dòng)，不能站立行走，伴惡心嘔吐痰涎，出汗，口苦咽干，納差，在家自服止暈藥無(wú)效，遂由家人送來(lái)診。癥見(jiàn)神清，能對(duì)答，但目不能睜，表情痛苦，惡心欲嘔，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。何老診為眩暈，證屬痰熱上蒙清竅，治以清熱化痰，和胃止嘔，方用溫膽湯加半夏白術(shù)天麻湯加減。處方：陳皮10 克，法半夏10 克，茯苓20 克，枳實(shí)15 克，竹茹15 克，天麻10 克，菊花15 克，鉤藤15 克，白芍15 克，白術(shù)10 克，生姜10克，甘草5 克。7 劑后惡心嘔吐止，頭暈好轉(zhuǎn)，守原方7 劑后病情痊愈。

按：眩暈發(fā)作時(shí)的典型癥狀為頭暈頭重，如坐舟車，伴胸悶，惡心嘔吐。自古以來(lái)，中醫(yī)診述眩暈病因病理的經(jīng)典之論為風(fēng)、火、痰、虛理論。眩暈病因多樣，但人體在病因與體質(zhì)因素的共同作用下可以彼此影響，互相轉(zhuǎn)化，風(fēng)、火、痰、虛在病理上有一定的聯(lián)系，但臨床又錯(cuò)雜兼見(jiàn)。病變主要在肝，但也涉及心脾腎。

四、閉經(jīng)

典型病例：劉某，女，25 歲，2011 年1 月4 日初診。患者于1 年前開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)數(shù)月不行，既往來(lái)經(jīng)經(jīng)色淡紅，質(zhì)粘膩，量少，伴痛經(jīng)，納差，口淡不渴，易疲乏，大便溏，體胖。舌淡胖、苔膩、脈滑。中醫(yī)診閉經(jīng)，辨證痰濕內(nèi)阻，治宜化痰燥濕調(diào)經(jīng)，方以蒼附溫膽湯治療。處方：桃仁15 克，香附15 克，蒼術(shù)10 克，法半夏10 克，川芎10 克，神曲15 克，膽星10 克，枳實(shí)10 克，橘紅5 克，當(dāng)歸15 克，云苓20 克。7 劑，一劑兩煎，共取200 毫升，分兩次溫服。后每周復(fù)診一次，囑首次方后每月經(jīng)期均照服7 劑。2011 年7 月8日復(fù)診，月經(jīng)已來(lái)，但經(jīng)期延后10 余天，痛經(jīng)減輕，經(jīng)行7 天干凈。仍治宜化痰燥濕調(diào)經(jīng)，方以原方去膽星、桃仁，加蒲黃10 克。7 劑，水煎服。每周復(fù)診。2011 年9 月10 日復(fù)診，服藥后幾個(gè)月可每月來(lái)經(jīng)，但量少，色淡暗。治以蒼附溫膽湯加四物湯加減。處方：桃仁15 克，當(dāng)歸15 克，川芎10 克，熟地20 克，神曲15 克，膽星10 克，枳實(shí)10 克，橘紅5 克，云苓20 克，蒲黃10 克。7 劑，水煎服。癥狀明顯改善。

按：何老認(rèn)為治療婦科病需按體質(zhì)分型辨證，肥胖之人，多痰多濕，痰濕阻滯，氣血不暢，沖任雍塞，故月經(jīng)停閉，如《女科切要》說(shuō)：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！遍]經(jīng)，有為痰濕內(nèi)阻所致，治宜化痰燥濕調(diào)經(jīng)，兼多做運(yùn)動(dòng)減肥，方用溫膽湯加蒼術(shù)香附成蒼附溫膽湯，在原溫膽湯基礎(chǔ)上加蒼術(shù)香附加強(qiáng)燥濕健脾，行氣消痰，加當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血通經(jīng)，桃仁或蒲黃活血調(diào)經(jīng)，使痰濕消除而經(jīng)水得通而好轉(zhuǎn)。

五、體會(huì)

何老認(rèn)為多種急慢性病證尤其心腦病證與痰濕有著密切的關(guān)系，癥見(jiàn)胸悶心悸、頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、心煩不眠等，常以溫膽湯靈活化裁，屢屢獲得很好的療效。溫膽湯出自宋代陳言《三因極—病證方論》，治癥病機(jī)正如《三因方》所云：“氣郁生涎，涎與氣搏?！狈治稣{(diào)暢氣機(jī)化痰為溫膽湯基本功效，其主要表現(xiàn)在疏調(diào)肝胃氣機(jī)、和中降逆、化痰3 個(gè)方面，方由半夏、竹茹、陳皮、茯苓、生姜、大棗、甘草、枳實(shí)組成，其中二陳湯化濕祛痰，半夏降氣和中，橘皮調(diào)和中氣，枳實(shí)行氣破滯、化痰散結(jié)；竹茹清胃化痰降逆；甘草、生姜益氣和中、降逆止嘔，諸藥合用，共奏行氣化痰之功。溫膽湯主治膽胃不和，痰熱上擾，辨證要點(diǎn)以胸悶心悸或頭暈?zāi)垦！盒膰I吐、心煩不眠、咽紅、口干、便秘、尿黃、脈數(shù)等為宜。運(yùn)用本方時(shí)，可在辨證基礎(chǔ)上配合其他方藥，如肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，心內(nèi)煩熱，可加黃連即黃連溫膽湯加減治療；痰濕內(nèi)停，阻滯經(jīng)絡(luò)，可加蒼術(shù)、香附即蒼附溫膽湯等治療。