楊慧

（武警特色醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科，天津 300162）

外感熱病指一切外感發(fā)熱性疾病，蒲輔周先生醫(yī)案中涉及到的外感熱病包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“病毒性感冒”“腺病毒肺炎”“小兒重癥肺炎”“肺炎”“麻疹后肺炎”“流行性乙型腦炎”等疾病。外感熱病臨床癥狀繁雜，揣摩蒲輔周先生醫(yī)案，梳理外感熱病辨治思路，以便臨床精準(zhǔn)施治。

1 辨神志

部分外感熱病傳變迅速，極易內(nèi)陷出現(xiàn)神志變化，而此種變化時(shí)刻危及生命，故當(dāng)首先辨神志，觀察患者神志狀況，立即判斷施治以挽救生命，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)首先判斷基本生命體征[體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）]同理，所謂“得神者昌，失神者亡”。

神昏、神識(shí)不清者當(dāng)急辨施治，其病機(jī)大致遵循葉天士在《外感溫?zé)崞分兴峒埃骸按蠓部捶ǎl(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀駝t前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣”，在衛(wèi)表宜輕清宣透，入營(yíng)閉竅方可清營(yíng)涼開(kāi)，此為神昏辨治要點(diǎn)。若表閉神昏者，急于涼開(kāi)會(huì)傷中陽(yáng)導(dǎo)致表邪內(nèi)陷，如流行性乙型腦炎青年朱某例[1]，神識(shí)時(shí)昏，高熱不退，蒲老會(huì)診前曾連服大劑辛涼苦寒、犀、羚、牛黃、至寶之品，中陽(yáng)大傷，最終以參附龍牡救逆方回。故表閉神昏者當(dāng)先解表以開(kāi)閉，如腺病毒肺炎：某患兒[1]，高熱無(wú)汗，后見(jiàn)神昏、抽風(fēng)、喘息面赤，蒲老以麻杏石甘湯、兼輔辛涼發(fā)散之品，表邪解，肺閉開(kāi)，神志轉(zhuǎn)清，熱退后調(diào)理肺胃而愈，并未因抽搐神昏急用安宮牛黃等涼開(kāi)之劑。隨著病情深入，若神昏、四肢厥逆、舌絳齒干、苔老黃，熱閉心營(yíng)者，安宮牛黃丸清涼開(kāi)竅。若寒涼過(guò)劑重傷中陽(yáng)，導(dǎo)致神昏、四肢厥逆、汗出、脈微欲絕、發(fā)熱或低熱，現(xiàn)脫證者，參附龍牡則首當(dāng)其固。

外感熱病見(jiàn)神志清者，則可進(jìn)一步細(xì)辨其證，具體辨治思路如下。

2 辨表里陰陽(yáng)

蒲老醫(yī)案問(wèn)診大致以“十問(wèn)歌”內(nèi)容為基礎(chǔ)，涉及寒熱、汗、頭身、飲食、胸腹、口渴、病因等要素，臨床易于把握。

表證辨證要點(diǎn)：辨寒熱、辨汗為主?；蚣姹婷}。發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗或汗出不徹，或脈浮，即存在表證。

里證辨證要點(diǎn)：辨大便、辨腹?jié)M、辨舌為主。辨小便、四肢溫涼、辨飲食、辨口渴為輔。里證可分為里陰證、里陽(yáng)證，因存在里陰證（中陽(yáng)不足）者急當(dāng)舍表救里，故先分辨有無(wú)里陰證，再辨別陽(yáng)證。里陰證辨證要點(diǎn)：下利（大便稀溏、完谷不化、次數(shù)多、隨矢氣而出）、胸腹?jié)M（不實(shí)）、無(wú)苔，或可兼見(jiàn)四肢不溫、納差、小便清長(zhǎng)、口不渴。張仲景在辨太陰證下利時(shí)則以口渴與否作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩”[2]，胡希恕先生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)表示可兼見(jiàn)無(wú)苔[3]；里陽(yáng)證辨證要點(diǎn)：除陰證外即為陽(yáng)證。

3 確定治療原則：先表后里、先治里、表里同治。

3.1 先表后里

3.1.1 選擇先表后里法的時(shí)機(jī) 未見(jiàn)里陰證時(shí)，有表證先解表，如張仲景所言“太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗”[2]，表證在，即可解表；表解，汗出熱退，即轉(zhuǎn)為調(diào)里的時(shí)機(jī)，去解表藥物，辨證調(diào)里收尾。

某患兒[1]，初診日期1964年7月27日，3日前開(kāi)始發(fā)熱，無(wú)汗，咳痰，惡心嘔吐，服用退熱藥及抗生素療效不佳，且未查出發(fā)熱原因，轉(zhuǎn)于蒲輔周先生處診治，蒲輔周先生投香薷并藿香等辛散去暑化濕之品，一劑后汗出、身熱漸退，遂去原方有解表之力的香薷，加炒麥芽、扁豆衣繼續(xù)調(diào)理肺胃、化濕和中，而轉(zhuǎn)日中午患兒又受涼風(fēng)再次發(fā)熱，汗不出，腠理再次閉塞，發(fā)熱無(wú)汗等表證又現(xiàn)，蒲輔周先生再加香薷配合去暑化濕之品，一劑后熱退，繼而調(diào)理肺胃而愈。表證解表，以汗出熱退為節(jié)點(diǎn)，轉(zhuǎn)而調(diào)里。

3.1.2 先治表的應(yīng)用 如蒲輔周先生所言“治急性病，重在掌握季節(jié)之常變，辨別主次用藥”[1]，蒲輔周先生解表之法或選辛涼、辛溫，或選解表祛暑除濕，或選涼潤(rùn)，因時(shí)治宜。

某患者[1]，1968年8月3日就診，正值暑季，就診前1天出現(xiàn)發(fā)熱，自行口服銀翹片，汗出熱退，后復(fù)發(fā)熱，遂于蒲輔周先生處就診，癥見(jiàn)發(fā)熱、頭暈、不思飲食，以香薷、藿香等祛暑化濕之品合六一散等，兩劑后熱退而愈。

腮腺炎：某患兒[1]，值4月谷雨，發(fā)熱一周，已用金銀花、連翹、板藍(lán)根等清熱解毒藥，高熱不退，蒲輔周先生予藿香、佩蘭等通陽(yáng)利濕之品合蔥豉湯解表，1劑后周身微汗出，腮腺腫勢(shì)消減，再服2劑體溫正常，去蔥豉，調(diào)理而愈。

表證兼喘促，蒲輔周先生多用麻杏石甘湯、射干麻黃湯，若中陽(yáng)略顯不足，少用石膏等寒涼之品，以防傷中陽(yáng)，使表邪內(nèi)陷，或可代之以射干麻黃湯加減。

3.1.3 后調(diào)里的應(yīng)用 蒲輔周先生辨出表證，表解后周身微微汗出、脈靜熱退，中病即止，更換處方進(jìn)行后期調(diào)理。根據(jù)患者的不同證候進(jìn)行辨治，大多以調(diào)理肺胃為主，處以二陳湯、浙貝母、竹茹、枇杷葉等方藥。如遇小兒苔穢膩、大便稀溏或秘結(jié)、不思飲食，考慮小兒易內(nèi)傷飲食，再加減萊菔子、麥芽、焦山楂、建曲等消食化積之品；遇熱病后期津液不足，加減益胃養(yǎng)陰之品；遇苔膩、濕邪尚未退凈者予以通陽(yáng)利濕、消滯，加減活用三仁湯等，如張仲景所言“知犯何逆，隨證治之”。

3.2 先治里

3.2.1 先治里的時(shí)機(jī) 里陰證現(xiàn)，先治里，張仲景言“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表”[2]，張仲景以下利完谷不化為先救里時(shí)機(jī)，臨床可詳辨。

3.2.2 先治里的應(yīng)用 典型先治里案例多屬里陰證，多見(jiàn)于疾病初期過(guò)用寒涼致中陽(yáng)不足，迅速見(jiàn)脫證，宜四逆輩。

3.3 表里同治

3.3.1 表里同治時(shí)機(jī) 1）里陰證現(xiàn)，表證仍在；2）表證在，里陽(yáng)證（患兒食滯多見(jiàn)）。

3.3.2 表里同治的應(yīng)用 某患兒[1]，高熱無(wú)汗、喘促、抽搐、大便溏，入院后即用大劑麻杏甘石湯及銀翹散加減送服紫雪丹，后用青蒿鱉甲湯加減送服犀角、羚羊角粉等涼開(kāi)之劑，至蒲輔周先生會(huì)診，患兒額熱微汗、氣促、手足冷、舌淡、苔膩色灰黑。汗出不徹考慮表仍未解，余癥則知因前大劑寒涼導(dǎo)致中陽(yáng)不足、正氣已傷，蒲輔周先生投溫通，兼開(kāi)表閉，以桂枝加人參湯為底方加減二陳湯，始有轉(zhuǎn)機(jī)，終痊愈出院。有里陰證、表證仍在，宜著重治里陰，復(fù)中陽(yáng)，重者干姜、附子、伏龍肝，輕者姜棗草，復(fù)其中陽(yáng)，方有力抗邪，仍兼見(jiàn)表閉同時(shí)解表，可選桂枝湯類表虛仍可用的解表之品。

表證在，同時(shí)存在里陽(yáng)證，可選擇先解表后調(diào)理，也可表里同治，多見(jiàn)于小兒食積停滯，解表同時(shí)可用消食化積之品，但不會(huì)用苦寒大下之法，如仲景在《傷寒論》中記載：“太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆”“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹……若太陽(yáng)病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗”[2]。

綜上所述，辨治外感熱病，首先整體觀察患者神志、表證、里證的情況，再確定治療原則，注意辨證先后次序，可能出現(xiàn)急危病情變化的證候、急需治療的證候（如神昏、里陰證）先辨，大體可概括為先辨陰證有無(wú)，排除陰證后，便可細(xì)辨陽(yáng)證，對(duì)證施治。辨神志時(shí)需要注意疾病所處“衛(wèi)氣營(yíng)血”的階段，如疾病正處于衛(wèi)表階段而出現(xiàn)神志不清者，勿急于使用清營(yíng)涼開(kāi)的藥物，如表閉神昏者，急于涼開(kāi)難以達(dá)效；辨表證時(shí)需注意因時(shí)因地制宜，如暑濕表閉者，辛涼則難以達(dá)效；辨里證時(shí)，觀察中氣是否充足一直貫穿選方治療之中，每位患者體質(zhì)不同，中氣狀況不同，如若中氣不足，見(jiàn)下利等里虛之征象，隨時(shí)開(kāi)始固護(hù)中陽(yáng)，以助抗邪。

研讀醫(yī)案，可知蒲輔周先生將傷寒、溫病融會(huì)貫通，辨清外感病機(jī)，治療外感熱病數(shù)劑即愈。這里管窺蒲輔周先生經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)要探討梳理外感熱病辨治思路，或有不當(dāng)詳盡之處，臨床變證繁多，如何加減處方用藥，還應(yīng)細(xì)細(xì)推敲，不斷進(jìn)行臨床實(shí)踐，培養(yǎng)信中醫(yī)，用中醫(yī)，訓(xùn)練中醫(yī)思維的精神[4]。