王師霞

[摘要]從腎病患者為何易外感和外感對(duì)腎病患者病情的影響，說(shuō)明了腎病患者對(duì)外感防治的重要性。并從筆者在天津一附院腎病內(nèi)科楊洪濤主任的跟診學(xué)習(xí)中對(duì)楊老師治療腎病外感患者的體會(huì)。認(rèn)為在治療腎病外感過(guò)程中，既要清除外邪，也要兼顧腎病本質(zhì)。

[關(guān)鍵詞]腎?。煌飧?；清熱解表；祛風(fēng)除濕

楊洪濤教授系天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科主任、國(guó)家中醫(yī)藥管理局腎臟病重點(diǎn)學(xué)科及重點(diǎn)專科主任、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)常委、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研、教學(xué)近30年，師從于國(guó)醫(yī)大師張琪、腎病名家鄒燕勤、津沽名醫(yī)黃文政等多位中醫(yī)大家，以腎臟疾病為主要研究方向，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療急慢性腎炎、急慢性腎衰及感染性腎臟病、繼發(fā)性腎病方面有獨(dú)到的見(jiàn)解和治療經(jīng)驗(yàn)。我在跟診楊洪濤教授學(xué)習(xí)中受益良多，對(duì)楊教授在腎病患者中的外感的治療略有感觸，以下為本人學(xué)習(xí)所得。

西醫(yī)對(duì)于慢性腎臟?。–KD）定義：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3個(gè)月），包括腎GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因GFR下降（<60ml/min·1.73m2）超過(guò)3個(gè)月，即為CKD。

從中醫(yī)辨證分析而言，腎為先天之本，藏真陰而寓元陽(yáng)，故腎病有虛證和實(shí)證之分。

我在跟師的門(mén)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，腎病患者每于季節(jié)交替之際很容易受外感侵襲，癥狀輕重不一。

腎病病人比常人更容易外感的原因多由于：（1）尿中丟失大量IgG。（2）B因子（補(bǔ)體的替代途徑成分）的缺乏導(dǎo)致對(duì)細(xì)菌免疫調(diào)理作用缺陷：（3）營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體非特異性免疫應(yīng)答能力減弱，造成機(jī)體免疫功能受損。（4）轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅大量從尿中丟失。轉(zhuǎn)鐵蛋白為維持正常淋巴細(xì)胞功能所必需，鋅離子濃度與胸腺素合成有關(guān)。（5）局部因素。胸腔積液、腹水、皮膚高度水腫引起的皮膚破裂和嚴(yán)重水腫使局部體液因子稀釋、防御功能減弱，均為患者的易感因素。同時(shí)感冒不及時(shí)治療也會(huì)加重腎病病狀，這是因?yàn)槟I病綜合癥患者體質(zhì)弱，體內(nèi)免疫細(xì)胞比正常的人少，人體免疫功能比較弱，有病菌侵入時(shí)，免疫細(xì)胞不但沒(méi)有吞噬病菌，而是暫時(shí)把病菌包容起來(lái)，身體中的病菌抗體與病菌本身結(jié)合成一種免疫復(fù)合物，隨著血液循環(huán)，到了腎臟時(shí)，會(huì)沉積到腎小球的基底膜，從而損害腎臟，使大量蛋白流失，最終將引起腎病綜合癥復(fù)發(fā)或使病情加重。對(duì)腎病綜合癥患者來(lái)說(shuō)，感冒是血尿、蛋白尿反復(fù)出現(xiàn)與加重的重要誘因。所以對(duì)于腎病患者外感的防治應(yīng)給予重視。

腎病基礎(chǔ)上的外感是一種復(fù)雜的臨床狀態(tài)，既有外感的情況存在，又有腎系疾病內(nèi)傷的情況存在，病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣且病情多變。腎系疾病患者因其疾病特點(diǎn)影響，而表現(xiàn)出對(duì)外感病的易患性，其臨床經(jīng)過(guò)不同于其他外感病的一般規(guī)律而有其自身的特殊性。楊老師在腎病病人外感的治療過(guò)程中，既就外感的病癥對(duì)癥治療，在治療外感的同時(shí)兼固腎病本質(zhì)。下面以病例一則為例：

吳某，男，17歲，患腎病綜合癥，易外感，就診時(shí)鼻塞不適，無(wú)明顯咽痛等病，納可，夜寐多夢(mèng)，二便尚調(diào)，舌紅苔微黃而膩，脈浮略滑。

楊教授開(kāi)以處方：

銀花20g連翹15g牛子10g桔梗15g黃芪30g太子參15g白術(shù)15g防風(fēng)15g白花蛇舌草30g土茯苓60g澤瀉30g車前子30g山慈姑10g青風(fēng)藤15g金櫻子30g川連10g肉桂6g甘草10g

方中防風(fēng)，黃芪，白術(shù)為玉屏風(fēng)散方藥組成，腎病病人多位慢性病，久病則陽(yáng)虛，陽(yáng)衰則氣弱，故腎病病人多陽(yáng)氣不足，衛(wèi)氣虛弱，不能固表，故易外感。方中黃芪甘溫，內(nèi)可補(bǔ)脾肺之氣，外可固本。白術(shù)健脾益氣，助黃芪以加強(qiáng)益氣固表之力，兩藥合用，使氣旺表實(shí)，外邪則難內(nèi)侵。配以防風(fēng)走表而散風(fēng)御邪，黃芪得防風(fēng)則固表不留邪；防風(fēng)得黃芪，則祛風(fēng)不傷正。使用玉屏風(fēng)散，來(lái)改善患者易外感的病狀，加以太子參補(bǔ)氣健脾，生津潤(rùn)肺，補(bǔ)氣，改善吳某陽(yáng)虛氣弱的身體狀況。因吳某舌紅苔微黃而膩，為風(fēng)熱之邪入侵，方中用銀花，連翹氣味芳香，既能疏散風(fēng)熱，清熱解毒，又可辟穢化濁，在透散衛(wèi)分表邪的同時(shí)，兼顧溫?zé)岵⌒耙滋N(yùn)結(jié)成毒及多夾穢濁之氣的特點(diǎn)。牛子，川連疏散風(fēng)熱，清利頭目。桔梗開(kāi)宣肺氣而止咳利咽。針對(duì)吳某的腎病綜合癥的長(zhǎng)期腎病的病體本質(zhì)，楊老師重用土茯苓60g解毒，健脾胃，除濕。吳某久病陽(yáng)虛，陽(yáng)虛氣弱則推動(dòng)津液之力減弱，易導(dǎo)致水濕內(nèi)停，先加風(fēng)熱之邪入侵，則蘊(yùn)結(jié)為濕熱之邪積聚體內(nèi)，出現(xiàn)黃膩苔，故重用土茯苓60g，健脾胃，除濕，推動(dòng)津液的運(yùn)化，同時(shí)清熱解毒。同時(shí)加以澤瀉，車前子助以清利濕熱之功效。針對(duì)吳某的腎病本質(zhì)，楊老師加以白花蛇舌草，山慈姑，青風(fēng)藤三味清熱祛風(fēng)除濕之藥。后世醫(yī)家張景岳認(rèn)為：“腎主水，風(fēng)在腎經(jīng)，即名風(fēng)水”。表明“腎風(fēng)”和“風(fēng)水”實(shí)際上是一個(gè)病證，病變皆在腎，因風(fēng)致病，其主要癥狀是水腫。高世式謂：“病生在腎，水因風(fēng)動(dòng)，故名腎風(fēng)。”張志聰日：“風(fēng)邪干腎，則水氣上升，故面癱然浮腫，風(fēng)行則水渙也。腎主骨，故脊痛不能正立，腎主藏精，少陰與陽(yáng)明會(huì)于宗筋，風(fēng)傷腎氣，故隱曲不利，腎之精氣受傷故也，水氣上升，故黑在肌上，水乘土位也?！庇纱丝梢?jiàn)，風(fēng)邪與腎臟病的發(fā)病有著密切的關(guān)系，風(fēng)伏腎絡(luò)為腎病的一大病機(jī)，故研究如何祛除風(fēng)邪亦成為治療腎病的一種行之有效的方法，且臨床上已經(jīng)有很多祛風(fēng)藥在治療腎病的過(guò)程中起了顯著的功效。楊老師在臨床中治療腎病也注施以祛風(fēng)除濕通絡(luò)之法。最后加以金櫻子加固腎氣，并加少量肉桂溫通腎絡(luò)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)而不致加重?zé)嵯蟆?/p>

從在跟楊老師的學(xué)習(xí)過(guò)程中可知，腎病病人易受外邪侵襲而易外感，同時(shí)外感亦會(huì)加重腎病病狀，所以腎病患者在日常調(diào)護(hù)中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外感的防治。同時(shí)在治療腎病病人的外感的同時(shí)應(yīng)注意腎病患者的腎病本質(zhì)，在祛邪的同時(shí)要注意鞏固腎病本身的治療，以防本質(zhì)腎病惡化。