謝文俊 ，沈遨飛 ，楊鋒 ，楊馮春 ，龍歡 ，邵敏 ，姜濤

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510080；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣州 510145；3.廣東省第二中醫(yī)院，廣州 510030）

骨關(guān)節(jié)炎（簡稱OA）是由于年齡、勞損、創(chuàng)傷、肥胖等多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化、軟骨變形增生的慢性關(guān)節(jié)病，是老年人致殘的第4致殘性疾病[1]，多發(fā)于中老年女性人群。中醫(yī)學(xué)雖然未見骨關(guān)節(jié)炎的病名，但是《金匱要略》中關(guān)于“痹證”的描述中如關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、麻木與骨關(guān)節(jié)炎癥狀基本一致[2]，所以O(shè)A在中醫(yī)學(xué)中多屬“痹證”范疇。最新發(fā)布流行病學(xué)研究顯示，2017年全球OA發(fā)病率高達(dá)181.1/10萬，較1990年提高了8.2%[3]。另外，中國骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病人數(shù)不斷增加。根據(jù)最近的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，中國大于65歲的人群中，OA發(fā)病率高達(dá)8.1%?，F(xiàn)如今人口老齡化愈發(fā)嚴(yán)重，這將導(dǎo)致未來我國OA患病人數(shù)逐漸增加[4]。隨著老齡化的加劇，OA患病率增加帶來的疾病負(fù)擔(dān)也逐漸加重，預(yù)計到2030年將有超過4億人患有OA[5]?；谏鲜銮闆r，說明構(gòu)建未病先防、既病防變、已變防漸痹證防治體系的迫切性及必要性。

1 探索理論，追溯淵源

“痹”首見于《山海經(jīng)》。東漢許慎《說文解字》曰：“痹，濕病也。”此外，漢代劉熙《釋名疾病第二十六》提出：“疼，痹也?！碧岢鎏弁炊嗍且驗楸宰C所致?！端貑枴け哉摗酚涊d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。由上可知，《黃帝內(nèi)經(jīng)》確立了痹證理論體系。在此基礎(chǔ)上，《金匱要略》對痹病的病因病機(jī)及治療進(jìn)一步發(fā)展。正如《痙濕暍病脈證治篇》《血痹虛勞病脈證并治篇》《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治篇》等章節(jié)對痹證的論述，張仲景用了大量的條文說明，正是由于正氣虧虛，或臟腑功能失調(diào)，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵犯經(jīng)絡(luò)而留滯關(guān)節(jié)，阻礙氣血運(yùn)行，形成痹證[6]。這說明金匱要略對痹證有著較為深刻的認(rèn)識。

2 詳查病因，注重病機(jī)

2.1 邪氣入侵是痹證發(fā)病的重要因素 《素問·痹論》提出：“逆其氣則病，……不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！闭f明營衛(wèi)之氣如果不與風(fēng)寒濕邪相結(jié)合，就不會產(chǎn)生痹病。在“三氣合邪學(xué)說”基礎(chǔ)下，《金匱要略》進(jìn)一步發(fā)展?！督饏T要略·痙濕喝篇》記載：“風(fēng)濕相博，身體疼煩，不能轉(zhuǎn)側(cè)”及“風(fēng)濕相博，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸”，說明導(dǎo)致痹證的外來邪氣并非單一的，而是多種外來邪氣共同作用所致，其中濕邪處于主導(dǎo)地位。此外，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后篇》中“濕傷于下”及“濕流關(guān)節(jié)”等有關(guān)記載，直接突出了濕邪首先侵犯的部位和一般發(fā)展規(guī)律?；谏鲜隼碚摽芍?，外邪入侵是痹證發(fā)生和發(fā)展的重要因素。

2.2 正虛邪侵，內(nèi)外合邪是痹證發(fā)病的特點 漢代張仲景繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》對痹證的認(rèn)識，對痹證的的病因病機(jī)進(jìn)一步發(fā)展，張仲景主張從“本虛”及“濕邪”兩方面立論，闡明了痹證的病因病機(jī)?？偨Y(jié)《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》中的相關(guān)條文發(fā)現(xiàn)，臨床中痹證與歷節(jié)病相類似，歷節(jié)病病位多在骨關(guān)節(jié)，與脾肝腎三臟有關(guān)。張仲景認(rèn)為痹證的病因病機(jī)為“本虛標(biāo)實”，本虛責(zé)之肝腎不足、濕熱蘊(yùn)胃、陰血不足等；標(biāo)實即為外感風(fēng)寒濕邪。《金匱要略》提出：“五臟元真通暢，人即安和……千般疢難，不越三條……三者，房室金刃蟲獸所傷也”。將外邪入侵機(jī)體的途徑和病情分為3個部分，分析疾病發(fā)生發(fā)展過程中正邪斗爭的主次，認(rèn)為只要臟腑精氣充實，營衛(wèi)通暢，人就能安和健康。上述表明疾病往往以正氣虧虛為主要方面，外邪入侵為次要方面。由此可知，痹證的發(fā)生多以正氣虧虛，或臟腑功能失調(diào)為主要方面，而外邪侵入是次要方面，故治療應(yīng)扶正祛邪。

2.3 正虛痰瘀是頑痹的主要病理機(jī)制 《金匱要略》認(rèn)為痹證發(fā)病的特點是正虛邪侵，內(nèi)外合邪。另外，《金匱要略·痰飲病篇》記載：“四肢歷節(jié)痛，……有留飲”，認(rèn)為痰飲流注四肢關(guān)節(jié)，滯留經(jīng)絡(luò)，泛溢肌膚，亦可發(fā)生肢體腫脹疼痛[7]。基于此，后世在《金匱要略》的基礎(chǔ)上對痹證的病因病機(jī)進(jìn)一步發(fā)展，林佩琴《類證治裁》記載：“痹證日久不愈，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。王清任在《醫(yī)林改錯》提出“痹有血瘀”的理論。痰濁瘀血既是痹證病因，又是痹證中晚期的病理產(chǎn)物。正氣虧虛，運(yùn)化失司，水液無以運(yùn)化，則久聚成痰；氣虛不運(yùn)，則血液滯留不暢，而成淤血。另外，意外跌倒、勞損、飲食失衡、情志不調(diào)等方面亦可產(chǎn)生痰瘀。痰濁瘀血留滯，經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)閉阻，則發(fā)生痹證。綜上，痹證的發(fā)生和發(fā)展過程中，因正氣虧虛，導(dǎo)致痰瘀交結(jié)，再加上外邪侵襲，留戀錯雜，而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致頑痹的病機(jī)。

3 治則治法

先秦時期《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“五臟有俞，六腑有合”“輸刺者，以取骨痹”，強(qiáng)調(diào)用針刺及祛除病因兩方面治療痹證。漢代張仲景提出利尿、發(fā)汗皆為除濕之首。治療上張仲景確立了治療痹證的大法，包括發(fā)表散寒、清熱除濕、扶正等之病因治療。另外，張仲景制定的禁下、禁大汗等痹證冶療禁忌，至今為歷代醫(yī)家所遵循。金元四大醫(yī)家在痹證的治療方面?zhèn)戎赜兴煌?，但共同點都反映了痹證的治療大法“扶正祛邪，整體觀念”的一般規(guī)律。清代醫(yī)家吳鞠通及葉天士則是在前人的基礎(chǔ)上發(fā)展了“經(jīng)熱則痹”之說。

縱觀痹證治療的發(fā)展史可知，《黃帝內(nèi)經(jīng)》注重對風(fēng)寒濕邪的治療，強(qiáng)調(diào)針刺的作用。張仲景則注重對正虛及濕邪的治療，而金元時期的醫(yī)家則是在前人的基拙上尤其注重風(fēng)藥的運(yùn)用。清代溫病學(xué)家治療痹證主張清熱利濕，且體現(xiàn)了疾病的地域性?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗及臨床經(jīng)驗，筆者認(rèn)為痹證的治則以急則治其標(biāo)，緩則治其本、扶正祛邪為主；其治法分為三部分：其一是祛風(fēng)散寒除濕、清熱利濕、祛瘀化痰等祛邪治療為主；其二是通絡(luò)止痛、利水消腫等治標(biāo)治療為主；其三是補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)脾益氣，溫補(bǔ)陽氣等扶正治療為主。然而，痹證病情往往復(fù)雜多變，但多為本虛標(biāo)實，故臨床上常常是多種治則治法綜合靈活運(yùn)用，中醫(yī)治療痹證的優(yōu)勢往往也基于此。在治療上，應(yīng)合多法為一法，并數(shù)方為一大方，證因并治。綜上，臨床實踐應(yīng)結(jié)合患者的實際情況，因人、因時、因質(zhì)、辨證用藥，根據(jù)病程及癥狀辨證分析，靈活處方，方可取得較好療效。

4 痹證分期，辨證治療

4.1 痹證根據(jù)癥狀的輕重分為發(fā)作期、緩解期、康復(fù)期3期。

4.1.1 發(fā)作期 發(fā)作期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)重度疼痛（VAS評分＞7分），或疼痛持續(xù)不解，疼痛甚者難以入眠；關(guān)節(jié)腫脹，功能受限，跛行甚至難以行走。

4.1.2 緩解期 緩解期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)中度疼痛（VAS評分4～7分），勞累或天氣巨變時疼痛加重，伴酸軟乏力，關(guān)節(jié)活動受限。

4.1.3 康復(fù)期 康復(fù)期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)輕度疼痛（VAS評分＜4分），倦怠乏力，甚或肌萎無力，不耐久行。

4.2 痹證 根據(jù)患者的主癥、兼癥及舌脈進(jìn)行辨證治療，分為氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證五種分型。

4.2.1 氣滯血瘀證（多見于發(fā)作期、緩解期） 既病防變、已變防漸。

氣滯血瘀證主癥表現(xiàn)為關(guān)節(jié)刺痛或脹痛，活動后加重，休息不減，關(guān)節(jié)屈伸不利。兼癥表現(xiàn)面色晦暗，甚者唇甲發(fā)紫，關(guān)節(jié)局部靜脈曲張。舌象與脈象為舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦澀。治則以活血祛瘀，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛為法。方藥擬用《醫(yī)林改錯》中身痛通瘀湯加減。方中以桃仁、紅花、沒藥、五靈脂活血祛瘀；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎、香附理氣止痛；羌活、秦艽祛風(fēng)除濕、活絡(luò)止痛；地龍通利經(jīng)絡(luò)；懷牛膝補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨兼祛風(fēng)除濕；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。

4.2.2 風(fēng)寒濕痹（多見于發(fā)作期） 既病防變、已變防漸。

風(fēng)寒濕痹阻主癥表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛重著，遇寒加劇，得溫則減，活動后可緩解，關(guān)節(jié)屈伸不利。兼癥表現(xiàn)為腰身疼痛，沉重。舌象與脈象為舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡緩。根據(jù)風(fēng)寒濕之輕重不同，將其分為行痹、著痹和痛痹。其行痹治則以祛風(fēng)通絡(luò)，除濕散寒為法，方藥為《金匱要略》的防己黃芪湯加減。痛痹以溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕為法，方藥為《金匱要略》烏頭湯加減。著痹以除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒為法，方藥為《奇效良方》薏苡仁湯加減。

4.2.3 濕熱痹阻證（多見于發(fā)作期） 既病防變、已變防漸。

濕熱痹阻證 主癥表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，觸之灼熱，遇寒則減，關(guān)節(jié)屈伸不利。兼癥表現(xiàn)為發(fā)熱，口渴不欲飲，煩躁不安。舌象與脈象為舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。其治則為清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，方藥擬用《金匱要略》白虎桂枝湯加味。

4.2.4 痰瘀痹阻證（多見于緩解期） 既病防變、已變防漸。

痰瘀痹阻證 主癥表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，固定不移，關(guān)節(jié)腫大，僵硬變形。兼證表現(xiàn)為面色紫暗，伴或不伴唇甲發(fā)紫，口渴不欲飲。舌象與脈象為舌質(zhì)紫暗或瘀斑，苔白膩，脈弦澀。其治則為化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)，方藥擬用《回春》雙合湯加減。

4.2.5 肝腎虧虛證（多見于緩解期、康復(fù)期） 既病防變、已變防漸。

肝腎虧虛證主癥表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛或酸痛，關(guān)節(jié)屈伸不利甚則不能行走。兼癥表現(xiàn)為腰膝酸軟，四肢乏力，遇勞則甚。舌象與脈象為舌質(zhì)淡紅，苔少，脈沉細(xì)。治療多以祛邪與扶正兼顧，治法以祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，兼以補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)益氣血。方藥擬《備急千金藥方》獨活寄生湯加減。方中牛膝、杜仲、桑寄生為君藥，起補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨之功；熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎（四物湯）養(yǎng)血活血。參、苓、甘草（四君子去白術(shù)）益氣扶脾，正所謂祛邪當(dāng)應(yīng)扶正，正氣旺盛則外邪自除。另外，因肝腎本虛，外邪必乘虛而入，故以獨活、細(xì)辛入腎經(jīng)，能搜伏風(fēng)；肉桂心性溫，能入肝腎血分而散寒；秦艽、防風(fēng)為風(fēng)藥，祛風(fēng)除濕，以達(dá)標(biāo)本兼顧，祛邪扶正之效。

臨床發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)根據(jù)病程的長短、癥狀及影像學(xué)的改變辨證分析，服用上述方藥療效可，總體上來說可以緩解癥狀，但癥狀易反復(fù)，須長期服藥。因此，治療時應(yīng)將治未病思想貫徹整個治療過程中，遵循未病先防、既病防變、已變防漸的痹證防治體系，往往取得理想的療效。然而痹證晚期患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，保守治療效果不佳者，采用西醫(yī)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，亦可完全根治。

5 典型病案

患者女性，68歲，2019年07月24日1診。主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者1年前開始出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)隱痛，右側(cè)為甚，癥狀時輕時重，上下樓疼痛會明顯加重，平地活動疼痛不明顯，偶有麻木感，畏寒喜暖，無發(fā)熱，納眠可。多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，癥狀反復(fù)，遂于本院門診就診，查體：雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，右側(cè)為甚，可觸及摩擦音（+），雙膝關(guān)節(jié)局部壓痛，內(nèi)側(cè)為甚，膚溫不高。舌淡紅，苔白稍膩，脈沉細(xì)弱。雙膝關(guān)節(jié)X線片顯示：雙膝關(guān)節(jié)退行性變（雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄）。實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白、血沉和血常規(guī)等未見明顯異常。

西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證緩解期（肝腎虧虛）。根據(jù)患者患病的時間及癥狀的輕重，可辨病為痹證緩解期，辨證為肝腎虧虛證。治療以補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛為法，擬用獨活寄生湯加減。處方：獨活15 g，桑寄生10 g，秦艽15 g，防風(fēng) 15 g，細(xì)辛 10 g，肉桂 6 g，牛膝 10 g，杜仲 10 g，熟地 15 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，茯苓 15 g，炙甘草 6 g。共6劑，每日服用1劑，水煎服，每日2次。次診：1周后，該患者門診復(fù)診，雙膝關(guān)節(jié)腫脹較前好轉(zhuǎn)，疼痛好轉(zhuǎn)，但仍有疼痛，上方加白芍15 g，延胡索10 g，續(xù)服9劑后復(fù)診，腫脹、疼痛癥狀基本消除。

按語：此案為老年女性患者，因年老體弱，肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪入侵，痹阻經(jīng)絡(luò)，致雙膝關(guān)節(jié)隱痛，屈伸不利，辨病為痹證緩解期，辨證為肝腎虧虛證，治則以補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛為法。方用獨活寄生湯來加減。該患者為痹證日久不愈，耗傷氣血，累及肝腎所致。肝腎虧虛，加之風(fēng)寒濕邪外感痹阻經(jīng)絡(luò)，故雙膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利；氣血運(yùn)行不暢，不能濡養(yǎng)筋脈，則膝關(guān)節(jié)有麻木感；寒濕均為陰邪，得溫則痛減，故畏寒喜暖；舌暗紅，苔白，脈沉細(xì)弱，均為肝腎、氣血不足兼有淤血之征。治療宜扶正祛邪兼顧。全方以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血之品，能使肝腎充盛，氣血旺盛，風(fēng)寒濕邪自除，邪正兼顧，疾病向愈。

6 結(jié)論

現(xiàn)如今，隨著平均壽命的延長及人口老齡化，越來越多的人遭受著骨關(guān)節(jié)炎的折磨。所以建立未病先防、既病防變、已變防漸痹證防治體系具有現(xiàn)實意義。治療時應(yīng)貫徹治未病（既病防變、已變防漸）思想，根據(jù)患者病程的長短及癥狀的輕重靈活變化組方、制定個性化治療方案，形成骨關(guān)節(jié)炎分期診治體系。