張智龍，王栩

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

代謝綜合征（MS）是一組以肥胖、高血糖、血脂異常以及高血壓等聚集發(fā)病，在代謝上相互關(guān)聯(lián)的危險因素的組合[1]。中國MS患病率約為19.58%[2]。隨著生活習(xí)慣的變化，有日益增加之勢，該病嚴(yán)重影響了人們的身心健康，增加了社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病具有“濁、瘀”的證候特點。以脾失健運為本，以濁瘀內(nèi)蘊為標(biāo)，濁瘀內(nèi)蘊是MS的病機(jī)關(guān)鍵。該病因脾生濁，因濁致瘀，濁瘀作祟而成代謝綜合征，而濁瘀日久成毒又可引發(fā)諸多并發(fā)癥。

1 脾失健運是代謝綜合征的始動因素

脾主運化，人體水谷在體內(nèi)之運化賴于脾?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”若為脾弱之體質(zhì)，在飲食不節(jié)、過逸少動、情志失調(diào)等激惹因素作用下，導(dǎo)致脾失健運，水谷不化精而成濁，因濁致瘀，濁瘀蘊結(jié)，誘發(fā)代謝綜合征。而現(xiàn)今隨著人們工作和生活方式的改變，不合理膳食，活動量明顯減少，工作壓力增大，甚至長期處于應(yīng)激環(huán)境中，以上均可不同程度的誘發(fā)代謝性疾病[3-4]。

1）飲食不節(jié)?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮嬍匙员叮c胃乃傷?！薄端貑枴て娌≌摗费裕骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿。”長期暴飲暴食或久食肥甘厚味，呆胃傷脾，使脾失健運，濁邪自生。如有學(xué)者認(rèn)為間歇性禁食，控制飲食，限制飲酒可有效地預(yù)防和治療肥胖、2型糖尿病、心血管等疾病[5-6]。2）過逸少動?！端貑枴ば魑鍤狻费裕骸熬米鴤狻保稖?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》亦言：“過逸則脾滯，脾氣因滯而少健運”。脾主肌肉，久坐易致脾胃氣機(jī)失于暢達(dá)，郁于中焦，使脾失健運，痰濕不行，膏脂瘀積，充斥肌腠。如《王氏醫(yī)存》所載：“肥人之病，皆因脾濕致胃生痰”。有研究顯示，超質(zhì)量、肥胖是2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥的危險因素[7]。3）情志失調(diào)?！峨s病源流犀燭·心病源流》言：“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆”，焦慮憂思，所思不遂則傷脾。情志不暢，肝失疏泄，橫克脾土，誠如景岳先賢所言：“及其怒后而逆氣已去，惟中氣受傷矣……損在脾矣。”（《景岳全書·論情志三郁證治》）現(xiàn)代研究表明，心理問題或精神疾病會增加心血管代謝疾病風(fēng)險，而正面的心理情緒可促進(jìn)心血管的健康[3]。由此可見，脾之健運與否是代謝綜合征發(fā)生與否的根本。

2 濁有正邪之分

濁既是濡養(yǎng)機(jī)體的精微物質(zhì)，又是在正氣不足的情況下，機(jī)體代謝所化生的病理產(chǎn)物。故濁有正邪之分，即生理之濁與病理之濁。

2.1 生理之濁是人體營養(yǎng)物質(zhì)基礎(chǔ)的一部分 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑?！贝酥疂峒瓷碇疂?。飲食水谷是人體獲得營養(yǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，其進(jìn)入機(jī)體后，經(jīng)胃的腐熟，脾的運化，其中濁氣歸于心，精氣歸于肺。靠心氣的推動，肺氣的宣發(fā)，將氣血津液輸布于四肢百骸，五臟六腑。其津之余者，入膀胱成為小便。濁之余者，入大腸成為大便，排出體外。正如《素問·經(jīng)脈別論》所言：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭f明脾胃功能正常，則將水谷化生成的重濁稠厚的營養(yǎng)物質(zhì)濡養(yǎng)四肢百骸?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血糖、血脂等均屬水谷精微所化生的正常代謝產(chǎn)物，屬于生理之濁。

2.2 病理之濁是人體代謝所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹?！贝酥疂峒床±碇疂?。五臟六腑均可生濁為害[8]，而關(guān)鍵在“脾”，脾為濁邪之源。張景岳言：“脾屬土，土為萬物之本，故運行水谷，化津液以灌溉于肝心肺腎之四臟者也?！惫噬砩掀⑼翞槲迮K后天之本，而病理上脾病可影響及其他臟腑。在許多因素的刺激下，若脾失健運，水液不化，水聚成濕，濕聚成痰，痰濕困脾；若脾失健運，食谷不化，谷停為滯，滯于中焦，精不化正，谷從濁化。終致脾不能“游溢精氣”，失于“淫精臟腑”。誠如《醫(yī)宗必讀·痰飲》中所言：“夫飲入于胃，游溢精氣……何痰之有?惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰。”而《靈樞·五亂》亦云：“清氣在陰，濁氣在陽……清濁相干，亂于胸中，是謂大逆。故氣亂于心，則煩心密嘿，俯首靜伏；亂于肺，則俯仰喘喝，接手以呼；亂于腸胃，則為霍亂；亂于臂脛，則為四厥；亂于頭，則為煩逆，頭重眩仆?！惫蕽嵝盀榛?，損傷甚廣，可侵于臟腑經(jīng)絡(luò)四肢百骸而致病。代謝障礙所產(chǎn)生的高糖、高脂、高尿酸、高血壓皆屬于此。說明病理之濁是由中焦運化失常所生黏滯穢濁的有害物質(zhì)，為百病之源，誠所謂“百病皆為痰作祟是也”。

2.3 濁邪引發(fā)血脈之變 《素問》言：“人之所有者，血與氣耳?！毖侨梭w生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，貴在清輕流動。若濁邪日久，難化難消，滲于血脈，可阻礙人體正常的血液的代謝，主要表現(xiàn)為3個方面的變化。1）“質(zhì)量”變化：因脾失健運，膏脂運化不及，生成過多，留于血中，久而不化，精從濁化，血清化濁，由濁致瘀?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！?）“道路”變化：因膏脂堆砌，精微不歸正化，痰濁、血瘀沉滯，積于經(jīng)絡(luò)、血脈之中，致脈絡(luò)斑塊狹窄?！兜は畏ㄐ囊吩疲骸疤祾娥鲅斐神侥摇?，而付明朝亦認(rèn)為窠囊內(nèi)結(jié)是動脈粥樣硬化斑塊形成的重要原因[9]。3）“動力”變化：因脾失健運，氣血生化之乏源，血運無力，加之血液“質(zhì)量”及脈絡(luò)“道路”的變化，更礙血氣之運行。三者之變，互為因果，相互交織，加雜為患。故瘀由濁而起，不僅表現(xiàn)在血本身的變化，即血液的濁化，亦表現(xiàn)在血脈狹窄與血運的無力，三者共同引起血瘀。血瘀不運，新血不生，瘀滯為害，百病由生。

3 濁瘀內(nèi)蘊是代謝綜合征的病機(jī)關(guān)鍵

由于脾失健運是MS的始動因素。脾胃升降運化失常日久，水谷代謝失調(diào)，精微不化，精從濁化，因濁致瘀，濁瘀蘊結(jié)血脈，日久引發(fā)“血質(zhì)”“血脈”“血運”變化導(dǎo)致代謝障礙的發(fā)生?；驖狃龀涑庥诩‰?，留于腹部，就會形成肥胖，甚至腹型肥胖。誠如張景岳《景岳全書》云：“肥人多濕多滯，故氣道多有不利”；或濁瘀困脾，脾失健運，膏脂浮于脈道不化，可形成高脂血癥；或濁瘀困脾，脾胃升降運化失常，可形成2型糖尿病、高尿酸血癥[10]。仝小林院士認(rèn)為膏濁病治療重心在胃腸，其中濁包括糖濁、脂濁、尿酸濁，濁邪聚于血脈，形成血糖異常、血脂異常、血流變異常、高尿酸血癥等[11]；或濁瘀阻于脈道，上擾清竅，易成高血壓病，《醫(yī)方考》云：“濁邪風(fēng)涌而上，則清陽失位而倒置矣，故令人暴仆。”

4 濁瘀毒結(jié)致代謝綜合征變癥峰起

濁瘀之邪，久積不化，濁瘀化毒，壅塞脈道，而生變癥。誠如王永炎院士認(rèn)為[12]：“邪氣亢盛，敗壞形體，即轉(zhuǎn)化為毒。毒系臟腑功能和氣血運行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊積體內(nèi)過多而生成?！睗狃鼍梅e，代謝毒素不能正常排泄而積蓄化毒，濁瘀成毒，隨血播散，沉積關(guān)節(jié)，易成痛風(fēng)；侵于甲狀腺易成甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)于乳腺，易成乳腺增生；滯于肺臟，易成肺結(jié)節(jié)；固于前列腺，易成前列腺增生；毒邪蘊于組織日久，固化難消，而變生癌癥等。

5 運脾泄?jié)嶂痧鍪侵委煷x綜合征的基本方法

基于濁瘀內(nèi)蘊是代謝綜合征的病機(jī)關(guān)鍵的認(rèn)識，我們認(rèn)為運脾泄?jié)嶂痧鍪侵委煴静〉拇蠓?。泄?jié)嵋鉃榛?、逐瘀意在祛積。因痰濕、血瘀為濁邪之本，故化痰、逐瘀即為澄源之法，以杜絕濁邪生成之基。同時，治病必求其因，本病系脾失健運始發(fā)。而脾為陰土，功主運化，宜健宜運，故健運脾胃是療病之本。而健脾意在補，運脾意在化，健脾以益脾氣，運脾以化濕邪。脾氣旺，濕邪祛，則運化如常，故運脾實則包括祛濕健脾；然一味正本澄源，恐難速祛沉珂之濁，當(dāng)因勢利導(dǎo)，給邪以出路，濕由小便而去，瘀由大便而出。并宗“雜合以治，針?biāo)幉⑴e”，以針刺治其外，中藥調(diào)其內(nèi)，臨床研究總結(jié)了運脾泄?jié)後樂ê瓦\脾泄?jié)岱健?/p>

5.1 運脾泄?jié)後樂?取穴及操作：中脘、足三里、陰陵泉、三陰交、公孫、血海、地機(jī)、豐隆、中極、曲池、支溝、天樞。上述腧穴除中脘外，均雙側(cè)取穴。足三里、陰陵泉、三陰交施以徐疾提插補法；豐隆、地機(jī)、天樞、中極施以徐疾提插瀉法；余穴施以平補平瀉之法。

中脘為胃經(jīng)之募穴，六腑之所會，能健脾胃，助運化，調(diào)升降，升清降濁；足三里為胃經(jīng)之合穴，胃氣之大會，補之則能補脾益胃，升陽舉陷；陰陵泉為脾經(jīng)之合穴，化濕滯，運中焦，祛濕而健脾；三陰交為足太陰、厥陰、少陰三經(jīng)交會之穴，有健脾益氣，調(diào)補肝腎，健脾而祛濕；公孫為脾經(jīng)之絡(luò)穴，功善運脾，能健脾和胃，助水谷運化。中脘、足三里、陰陵泉、三陰交、公孫相配健脾和胃，化濕消滯，使清升濁降，中焦運化如常。血海為血液歸聚之海，有活血理血之功；地機(jī)為脾經(jīng)氣血深聚之郄穴，有活血養(yǎng)血之能，二穴相伍，化血中之瘀滯，祛瘀生新。豐隆為胃經(jīng)之絡(luò)穴，能降胃氣之上逆而和胃，化濕祛痰，又能潤腸通下，通利腑氣；中極為膀胱經(jīng)氣匯聚之募穴，能泄能散，功善疏理膀胱之氣，助氣化以利小便，開通水道，與陰陵泉、三陰交相配以清利濕熱，通調(diào)水道，引濕濁由小便而去。曲池為大腸經(jīng)之合穴，由表達(dá)里，走而不守，通達(dá)上下，功專善行，能協(xié)調(diào)胃腸，和胃降逆；支溝為三焦經(jīng)經(jīng)穴，走而不守，能調(diào)理氣機(jī)，調(diào)氣而通腑；天樞性善疏通，能疏導(dǎo)大腸一切濁滯，斡旋上下，而疏通腸胃，消導(dǎo)積滯。支溝、天樞能蕩滌腸胃間一切穢濁，更配以功專善行之曲池，和胃降逆，導(dǎo)瘀滯由魄門而出。諸穴相伍，中焦如漚，濁瘀得泄，升降有序，運化如常。

5.2 運脾泄?jié)岱?黨參、茯苓、蒼術(shù)、生薏苡仁、桃仁、土鱉蟲、山慈菇、土茯苓、川芎、威靈仙、車前子、萆薢。方中黨參甘平，色黃入脾，補脾益胃，建運中焦之氣；蒼術(shù)辛苦燥烈，化濕濁之郁，燥濕建脾，兩藥相配健脾運脾。茯苓甘淡，為胃家正藥，擅化氣之長，濕遇之則卻，陽得之則伸，既能補脾，又能滲濕；生薏苡仁甘淡微寒，為益中氣之要藥，能使?jié)癫换療幔瑹岵换瘽?，自能除濕清熱，兩藥相伍祛濕和中。上述四藥遵“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”；“脾苦濕，急食苦以燥之”（《素問·臟氣法時論》）之訓(xùn)而設(shè)，以黨參、茯苓、生薏苡仁甘以“補之緩之”；以蒼術(shù)苦以“瀉之燥之”，諸藥既可健脾正本，又可祛濕清源。桃仁散而不收，瀉而無補，破諸經(jīng)血瘀；土鱉蟲咸寒，善攻隙穴，破而不峻，善破血瘀、消腫塊；山慈菇甘辛，善攻堅解毒散結(jié)；重用土茯苓以入絡(luò)搜剔蘊毒。四藥相合，破血瘀，泄?jié)嵝?，開魄門給瘀以出路。川芎上行巔頂，下達(dá)血海，外徹皮毛，旁通四肢，血中之氣藥，行氣活血；重用辛溫之威靈仙，走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)。車前子、萆薢，兩者其性趨下，通水竅，降泄?jié)嵝?，利小便給濁以出路。諸藥合用，澄營血之“質(zhì)量”，闊脈絡(luò)之“道路”，復(fù)氣血之“動力”。

5.3 隨癥施治 變生痛風(fēng)者，加秦皮、元胡；變生甲狀腺結(jié)節(jié)者，加海藻、昆布、王不留行、煅瓦楞子；變生肺結(jié)節(jié)者，加冬瓜子、馬鞭草；變生乳腺增生者，加蒲公英、絲瓜絡(luò)；變生前列腺增生者，加丹參、莪術(shù)、三棱；變生癌癥者，酌加龍葵、半邊蓮、莪術(shù)、蜂房等。

總之，代謝綜合征以脾失健運貫穿疾病始終，在飲食、情志、勞逸失常等誘因作用下，誘發(fā)該病的發(fā)生。脾失健運，濁邪內(nèi)生，脾為其源也。脾失健運，水谷不化，濁留清流，日久難化，又可引起血液的“質(zhì)量”變化、經(jīng)脈的“道路”變化、血運的“動力”變化。三者之變，夾雜交織，由濁致瘀，濁瘀內(nèi)蘊。故筆者提出濁瘀內(nèi)蘊是代謝綜合征的病機(jī)關(guān)鍵。濁瘀之邪，久積不化則為“毒”，濁瘀毒結(jié)，蘊積體內(nèi)，變癥峰起。由此，筆者提出運脾泄?jié)嶂痧鍪侵委煷x綜合征的基本大法。臨床總結(jié)了運脾泄?jié)後樂ê瓦\脾泄?jié)岱?，針?biāo)幉⒂?，隨癥加減，內(nèi)外并調(diào)，濁瘀必去。