張艷，王明真，趙玉萍

(山東省精神衛(wèi)生中心，山東 濟(jì)南 250014)

2020年12月，《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表《全球心血管疾病和危險(xiǎn)因素負(fù)擔(dān)1990—2019》一文，對(duì)全球心血管疾病和危險(xiǎn)因素負(fù)擔(dān)進(jìn)行了權(quán)威報(bào)道。此項(xiàng)研究對(duì)1990—2019年204個(gè)國(guó)家的人口健康狀況進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，心血管疾病患病人數(shù)從2.71億增加到5.23億，增長(zhǎng)率為92.99%；心血管疾病死亡人數(shù)從1 210萬(wàn)增至1 860萬(wàn)。全球心血管疾病致死率居疾病死亡首位[1]。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》也指出心血管病現(xiàn)患人數(shù) 3.30 億，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[2]。2016年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志刊登文章《中國(guó)成年人群中大量抑郁與成年人缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系》[3]，文章指出越來(lái)越多的證據(jù)表明中國(guó)成年人群中大量抑郁與成年人缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，急性心梗的患者患有抑郁的患者高達(dá)21.7%。在心血管病治療的同時(shí)關(guān)注患者的心理狀態(tài)對(duì)于患者疾病的治療至關(guān)重要，對(duì)于患者后期及早地恢復(fù)，更早地參與到工作生活中去，有著重要的意義。

養(yǎng)心氏片組方由人參、黃芪、黨參、靈芝、淫羊藿、丹參、甘草等13味中草藥組成，臨床研究顯示養(yǎng)心氏片對(duì)于冠心病心絞痛伴抑郁癥的臨床療效顯著，可用于“雙心疾病”的治療[4]。本文分析了基于雙心治療下的病例分析，發(fā)現(xiàn)患者在服用養(yǎng)心氏片治療的基礎(chǔ)上，心絞痛等中醫(yī)癥候療效明確，并能減少精神類(lèi)藥物的服用量，對(duì)于后期臨床上推廣治療具有重要的意義。

1 病例資料

典型病例1：陳某某，女，56歲，因“夜眠差、心煩乏力、情緒低6月，加重伴自殺行為6 d”入院。2018年1月患者因照顧母親勞累后起病，夜間睡眠差，著急、心煩，渾身乏力，經(jīng)常感覺(jué)身體不舒服，2018年4月至“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院”就診，予“度洛西汀、唑吡坦、阿普唑侖”治療，患者服藥5、6 d后因擔(dān)心副作用而自行停藥，曾服中藥治療，效果不佳。近1月，不愿出門(mén)，悲觀厭世，自責(zé)自卑，渾身乏力，6 d前早晨患者頓服60余片“阿普唑侖”企圖自殺，1 h后家人發(fā)現(xiàn)及時(shí)送醫(yī)，經(jīng)“洗胃”輸液治療后脫險(xiǎn)?；颊吣壳叭砸姑卟?，食欲不振，近半年明顯消瘦10余斤?；颊呒韧邦i椎病”病史1年余，“胃炎、十二指腸球部炎”病史。心肌缺血、冠心病史，有胸悶、胸痛、氣短、乏力，自汗、舌苔暗紫、脈細(xì)弱等癥狀。

查體及化驗(yàn)檢查：查體：BP 112/69 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率82次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音?；?yàn)檢查：血常規(guī)、腎功能。

其他輔助檢查：頸椎+胸部X線攝片示肺部未見(jiàn)明顯異常，胸椎側(cè)彎畸形，頸椎退行性改變。顱腦CT示未見(jiàn)明顯異常。

診斷與治療：初步診斷：①不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；②冠心病。治療策略：①度洛西汀系統(tǒng)治療，丁螺環(huán)酮輔助改善抑郁焦慮情緒；②勞拉西泮、佐匹克隆輔助睡眠；③給予養(yǎng)心氏片益氣補(bǔ)血，改善疲乏無(wú)力癥狀。具體用藥：度洛西汀30 mg，bid，丁螺環(huán)酮10 mg，tid，勞拉西泮1 mg，qn，佐匹克隆7.5 mg，qn，養(yǎng)心氏片1.8 g，tid，7 d后飲食量增加，胸悶、胸痛、氣短、乏力，自汗等癥狀不適感減輕。漢密頓抑郁量表積分為：23分；續(xù)用之前治療方案。15 d后復(fù)查心電圖，竇性，大致正常。30 d后情緒恢復(fù)，軀體不適感基本消失，隨后出院。

出院隨訪：出院一個(gè)月后門(mén)診復(fù)診，患者情緒穩(wěn)定郁評(píng)分降低，心臟胸悶、乏力軀體不適癥狀未出現(xiàn)，基本恢復(fù)正常生活，適當(dāng)減量調(diào)整情緒的藥物，度洛西汀20 mg，bid，丁螺環(huán)酮5 mg，tid，佐匹克隆7.5 mg，qn，繼續(xù)服用養(yǎng)心氏片1.8 g，tid。維持治療。兩個(gè)月后門(mén)診復(fù)診，漢密頓抑郁量表積分為：15分，患者情緒穩(wěn)定郁評(píng)分降低，心臟胸悶、胸痛、氣短等不適癥狀未出現(xiàn)，生活質(zhì)量提升。

典型病例2：劉某某，男，67歲，因“生氣后陣發(fā)性情緒不穩(wěn)、說(shuō)神道鬼4 d”入院?；颊摺胺卫w維化”病史6年，病情控制好。2018年“腰椎骨折”行手術(shù)治療。“高血壓、冠心病“病史多年。有胸悶、胸痛、神疲、自汗等癥狀。

查體及化驗(yàn)檢查：BP 129/83 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率90次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音?；?yàn)檢查：血常規(guī)、腎功能。其他檢查胸部X線攝片示右側(cè)肺纖維灶、雙肺紋理增多。顱腦CT示腦內(nèi)多發(fā)缺血、梗死、軟化灶。

診斷與治療：①分離[轉(zhuǎn)換]性障礙;②高血壓;③冠心病

治療策略：喹硫平系統(tǒng)治療精神癥狀，丙戊酸鎂緩釋片穩(wěn)定情緒，佐匹克隆輔助睡眠，養(yǎng)心氏片改善心臟功能。

具體用藥：喹硫平100 mg，bid，丙戊酸鎂緩釋片0.25 g，bid，佐匹克隆7.5 mg，qn，養(yǎng)心氏1.8 g，tid。

隨訪：7 d后患者睡眠好轉(zhuǎn)，漢密頓抑郁量表積分為：22分。14 d后情緒改善，漢密頓抑郁量表積分為：20分，異常思維內(nèi)容減少。續(xù)用之前治方案。半月后隨訪，患者規(guī)律服藥，病情尚平穩(wěn)，未再出現(xiàn)有胸悶、胸痛等癥狀不適。30 d后出院，一個(gè)月后門(mén)診復(fù)查，精神癥狀消失。減少精神類(lèi)藥物劑量喹硫平100 mg，qn，丙戊酸鎂緩釋片0.25 g，bid，佐匹克隆7.5 mg，qn，繼續(xù)服用養(yǎng)心氏片1.8 g，tid維持治療。兩個(gè)月后門(mén)診復(fù)診，漢密頓抑郁量表積分為：14分，患者情緒穩(wěn)定，沒(méi)有胸悶、胸痛、神疲、自汗等不適癥狀未出現(xiàn)，生活質(zhì)量提升。

2 分析與討論

W.jefferso首次提出雙心醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)關(guān)注心臟治療和精神治療。2021年1月25日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布“精神健康、身心健康及大腦-心臟-身體關(guān)聯(lián)”科學(xué)聲明，是美國(guó)版的“雙心醫(yī)學(xué)”聲明[5]。聲明指出心理健康不僅對(duì)心血管疾病(CVD)有負(fù)面影響，而且對(duì)改善心血管健康和降低心血管風(fēng)險(xiǎn)有一定的影響。數(shù)據(jù)顯示良好的心理健康與心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)之間存在明顯的聯(lián)系;心理健康可能與導(dǎo)致心血管疾病的生物過(guò)程和行為有因果關(guān)系;改善心理健康的干預(yù)措施可以對(duì)心血管健康產(chǎn)生有益的影響。建議醫(yī)生采用工具對(duì)患者心理進(jìn)行評(píng)估，對(duì)心血管病人進(jìn)行心理或藥物治療[6-7]。

病例中心肌缺血、冠心病史，有胸悶、胸痛、氣短、乏力，自汗等癥狀。屬于中醫(yī)的胸痹心痛類(lèi)范疇，符合《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》?！鹅`樞·五邪篇》中記載“邪在心，則病心痛”，胸痹心痛的病因“邪”包括寒邪內(nèi)侵、情志失調(diào)、過(guò)度勞累等有關(guān)。這導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行障礙，心脈瘀阻不通而為胸痹心痛。中醫(yī)辨證治療胸痹心痛，并分為心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽(yáng)虛證7型進(jìn)行論治[8-9]。

近些年中藥在治療抑郁方面不斷深入,越來(lái)越多的中藥、中藥復(fù)方被證實(shí)可以調(diào)節(jié)改善抑郁癥的發(fā)病機(jī)制而發(fā)揮抗抑郁作用。研究發(fā)現(xiàn)大部分中藥主要通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)及改善神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)通路發(fā)揮抗抑郁作用,而調(diào)節(jié)改善腸道菌群環(huán)境以及線粒體功能的中醫(yī)藥研究相對(duì)較少[10-11]。余梅平等[12]研究基于文獻(xiàn)研究分析中藥治療心力衰竭合并抑郁的用藥規(guī)律其中藥物使用頻次最高的中藥為柴胡、丹參、白芍、茯苓、川芎、甘草。胡培豪等[13]等研究《中國(guó)方劑數(shù)據(jù)庫(kù)》及《方劑現(xiàn)代應(yīng)用數(shù)據(jù)庫(kù)》發(fā)現(xiàn)療抑郁常用中藥為甘草、茯苓、當(dāng)歸、香附、白芍,常用中藥類(lèi)別為補(bǔ)虛藥、理氣藥、清熱藥、利水滲濕藥。逯文蕊等[14]研究顯示中藥治療PCI術(shù)后合并焦慮、抑郁療效在有效率與降低不良反應(yīng)方面優(yōu)于西藥。養(yǎng)心氏片組方中含有丹參、甘草、當(dāng)歸、川芎等多味中藥，在“雙心”治療中發(fā)揮著重要作用，許紅蕾等[15]研究丹參具有改善微循環(huán)、抗內(nèi)皮損傷、抗氧化、抗炎、抗血小板聚集等藥理活性，在臨床中用于冠心病心絞痛的治療。夏婧等[16]研究發(fā)現(xiàn)丹參有調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，保障能量供應(yīng)，發(fā)揮養(yǎng)心安神作用功效。另有研究顯示甘草的藥理作用有抗心律失常、降脂作用及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用、養(yǎng)心安神功效[17]。宮文霞等[18]研究顯示當(dāng)歸有抑郁作用，其機(jī)制與其對(duì)神經(jīng)損傷、神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂和氧化應(yīng)激等方面具有改善作用相關(guān)。基于對(duì)數(shù)據(jù)的整理挖掘及研究可以看出，中藥在治療抑郁、焦慮方面療效顯著，有助于為后續(xù)抑郁癥治療藥物的臨床實(shí)踐提供一定參考。

3 總結(jié)和建議

通過(guò)病例分析可以看出養(yǎng)心氏片在治療雙心疾病的過(guò)程中能夠改善患者的冠心病心絞痛中醫(yī)癥候、穩(wěn)定患者的情緒及改善睡眠等，也為養(yǎng)心氏片的雙心同調(diào)同治提供了參考。姜兵等[19]研究養(yǎng)心氏片對(duì)心肌梗死后抑郁大鼠的影響發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心氏片能有效改善心肌梗死后抑郁癥大鼠的心功能和抑郁癥狀。對(duì)養(yǎng)心氏片的抗血管抑郁的代謝組學(xué)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心氏片可以通過(guò)調(diào)節(jié)氨基酸、三羧酸循環(huán)和磷酸甘油酯代謝等多種代謝途徑，對(duì)血管抑郁具有綜合的抗抑郁作用[20]。姚恒帽等[21]研究養(yǎng)心氏片聯(lián)合舍曲林治療腦梗死后抑郁的臨床療效，結(jié)果提示養(yǎng)心氏片聯(lián)合舍曲林治療可顯著改善腦梗死后抑郁病人中國(guó)卒中量表評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分及漢密爾頓抑郁量表評(píng)分，有利于神經(jīng)功能康復(fù)。

2017年，由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)雙心學(xué)組制訂的《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)》中對(duì)養(yǎng)心氏片做出推薦，指出養(yǎng)心氏片適用于氣虛血瘀患者，同時(shí)能夠改善情緒，適合雙心治療[22]。