文/叢芳（丹東市醫(yī)療保障事務服務中心）

隨著社會經濟以及電子信息技術的發(fā)展,我國醫(yī)療衛(wèi)生供給側改革逐漸深入。面對這個社會以及這個時代的深刻變化,醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行遵守風險管理制度,對我國醫(yī)療保險費用總額進行適當調整,合理的使用或者減少沒有必要的高價藥和特效藥,使我國醫(yī)?；鸬膶嶋H用途更加充分,降低醫(yī)保基金支付風險,用最好的醫(yī)療服務作為宗旨來切實服務好全體國民,不斷加強公共衛(wèi)生服務工作中的管理,減少不必要的經濟損失,因此需要更好的預防我國醫(yī)?；鹳M用支付中的風險,確保我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的穩(wěn)步有效推進。

一、醫(yī)?；鹬Ц讹L險的概述

基本醫(yī)療保險基金支付也就是我們所說的醫(yī)?；鹬Ц讹L險,它的收支標準全都依據(jù)國家法律和國家政策,醫(yī)保基金按照制度要求對發(fā)生醫(yī)療費用參保群眾進行報銷。還有一種形式是以個人賬戶存在,主要是作為退休人員和在職就業(yè)人員的醫(yī)療支付,所以對醫(yī)?；疬M行管理來保證醫(yī)保基金的支付,使參保群眾能夠更安全的享受自己得到的待遇。

由于近幾年的社會發(fā)展,醫(yī)療保險制度也產生了變化,也存在著很多問題,使居民的醫(yī)保基金無法得到保障,主要是對于制度認識的不充分和忽視基金的支付風險等。

二、供給側結構改革難以化解我國醫(yī)療保險基金存在的支付風險

醫(yī)保經辦部門作為醫(yī)療費用的提供方，如何確?；鸢踩轻t(yī)保部門面臨的重大課題，實行供給側改革勢在必行。在新醫(yī)改的背景下,醫(yī)療保險制度進行改革創(chuàng)新可以更好地統(tǒng)籌醫(yī)?；鸬氖杖肱c支出，預防和保障醫(yī)?；鸬闹Ц讹L險。同時由于經濟體制的變化和供給側改革,我們不難看出參保的居民站在了天秤中較低的一側，另一方面,不同的人有不同的支付補貼的政策,對于醫(yī)療基金支付的風險可以有效地起到預防阻止的作用。在新醫(yī)改供給側改革的背景下,做出相應的補貼對應到不同的人,這樣也可以降低醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)風險的可能性,在費用上很多人追求奢侈的醫(yī)療環(huán)境與服務,根據(jù)相關政策的分發(fā)機制,可以起到很大的制約作用。

我國由于推動著城鄉(xiāng)一體化,尤其是對于醫(yī)療待遇方面,將城鎮(zhèn)居民和農村醫(yī)保合并,統(tǒng)一稱之為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,和職工醫(yī)療保險一起組成基本的醫(yī)療保險體系,所以它的支付風險也越來越大,為了保證我們醫(yī)保基金的收支平衡,實行供給側改革,將醫(yī)療保險的覆蓋面增加,來緩解醫(yī)?；鸬拈_支壓力,另外在醫(yī)保基金的支付方面,政府以投保方為中心，由于投保方作為弱勢的一方,政府對于投保者的選擇方法以及支付風險做了重點保護與約束,正如政策中寫到，新型農村合作醫(yī)療保險規(guī)定了聯(lián)保制度，可以有效地降低醫(yī)?；鸬闹Ц讹L險，政府決定實行交叉式的補貼政策,從很大程度上降低了醫(yī)?；鹬Ц洞嬖诘娘L險,包含起付費用,封頂線等等,從而建立起醫(yī)保費用的風險機制,管控從一定程度上尋求過于優(yōu)質的醫(yī)療消費行為。

關于我國為什么醫(yī)藥方面的費用非常高,最主要的原因是醫(yī)藥供給方對于經濟利益的需求,和醫(yī)生對于利潤的獲取,如今政府部門還是沒有能夠從供給側方面發(fā)力,我們擁有強大的市場,政府可以用強大的市場優(yōu)勢,對于支付的改革以及審查都可以作為減少供給醫(yī)藥方過度逐利的手段,來提高服務質量從而降低服務成本。由于公立醫(yī)院的逐利性質愈演愈烈,政府從供給端入手,對于公立醫(yī)院的過度醫(yī)療可以起到根本的遏制作用,應該在很大程度上壓低醫(yī)藥的花銷,但是由于公立醫(yī)院和政府對于改革的問題還是存在相當大的阻力,政府個別部門利用它手中的權力阻礙變革與創(chuàng)新,導致公立醫(yī)院的改革到如今還是問題,知難而退,政府部門缺乏改革創(chuàng)新的動力。

由于利益的驅使,使醫(yī)療機構從需求端找問題導致參保方作為弱勢群體成為受害者。

我國目前正在逐步實行的基本醫(yī)療保險保障制度，包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合的合并，我國職工基本醫(yī)療保險實際總額支付的醫(yī)療費用風險有很大問題,說明我國企業(yè)職工醫(yī)療保險的實際足額支付醫(yī)療費用存在風險，指的并非就業(yè)而是一個企業(yè)參保者對于我國商業(yè)職工醫(yī)療保險的根本風險需求,這個根本需求在不斷增加，政府需要對其在風險制度上限上進行嚴格的規(guī)定,潛力大的企業(yè)如果可以直接達到這個制度上限的要求,它就可能會化解我國企業(yè)職工醫(yī)療保險保障基金，潛在的實際足額支付醫(yī)療費用高風險的重大問題，

為有效防范降低企業(yè)職工醫(yī)療保險保障基金，潛在實際需要支付醫(yī)療費用的高風險,一些國內專家學者已經明確提出了應逐步提高國有企業(yè)基本醫(yī)保保險基金實際繳費費用最低標準。在當前由于我國社保保險基金年度繳費費率最低標準很高、經濟發(fā)展增速持續(xù)下行、風險管理改革壓力巨大的各種客觀現(xiàn)實條件下,必然進一步加重我國企業(yè)的整體經濟負擔,使我國部分企業(yè)雪上加霜,進而嚴重影響了我國企業(yè)在境內外和國際基本醫(yī)療保險市場的國際核心競爭力。只有從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險供給端進行一個制度性的改革,才有可能真正有效從根本上管控好當前我國居民醫(yī)療保險支付基金的潛在醫(yī)療支付制度風險。

三、供給側改革問題構成我國醫(yī)?；饾撛诘木薮笾Ц讹L險

（一）公共衛(wèi)生質量

在我國社會經濟發(fā)展質量水平在前進--步不斷提升的基礎上,公共衛(wèi)生服務發(fā)展總體狀況也已經開始逐漸出現(xiàn)與經濟發(fā)展總體狀況不相匹配的特殊情況。當前,我國在公共衛(wèi)生服務工作上仍然存在著比較多的突出問題,疾病早期監(jiān)測服務體系建設未能完全得到真正實質意義上的貫徹落實,很多患者往往會因為對各種疾病早期認識程度不足等,錯過最佳治療方案時期,導致各種小病加重引發(fā)各種大病,這會直接嚴重威脅到醫(yī)療保險基金分期支付的有效安全性。最為重要的一點是此種混亂狀況不僅嚴重損害了住院病人的自身經濟利益,同時也無疑是對中國各項公共醫(yī)療衛(wèi)生服務工作順利開展的一種嚴重阻礙。經筆者研究分析發(fā)現(xiàn),如今我國的衛(wèi)生行政管理體制的狀態(tài)還處在醫(yī)辦不分的混亂狀態(tài)，對于社會公共衛(wèi)生組織的服務機構還是沒有獲得實質性的進展，沒有得到足夠的重視，地方政府的醫(yī)療衛(wèi)生部門人員非專業(yè)型十分嚴重，專業(yè)知識掌握不熟練，沒有經歷過專業(yè)的訓練，不能滿足當下群眾就地防控的要求，流行病的就地檢測能力也就明顯降低，因此公共醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的服務質量如何，成為現(xiàn)階段社會人們最主要擔心的一個問題。

（二）過度醫(yī)療

對于部分私立醫(yī)院或者公立醫(yī)療機構來講,為了從住院病人身上賺取更多的經濟利益,極有可能繼續(xù)提高住院藥價,或是在完全不顧住院病人及其患者家屬個人意愿的情況下繼續(xù)使用高價進口、昂貴同類藥物。此種情況下,為了有效避免藥價虛高等不良現(xiàn)象的發(fā)生,政府可以結合現(xiàn)階段住院醫(yī)療行業(yè)發(fā)展形勢推出新的限價令,也就是對實際藥價變動進行一定的把關管控,對各類進口藥品的實際價格變動進行相應的價格限制。與此同時,一些公立醫(yī)院,將進口藥品價格提高來增加自己的醫(yī)療收入。在此種大背景下,醫(yī)療機構不采取相應措施應對這一控制策略,它們并不是通過大幅減少不必要的進口藥品使用量和高價進口藥品的方式，而是通過將使用高價進口藥品的方式轉換為誘導住院患者使用高新醫(yī)療設備技術進行檢測,通過以此的方式來達到地方政府對住院藥占比例和收入標準提出的更高要求，從而達到增加自己醫(yī)療收入的目的。這就容易形成以高新科技醫(yī)療設備技術檢測費用為主的住院過度檢查診斷費用的鬧劇,不僅大大增加了住院醫(yī)藥管理費用,而且這也加大了住院醫(yī)療保險基金長期支付上的風險。

四、以供給側改革制度化的改革試點化解居民支付風險

（一）構建相關考核制度

全球化社會人口的流動與分散，疾病的傳播速度也會隨之加快，所以我國的醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)療機構面臨著巨大的挑戰(zhàn)，與此同時，這也未嘗不是一種機遇和發(fā)展的鑰匙，如果能把領導者的衛(wèi)生意愿充分表達出來，那么實現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)的改革也不再是問題，實行衛(wèi)生醫(yī)療考核、依據(jù)法律構建起衛(wèi)生考核與管理工作的框架，完善各項衛(wèi)生工作考核制度。而績效考核制度化建設就是作為一項國家重要的規(guī)范性衛(wèi)生政策措施，在實施保障國家衛(wèi)生立法權這一法律框架下的條件下,對各級人民政府來說,在公共衛(wèi)生中合理投入各級政府專項資金非常重要，具有國家強制經濟性質的基本特征,這些也是各級人民政府非?？粗匦枰_依法履行的重要法律義務。

人民代表大會起著重要法律監(jiān)督者和指導者的作用。政府的專項經費以及其他社會組織的正確使用是對公共衛(wèi)生服務考核管理工作的保障，有效地提高運行管理質量可以對社會產生積極性的影響,同時也能夠加強衛(wèi)生考核工作室的運行管理質量。公共衛(wèi)生保險考核制度的貫徹落實及制定實施能夠有效控制降低各類傳播疾病，防范抵御居城鄉(xiāng)民醫(yī)療基金延期停止支付時的一定風險。由此可見,規(guī)范各項績效考核制度的正確合理設置，對于推進我國公共醫(yī)療衛(wèi)生資源保障供給綜合分配制度的醫(yī)療整體結構改革及醫(yī)療結構性的優(yōu)化來講，也都有著很重要的政策指導推動作用,不僅僅在于它已經能夠廣泛用于對公共醫(yī)療服務相關臨床疾病出現(xiàn)問題發(fā)生或者預防,同時也是作為醫(yī)療疾病的相關問題上，當疾病出現(xiàn)時能夠及時有效地解決醫(yī)療疾病的相關問題，可以作為一種重要有效的參考性醫(yī)療政策實施規(guī)范。

（二）優(yōu)化醫(yī)院管理體系

摒棄無政府管理的傳統(tǒng)醫(yī)療監(jiān)督管理模式,當下雖然是一個起到了決定性推動作用的市場經濟黃金時代,但是我國政府仍舊可以是“無形的手”,對一切社會事物都可以進行著把握掌控。而從本質上看,通過這種調控方式可以避免不必要的醫(yī)療費用長期支出,將治療醫(yī)療保險基金長期支付的風險成本降到最低。繼續(xù)投入深化農村醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制機構改革。繼續(xù)深化城市公立醫(yī)院醫(yī)療綜合管理改革,出臺推進城市二級公立醫(yī)院醫(yī)療綜合管理改革配套指導文件,初步制定構建我國現(xiàn)代醫(yī)院綜合管理制度體系框架；初步構建居民分級就醫(yī)診療綜合服務管理模式；加快推進健康藥品、醫(yī)療耗材市場供應體制改革；鼓勵引導企業(yè)社會保險醫(yī)療機構進行融合發(fā)展,鼓勵和支持企業(yè)資本直接出資供給醫(yī)院新建、參與醫(yī)院改制等通過多種形式直接投資發(fā)展高端健康醫(yī)療；大力支持發(fā)展健康醫(yī)療服務業(yè)。

五、結語

在推進醫(yī)療衛(wèi)生供給側體制改革的大背景下,以往的醫(yī)療保險基金管理模式已不能完全滿足現(xiàn)階段醫(yī)?；鸱制谑褂玫娘L險需求。在此大背景下,相關主管部門仍然需要不斷完善相關法律法規(guī),結合現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民醫(yī)療發(fā)展趨勢,根據(jù)當?shù)鼐用袢司洕杖胨竭m當制定并發(fā)出醫(yī)保藥品銷售限價令,適當調整各級醫(yī)院醫(yī)保藥品銷售收入支付比例,以此有效降低醫(yī)療保險基金分期支付風險,醫(yī)療衛(wèi)生服務體制改革創(chuàng)新是推動我國“十三五”期間深入貫徹實施健康中國發(fā)展戰(zhàn)略的重要改革舉措,其中推進醫(yī)療衛(wèi)生服務供給側體制改革創(chuàng)新是其中關鍵性的一環(huán)。這份研究報告認為,必須始終堅持融入深化醫(yī)改,回歸傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生公益服務性質；積極探索打造健康型、創(chuàng)新型的醫(yī)療衛(wèi)生服務創(chuàng)新模式和戰(zhàn)略，加強推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革創(chuàng)新。當然,醫(yī)療衛(wèi)生服務供給側體制改革不僅是一項系統(tǒng)工作，還需要醫(yī)衛(wèi)界和全國社會各界共同高度關注和深入研究討論。