周鴻儒綜述 魏聰審校

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是因機(jī)體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，引起胰島素抵抗、腹型肥胖、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥等一系列代謝異常疾病癥候群的總稱。因代謝綜合征患者存在多種物質(zhì)代謝異常的生理病理基礎(chǔ)，故代謝綜合征是心腦血管疾病發(fā)生的高危因素。有研究表明，代謝綜合征的患病率與肥胖的患病率有一定相關(guān)性，數(shù)據(jù)表明，1999—2009年美國腹型肥胖人數(shù)從45.4%上升至56.1%，伴隨血糖升高人數(shù)從12.9%增加到19.9%[1]。近年來，肥胖人數(shù)逐年上升，2015年中國肥胖人數(shù)位居世界第一，2002年中國城市人口代謝綜合征發(fā)病率為10.6%，至2014年代謝綜合征發(fā)病率已升至24.2%[2-4]，已成為影響人類健康的重大疾病之一。祖國醫(yī)學(xué)中并無“代謝綜合征”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“肥胖”“脾癉”“肥滿”“濕阻”等范疇。以絡(luò)病理論為指導(dǎo)，提出氣絡(luò)氣機(jī)升降出入及其伴隨發(fā)生的形氣轉(zhuǎn)化的氣化失常與代謝綜合征的發(fā)生密切相關(guān)，治療方面應(yīng)注重對(duì)氣化過程的調(diào)節(jié)，對(duì)于該類疾病的防治具有重要意義。

1 中醫(yī)對(duì)代謝綜合征的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)將代謝綜合征歸于“肥胖”“脾癉”“肥滿”“濕阻”等范疇，《說文解字》中對(duì)“肥”的解釋是“肥，多肉也”，并有“膏者，肥也”之說。正如同脂質(zhì)為人體的六大營養(yǎng)素之一，“膏脂”也是人體所需的組成成分之一，《靈樞·五癃津液別》中有載“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”，張景岳在《類經(jīng)·五癃津液別》中進(jìn)一步指出“津液和合為膏，以填補(bǔ)于骨空之中，則為腦為髓，為精為血。故上至巔頂，得以充實(shí)，下流陰股，得以交通也”，指出“膏”不僅是人體的組成成分之一，并且有著“化髓”“化精”“化血”的生理作用。而“膏”向“髓、精、血”轉(zhuǎn)化的過程則為“氣化”的過程，中醫(yī)的“氣化”，既包括了外界營養(yǎng)的消化、吸收，也包括了氣、血、津液、精在體內(nèi)的代謝與相互轉(zhuǎn)化[5]?！皻饣钡年P(guān)鍵在于脾，脾土居于中焦，《醫(yī)綱總樞》中稱“形如犬舌，狀如雞冠，生于胃下，橫貼胃底，與第一腰骨相齊，頭大向右至小腸，尾尖向左連脾肉邊，中有一管斜入腸，名曰瓏管”，其形態(tài)與位置的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脾與胰相似；功能上，脾主司飲食物運(yùn)化，亦主水液的運(yùn)化，《四圣心源》中有“水谷入胃，消于脾陽……脾陽蒸動(dòng)，水谷精華……如釜水沸騰，氣蒸為霧也……精者入于臟腑而為津液，粗者入于膀胱而為溲溺”，脾的生理功能正常則能保證機(jī)體正常的能量代謝。脾的生理過程與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中闡釋的人體內(nèi)維持生命活動(dòng)的內(nèi)分泌代謝功能有較高相似性[6]，脾的功能更接近消化腺如唾液腺、胃腺、肝臟、胰腺、小腸腺等的生理功能，消化腺分泌消化酶將食物中的淀粉、蛋白、脂肪消化分解為人體可利用的糖、多肽、蛋白、脂肪等物質(zhì)，維持生命的正常活動(dòng)，同時(shí)將多余的能量?jī)?chǔ)存在肝臟、肌肉、脂肪中。

若脾失健運(yùn)，則如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提到“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”，即飲食物攝入過多脾不能完全運(yùn)化、或脾失健運(yùn)不能正常運(yùn)化水谷，兩者互為因果相互關(guān)聯(lián)，久之痰瘀化為膏脂凝于腰腹聚于體內(nèi)，在外表現(xiàn)為“膏人”“脂人”，《醫(yī)經(jīng)精義·五臟所生》將此過程概括為：“凡膏油皆脾所生物……脾生油膜之上， 脾氣足則油多而肥……在內(nèi)生為膏油，在外為肥肉”，周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中將脾失健運(yùn)后描述為“脾氣不足，土不生金，膻中怯弱，則力不能達(dá)于肌肉，而停于腸胃，蘊(yùn)而成痰矣。已達(dá)于皮膜者，又或力不能運(yùn)達(dá)于筋骨，故有皮里膜外之痰也”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將人的體型分為 “肥人”“膏人”“肉人”三類，并描述了三類體型的區(qū)別：“腘肉堅(jiān)，皮滿者，肥。腘肉不堅(jiān)，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉?！逼渲小鹅`樞·衛(wèi)氣失常》中將“膏人”描述為“膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴”，“縱腹垂腴”即腹肌松弛、贅肉下垂；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也通過體質(zhì)量指數(shù)界定人體肥胖程度，將肥胖分為生理性肥胖及病理性肥胖兩類。對(duì)于“膏人”的成因，張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》提到“中焦之氣，蒸津液化其精微，溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”。即肥胖的病位在脾胃，而病機(jī)多為“脾失健運(yùn)”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，攝入能量過剩時(shí)，能量則在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪的形式儲(chǔ)存，生化檢查可表現(xiàn)為血脂異常；膏濁凝聚于臟腑，臟腑功能失調(diào)，氣、血、津液、精不能正常轉(zhuǎn)化，則表現(xiàn)為機(jī)體代謝紊亂。

代謝綜合征作為代謝性疾病，與發(fā)生于氣絡(luò)的氣機(jī)升降出入異常及形氣轉(zhuǎn)化失常緊密相關(guān)。氣化是維持人體內(nèi)外能量代謝平衡的基礎(chǔ)，飲食物攝入過多，則出現(xiàn)膏脂堆積，導(dǎo)致能量代謝失衡，如《素問·奇病論》中所云“必?cái)?shù)食甘美而多肥也”；伴隨著氣機(jī)、氣化的失常，人體攝入的水谷精微無法通過脾散布于五臟六腑，氣血津液代謝及臟腑功能失調(diào)，精微物質(zhì)不能正常輸布，水濕內(nèi)停，膏脂凝聚，則發(fā)為肥胖。 2005年國際糖尿病聯(lián)盟在代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中就指出，腹型肥胖為代謝綜合征的基本診斷條件[7]。有研究表明，腹部肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗造成代謝綜合征的重要因素之一[8-10]。白色脂肪在體內(nèi)主要負(fù)責(zé)能量的儲(chǔ)存，在攝入熱量過剩時(shí)，白色脂肪會(huì)隨著體積的增大及細(xì)胞數(shù)量的增加而擴(kuò)大，在肥胖患者體內(nèi)，伴隨著白色脂肪的擴(kuò)增及結(jié)構(gòu)變化，脂肪組織釋放脂肪因子、免疫因子及炎性因子，造成胰島素抵抗，最終導(dǎo)致代謝綜合征等病癥[11-13]。

2 氣絡(luò)及氣化

“絡(luò)”是支橫別出、逐層細(xì)分、遍布全身的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[14]，是氣血運(yùn)行的通道?！皻狻笔菢?gòu)成萬事萬物的本源。氣伴隨血液行于經(jīng)絡(luò)之中，入經(jīng)中為經(jīng)氣，經(jīng)氣行于絡(luò)中則為絡(luò)氣，絡(luò)氣入臟腑則成為臟腑之氣，而氣絡(luò)則承載著元宗營衛(wèi)、經(jīng)氣、絡(luò)氣及臟腑之氣。氣絡(luò)既能溫煦充養(yǎng)、防御護(hù)衛(wèi)，又能升降氣機(jī)、統(tǒng)攝生化，還能起到絡(luò)屬調(diào)節(jié)、免疫監(jiān)視的作用[15]。氣的運(yùn)動(dòng)在人體中表現(xiàn)為升降出入，氣的運(yùn)動(dòng)伴隨著形氣轉(zhuǎn)化，即氣化。氣絡(luò)中運(yùn)行的元宗衛(wèi)氣也承載著人體氣、血、津液、精相互轉(zhuǎn)化的作用。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提到 “味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化；精食氣，形食味；化生精，氣生形”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中也提到“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”。指出人體攝入五谷滋養(yǎng)形體，飲食物入于胃，胃腐熟水谷，脾運(yùn)化水谷精微，水谷精微通過脾胃的腐熟作用，轉(zhuǎn)化為“精氣”滋養(yǎng)臟腑，維持人體的正常功能，如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》中所云“營出于中焦……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營氣”，故營氣在體內(nèi)起到滋養(yǎng)形體、維持生命活動(dòng)的作用。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，“水谷精微”與營養(yǎng)素的概念相類似，營養(yǎng)素包括水、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素六大類，人體可通過食物攝取這六大類物質(zhì)，這些物質(zhì)營養(yǎng)人體的各個(gè)器官，從而維持人體活動(dòng)的正常需求。

3 氣絡(luò)核心理論——承制調(diào)平指導(dǎo)代謝綜合征研究

“承制調(diào)平”是基于“氣—陰陽—五行”“形而上”的整體系統(tǒng)思維和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域“形而下”的生命運(yùn)動(dòng)，與疾病治療相結(jié)合而提出的氣絡(luò)學(xué)說的核心理論[16]，是基于中醫(yī)陰陽五行學(xué)說對(duì)生命運(yùn)動(dòng)的自穩(wěn)平衡機(jī)制、病理損傷下代償性調(diào)節(jié)與治療及治療效應(yīng)的高度概括?！俺小笔潜３稚\(yùn)動(dòng)自穩(wěn)態(tài)的內(nèi)部機(jī)制，是中醫(yī)學(xué)生命觀的體現(xiàn)；“制”是機(jī)體內(nèi)不同層次間相互拮抗的矛盾運(yùn)動(dòng)超出了“承”的調(diào)控范疇出現(xiàn)病理狀態(tài)時(shí)，發(fā)生的代償性自愈調(diào)節(jié)能力，是中醫(yī)學(xué)疾病觀的體現(xiàn)；“調(diào)”集中體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)天人合一、整體觀念、辨證論治的治療觀，是中醫(yī)治療學(xué)的最高境界；“平”是在“調(diào)”的治療作用下或通過病理狀態(tài)下的“制”調(diào)動(dòng)機(jī)體的自穩(wěn)機(jī)制，提高機(jī)體自適應(yīng)、自調(diào)節(jié)、自穩(wěn)態(tài)能力，使機(jī)體重建自穩(wěn)平衡健康態(tài)的過程，是中醫(yī)學(xué)預(yù)后觀的體現(xiàn)。正常情況下，機(jī)體的物質(zhì)交換維持在平衡狀態(tài)，處在“承”的調(diào)控下，氣絡(luò)中的氣化運(yùn)動(dòng)維持著機(jī)體內(nèi)外物質(zhì)能量交換的平衡；一旦能量代謝失衡，超過了機(jī)體“承”的范疇，則會(huì)出現(xiàn)氣化功能紊亂，氣、血、津液、精不能正常代謝、轉(zhuǎn)化，就成為了多種疾病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。

代謝綜合征的發(fā)生與糖脂代謝紊亂密切相關(guān)，特別是與內(nèi)臟脂肪的堆積相關(guān)，且研究證明，脂肪組織分泌的脂肪因子與代謝綜合征的發(fā)生也密切相關(guān)，大量的脂肪細(xì)胞囤積于內(nèi)臟，脂肪組織分泌的脂肪因子也影響著人體的代謝、反饋調(diào)節(jié)等各個(gè)方面[17-18]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人體的脂肪組織有3種，白色脂肪(white adipose tissue,WAT)、棕色脂肪(brown adipose tissue, BAT)和米色脂肪(beige adipose tissue)。白色脂肪以單室性較肥大細(xì)胞為主，主要功能為儲(chǔ)存能量和多余的脂質(zhì)；棕色脂肪細(xì)胞質(zhì)中充滿著滿載解偶聯(lián)蛋白1(UCP-1)的線粒體和少量的脂質(zhì)，一定條件下棕色脂肪能夠消耗三酰甘油及葡萄糖，同時(shí)燃燒脂肪酸，促進(jìn)機(jī)體消耗熱量維持能量的平衡[19]；而米色脂肪則存在于白色脂肪中，但功能類似棕色脂肪的一類脂肪，在受到溫度或藥物刺激后形態(tài)及功能可向棕色脂肪轉(zhuǎn)化[20]。棕色脂肪和米色脂肪并稱為產(chǎn)熱性脂肪組織，在冷暴露時(shí)，產(chǎn)熱性脂肪組織激活，起到保持體溫恒定的作用；飲食攝入時(shí)，產(chǎn)熱脂肪活化，緩解一過性能量高峰，從而維持代謝穩(wěn)態(tài)[21]。研究發(fā)現(xiàn)，米色脂肪能改善高脂飲食引起的胰島素抵抗并調(diào)節(jié)糖代謝平衡。米色脂肪是存在于白色脂肪和棕色脂肪之間的組織，當(dāng)缺少產(chǎn)熱刺激時(shí)，米色脂肪此時(shí)發(fā)揮儲(chǔ)存能量的作用，當(dāng)遇上慢性冷刺激、運(yùn)動(dòng)或其他類β腎上腺素刺激，細(xì)胞中脂肪分解相關(guān)酶作用分解三酰甘油為脂肪酸和甘油，脂肪酸通過變構(gòu)調(diào)節(jié)活化 UCP-1進(jìn)行產(chǎn)熱[22]。在體內(nèi)能量攝入過剩，脂質(zhì)堆積時(shí)，脂肪細(xì)胞白色化，出現(xiàn)增生異構(gòu)，人體通過運(yùn)動(dòng)激活體內(nèi)的產(chǎn)熱脂肪，通過產(chǎn)熱脂肪消耗能量以維持體內(nèi)能量代謝的平衡，若單純通過運(yùn)動(dòng)不能將能量代謝，則需要通過用藥物刺激激活產(chǎn)熱脂肪，增加能量代謝，以期平衡體內(nèi)能量代謝，從而達(dá)到穩(wěn)態(tài)。

氣絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，人體的正常狀態(tài)是“平”即陰陽調(diào)平的狀態(tài)，在外界因素作用于機(jī)體時(shí)，人體的自穩(wěn)功能首先發(fā)揮作用，如人體攝入過多，有一部分能量以脂肪的形式儲(chǔ)存在體內(nèi)，儲(chǔ)存起來的能量在機(jī)體活動(dòng)或需要能量時(shí)，米色脂肪及棕色脂肪可活化，將白色脂肪中的脂滴分解應(yīng)用；機(jī)體儲(chǔ)存能量以維持機(jī)體能量代謝平衡的過程即“承”；而機(jī)體富余的無法正常儲(chǔ)存的能量聚集在白色脂肪細(xì)胞的脂滴中，隨著儲(chǔ)存能量的增多，白色脂肪細(xì)胞的體積逐漸增大，最終會(huì)導(dǎo)致機(jī)體穩(wěn)態(tài)被打破，產(chǎn)生病理狀態(tài)，呈現(xiàn)出“失制”的狀態(tài)；而在機(jī)體出現(xiàn)“失制”狀態(tài)后，藥物增強(qiáng)脾之運(yùn)化功能即“調(diào)”，“調(diào)”的意義不僅限于改變病理狀態(tài)，更多的是激活人體的代償能力，即激活“制”的能力，從而改變“失制”的狀態(tài)；米色脂肪及棕色脂肪有代謝能量的作用，但在脂肪大量堆積時(shí)，棕色脂肪及米色脂肪都會(huì)出現(xiàn)“白色化”，通過藥物治療則能使機(jī)體內(nèi)部的產(chǎn)熱脂肪激活，從而通過“制”的作用使機(jī)體自身代償調(diào)節(jié)從而達(dá)到穩(wěn)態(tài)，恢復(fù)機(jī)體陰陽平和的狀態(tài)，達(dá)到“平”的治療目的，從而實(shí)現(xiàn)病情的轉(zhuǎn)歸。

4 以“運(yùn)脾津”為指導(dǎo)治療代謝綜合征

因脾主水液精微的布散，故消渴無論上、中、下三消皆于脾密切相關(guān)，脾之津液散布失常，不能潤澤上焦，則發(fā)為口渴；脾陰不能制約胃燥，則消谷善饑；脾氣下脫則水液代謝失調(diào)，溲如膏脂，故《靈樞》中載“中氣不足，溲便為之變”。糖脂代謝紊亂疾病的核心為脾的功能失調(diào)，以氣絡(luò)學(xué)說核心理論——“承制調(diào)平”為指導(dǎo)，以“運(yùn)脾津”作為糖脂代謝紊亂疾病的基本治則，圍繞治則選用益脾氣、暢脾氣、瀉脾熱、養(yǎng)脾陰、溫脾陽、燥脾濕、升脾氣、通脾絡(luò)的藥物合而成方津力達(dá)顆粒，全方共17味中藥，包括人參、黃精、蒼術(shù)、茯苓、苦參、黃連、知母、淫羊藿、丹參等藥，全方既治陰虛燥熱之標(biāo)，亦重脾失健運(yùn)之本，使脾氣旺而運(yùn)化健，脾陰足而精自生。臨床研究表明[23]，津力達(dá)顆粒能夠降低BMI、減小腰圍；實(shí)驗(yàn)室研究也指出津力達(dá)顆?？梢詼p輕小鼠體質(zhì)量，降低小鼠脂肪質(zhì)量，減少小鼠脂質(zhì)沉積[24-25]；同時(shí)研究表明，津力達(dá)顆粒能夠激活小鼠棕色脂肪活性，使小鼠產(chǎn)熱相關(guān)基因表達(dá)增加[25]。在機(jī)體能量代謝異常，出現(xiàn)脂質(zhì)堆積打破機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的情況下，津力達(dá)顆粒能夠幫助機(jī)體發(fā)揮“制”的作用，調(diào)動(dòng)產(chǎn)熱脂肪的活性，從而增加機(jī)體耗能，代謝過多的能量，使機(jī)體重建穩(wěn)態(tài)，達(dá)到“平”的治療目的。在前期棕色脂肪研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推測(cè)津力達(dá)顆粒是否能夠?qū)γ咨疽灿屑せ钭饔?，有待進(jìn)一步研究探討。

5 小結(jié)與展望

從氣絡(luò)學(xué)說的角度看，代謝綜合征的發(fā)生與氣絡(luò)的功能失常及氣化運(yùn)動(dòng)的失調(diào)而導(dǎo)致的能量代謝失調(diào)密切相關(guān)，“脾”作為人體運(yùn)化精微物質(zhì)的器官，“脾失健運(yùn)”是導(dǎo)致代謝綜合征發(fā)病的關(guān)鍵原因，故而在治療時(shí)應(yīng)圍繞“運(yùn)脾津”的治療原則。以“運(yùn)脾津”的方法調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂對(duì)臨床治療代謝綜合征提供了新的思路，在此基礎(chǔ)上組方的津力達(dá)顆?；蚩赏ㄟ^激活米色脂肪，調(diào)動(dòng)機(jī)體自穩(wěn)平衡機(jī)制，從而平衡機(jī)體內(nèi)的糖脂代謝，成為治療代謝綜合征的新的藥物選擇。