羅淑娟，徐暢，楊婷，饒花平，陳艷萍

支氣管哮喘是兒童時(shí)期常見(jiàn)慢性氣道疾病，對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育及健康造成影響，且受環(huán)境變化等因素影響，兒童哮喘發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，并已成為威脅公共健康的常見(jiàn)慢性肺部疾病[1]。故早期診斷及干預(yù)對(duì)疾病控制具有重要裨益。支氣管激發(fā)試驗(yàn)/舒張?jiān)囼?yàn)為臨床主要協(xié)助診斷哮喘的方法，但支氣管激發(fā)試驗(yàn)因需要患兒反復(fù)用力呼吸，易導(dǎo)致肌疲勞從而影響檢查結(jié)果，導(dǎo)致臨床應(yīng)用存在較大局限性[2-3]。而支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(bronchodilator test，BDT)安全、簡(jiǎn)便，可通過(guò)早期和持續(xù)的第1秒用力呼氣量(FEV1)監(jiān)測(cè)對(duì)異常肺功能發(fā)育軌跡作出判斷，對(duì)識(shí)別肺功能異常增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)兒童具有重要幫助，但有部分兒童肺功能正常，BDT呈陽(yáng)性，需輔助其他方式進(jìn)行更加有效地診斷[4-5]。研究表明，T淋巴細(xì)胞亞群失衡是哮喘發(fā)病的重要機(jī)制，而Th1/Th2平衡是機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的基本方式，一旦失衡即可誘發(fā)相關(guān)變應(yīng)性疾病[6]。基于此，現(xiàn)分析支氣管舒張?jiān)囼?yàn)聯(lián)合T淋巴細(xì)胞亞群水平檢測(cè)對(duì)小兒哮喘的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月—2021年2月湖南省兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科診治的哮喘患兒73例為觀察組，男43例，女30例，年齡4～15(9.50±4.67)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)10.55～14.10(12.30±1.53)kg/m2; 有家族遺傳病史11例； 根據(jù)“支氣管哮喘基層診療指南(2018年)”[7]分為緩解期38例，急性期35例。選取同期醫(yī)院體檢健康兒童70例為健康對(duì)照組，男 39例，女31例，年齡5～13(9.00±3.40)歲；BMI 10.21～14.50(12.36±1.82)kg/m2。2組研究對(duì)象性別、年齡、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2020)倫審第(58)號(hào)]，兒童監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議(2020版)”中小兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；健康兒童無(wú)任何疾病，近2個(gè)月內(nèi)無(wú)感染性疾??；兒童均≥4歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺等臟器功能障礙者；先天性心臟病者；合并肺纖維化、先天肺發(fā)育異常、支氣管肺發(fā)育不良等慢性肺疾病者；合并免疫缺陷性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并支氣管異物、結(jié)核菌感染者；合并急性/慢性呼吸道感染者；存在肺功能檢查禁忌證者。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：所有受檢兒童在檢查前48 h停用茶堿類、膽堿能受體拮抗劑、β受體激動(dòng)劑等藥物。利用德國(guó)百瑞空氣壓縮霧化泵霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑(0.5%硫酸沙丁胺醇溶液， Glaxo Wellcome Operations)，吸入結(jié)束15～20 min后，對(duì)所有受試兒童急性基礎(chǔ)通氣功能檢查：FEV1、一秒率(FEV1/FVC)、最大呼氣流量(PEF)、用力呼出25%肺活量瞬間流量(FEF25)、FEF50、FEF75。計(jì)算用藥前后肺功能指標(biāo)改善率。

1.3.2 T淋巴細(xì)胞亞群水平檢測(cè)：哮喘患兒于入組次日晨、健康兒童于體檢當(dāng)日采集空腹外周靜脈血3 ml，分別加入100 μl同型對(duì)照、20 μl雙色標(biāo)記單抗試劑抗凝血混勻，避光孵育20 min，加入紅細(xì)胞溶解液2 ml，常溫下避光孵育10 min，離心棄上清，PBS緩沖液洗滌1次，棄上清，加入PBS 0.5 ml均勻混合制備為懸液，使用流式細(xì)胞儀[默瑞(上海)生物科技有限公司，型號(hào) CytoFLEX S]檢測(cè)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD16+CD56+NK細(xì)胞水平，嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]改善率計(jì)算公式為FEV1改善率=[FEV1(吸入支氣管舒張劑后)-FEV1(吸入支氣管舒張劑前)]/FEV1(吸入支氣管舒張劑前)×100%。參考馬俊國(guó)等[10]研究中陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：如果FEV1改善率≥12%或FEF25、FEF50、FEF75、FEV1/FVC改善率≥20%為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，反之為陰性。

2 結(jié) 果

2.1 2組支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后肺功能比較 與健康對(duì)照組比較，觀察組FEF25、FEF50、FEF75、PEF、FEV1、FEV1/FVC值均降低(P<0.05)。與緩解期比較，觀察組患兒急性期FEF25、PEF、FEV1、FEV1/FVC值均降低(P<0.05)，而FEF50、FEF75比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 急性期和緩解期哮喘患兒BDT陽(yáng)性率比較 與緩解期比較，急性期患兒FEF25、PEF、FEV1、FEV1/FVC陽(yáng)性率升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FEF50、FEF75陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 2組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 與健康對(duì)照組比較，觀察組血清CD8+、CD16+CD56+NK水平降低，

CD4+、CD4+/CD8+水平升高(P均<0.05)；而急性期哮喘患兒血清CD8+、CD16+CD56+NK水平低于緩解期患兒，CD4+、CD4+/CD8+水平高于緩解期患兒(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 BDT后肺功能改善與T淋巴細(xì)胞亞群水平相關(guān)性 FEF25、FEF50、FEF75、PEF、FEV1、FEV1/FVC值與血清CD8+、CD16+CD56+NK水平呈正相關(guān)(P<0.05)；與血清CD4+、CD4+/CD8+水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表4。

2.5 T淋巴細(xì)胞亞群、BDT后肺功能改善與哮喘患兒病情嚴(yán)重程度相關(guān)性 CD8+、CD16+CD56+NK、BDT改善率與哮喘患兒病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，CD4+、CD4+/CD8+與哮喘患兒病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，見(jiàn)表5。

2.6 ROC曲線分析T淋巴細(xì)胞亞群、BDT診斷小兒哮喘的價(jià)值 ROC結(jié)果顯示，高CD4+、低CD8+、高CD4+/CD8+、低CD16+CD56+NK、低BDT診斷小兒哮喘的曲線下面積(AUC)為0.742、0.818、0.859、0.871、0.892，均低于多項(xiàng)聯(lián)合的0.966(Z/P=2.523/0.001、2.645/0.001、2.779/0.001、2.864/0.001、2.965/0.001)，見(jiàn)表6、圖1。

表1 健康對(duì)照組及觀察組受試兒童支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后肺功能指標(biāo)比較

表2 不同時(shí)期哮喘患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)通氣功能指標(biāo)陽(yáng)性率比較 [例(%)]

表3 健康對(duì)照組及觀察組受試兒童T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

表5 T淋巴細(xì)胞亞群、BDT后肺功能改善與哮喘患兒病情嚴(yán)重程度相關(guān)性

圖1 T淋巴細(xì)胞亞群、BDT診斷小兒哮喘價(jià)值的ROC曲線分析

3 討 論

支氣管哮喘由T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與氣道的慢性炎性疾病，其引發(fā)的氣道高反應(yīng)性，是導(dǎo)致兒童支氣管平滑肌痙攣的重要因素[10]。哮喘患兒若未及時(shí)得到有效治療可發(fā)展為成人哮喘，因疾病遷延不愈極大地增加了哮喘患者肺損傷及死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)兒童健康生長(zhǎng)造成影響。故早期診斷并給予有效干預(yù)，對(duì)哮喘防治及預(yù)后改善具有重要意義[11-12]。

本研究指出，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群水平對(duì)評(píng)估小兒哮喘病情具有重要意義，臨床可根據(jù)BDT改善率對(duì)哮喘患兒肺功能情況作出準(zhǔn)確判斷，為臨床治療及防治提供重要參考。研究表明，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)為測(cè)定氣流受限可逆性的重要檢測(cè)手段，但部分患兒肺功能正常，其BDT呈陽(yáng)性[13]。而肺功能測(cè)定的可逆性對(duì)哮喘患者控制情況的評(píng)估具有重要意義，可預(yù)測(cè)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)[14]。FEV1作為大氣道功能指標(biāo)，是BDT常用預(yù)測(cè)因子，是治療后持續(xù)存在對(duì)支氣管舒張劑的反應(yīng)，是哮喘控制不佳的標(biāo)志物[15]。有學(xué)者指出，PEF、FEV1、FEV1/FVC作為大氣道功能反映指標(biāo)，在哮喘診斷及預(yù)測(cè)哮喘控制不良等方面具有重要意義，對(duì)小氣道功能評(píng)價(jià)特異度較高，但敏感度較低，臨床應(yīng)用存在一定局限性[16-17]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，小氣道功能檢測(cè)在臨床哮喘診斷、病情評(píng)估中得到廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究指出，約有12%哮喘控制患兒存在小氣道功能障礙，但呈一定程度可逆性，可利用小氣道檢測(cè)對(duì)支氣管舒張反應(yīng)、氣道高反應(yīng)等作出預(yù)測(cè)[18-19]。本結(jié)果顯示，與健康兒童比較，哮喘患兒小/大氣道指標(biāo)水平降低，同時(shí)研究通過(guò)對(duì)比不同嚴(yán)重程度哮喘患兒BDT改善率發(fā)現(xiàn)，急性期患兒FEF25、PEF、FEV1、FEV1/FVC水平低于緩解期患兒，表明患兒病情嚴(yán)重程度不同可對(duì)BDT改善率造成影響，證實(shí)BDT檢查可有效評(píng)估氣道可逆性，對(duì)患兒哮喘控制情況作出客觀反映。但本研究中通過(guò)對(duì)比哮喘患兒BDT陽(yáng)性率發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒PEF、FEV1的BDT 陽(yáng)性率均未達(dá)到60%，故建議在進(jìn)行BDT結(jié)果評(píng)判中同時(shí)結(jié)合小氣道指標(biāo)對(duì)氣道可逆性進(jìn)行判斷，以期更為全面的對(duì)哮喘病情控制情況進(jìn)行評(píng)定。

表4 哮喘患兒BDT后肺功能改善率與T淋巴細(xì)胞亞群水平相關(guān)性

表6 T淋巴細(xì)胞亞群、BDT及兩項(xiàng)聯(lián)合診斷小兒哮喘的價(jià)值

本研究指出，通過(guò)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、T淋巴細(xì)胞亞群水平檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)哮喘患兒檢查具有良好的診斷價(jià)值。相關(guān)學(xué)者表明，哮喘患兒均存在不同程度的T細(xì)胞功能缺陷，證實(shí)哮喘患兒機(jī)體存在細(xì)胞免疫功能紊亂[20-21]。研究指出，在哮喘患兒中CD4+、CD4+/CD8+水平高于健康兒童，CD8+、CD16+CD56+NK低于健康兒童，從而影響氣道炎性反應(yīng)。而NK細(xì)胞作為機(jī)體非特異性免疫的重要組成部分，是機(jī)體免疫中的重要效應(yīng)細(xì)胞，其功能異?？蓪?dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重病毒感染[22-23]。本結(jié)果顯示，與健康兒童、緩解期患兒比較，急性期哮喘患兒血清CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+、CD16+CD56+NK水平降低，同時(shí)研究中對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，血清CD4+、CD4+/CD8+水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，血清CD8+、CD16+CD56+NK水平與疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，提示檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群水平在診斷小兒哮喘中具有重要臨床意義，為治療方案選擇提供重要依據(jù)。

綜上所述，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、T淋巴細(xì)胞亞群水平與哮喘疾病嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性，但單一采用T淋巴細(xì)胞檢測(cè)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)對(duì)哮喘患者進(jìn)行診斷存在局限性，而二者聯(lián)合應(yīng)用可有效反映哮喘患兒肺功能變化情況及機(jī)體免疫力，為哮喘患兒病情嚴(yán)重程度診斷、治療提供重要參考，有助于提高低齡兒童哮喘疾病管理水平，具有良好的診斷價(jià)值。但因研究中樣本納入較少，且未對(duì)小兒哮喘進(jìn)展及預(yù)后情況進(jìn)行分析，導(dǎo)致研究存在局限性，需進(jìn)一步增加樣本進(jìn)行多中心研究確認(rèn)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

羅淑娟：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫；徐暢：資料收集整理；楊婷：分析統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)；饒花平：論文修改；陳艷萍：論文審核