楊同衛(wèi) 張迎春 蘇永剛

1 問(wèn)題的由來(lái)

女性生育功能除受遺傳和諸多后天因素的影響之外，年齡是最為重要的影響因素[1]。許多惡性腫瘤病人在明確診斷的時(shí)候，惡性腫瘤就已經(jīng)對(duì)卵巢功能造成了不同程度的損害，再加上腫瘤治療常用的化療和盆腔放療均會(huì)對(duì)生育能力造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷[2]。一些非腫瘤醫(yī)學(xué)指征也影響生育力，如患有慢性自身免疫性疾病的女性其早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)和雌激素缺乏的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高[3]。子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療也會(huì)使患POI和不孕癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[4]。年齡的增長(zhǎng)是影響女性生育力的關(guān)鍵因素：女性的最佳生育年齡是25歲～28歲，28歲之后生育能力逐漸下降，32歲之后下降幅度增大，37歲之后下降幅度更快。

女性生育能力保存(fertility preservation)是面向育齡期或青春期女性，保護(hù)她們可能受損的生育功能的醫(yī)療措施。目前女性生育力保存多見(jiàn)于育齡期癌癥病人和輔助生殖治療周期中的病人，保存的手段和條件已較為規(guī)范，包括卵巢皮質(zhì)冷凍、卵母細(xì)胞冷凍和胚胎冷凍保存等[5]。

目前，在北京、上海、深圳等一線大城市，越來(lái)越多的女性或因缺乏心儀伴侶，或出于事業(yè)、經(jīng)濟(jì)上的考慮而推遲婚育，成為大齡單身女性。當(dāng)紅網(wǎng)絡(luò)小說(shuō)《我的30我做主》中就有大齡單身女性冷凍卵子的情節(jié)描寫(xiě)，網(wǎng)上也爆出娛樂(lè)圈諸多大齡女星赴海外凍卵的消息。大齡單身女性在我國(guó)能否申請(qǐng)生育力保存，即大齡單身女性生育力保存的倫理性質(zhì)尚有較大異議。有的學(xué)者認(rèn)為我國(guó)法律法規(guī)明確禁止社會(huì)因素的卵子冷凍，單身女性在育齡期進(jìn)行卵子冷凍不具備可行性，在實(shí)施卵子冷凍的準(zhǔn)備階段就已經(jīng)構(gòu)成對(duì)大齡單身女性生殖健康的潛在危害，有著較大風(fēng)險(xiǎn)，即已經(jīng)違反了生命倫理學(xué)不傷害原則[1]；在《中國(guó)女性腫瘤病人生育力保護(hù)及保存專家共識(shí)》中，卵子冷凍適應(yīng)證只包括罹患腫瘤的未婚女性，不包括因大齡產(chǎn)生的需求[2]。但也有學(xué)者主張對(duì)于疾病因素和非疾病因素的人群給予平等的生育力保存[5]，應(yīng)允許單身女性在一定條件下使用凍卵技術(shù)[6]，開(kāi)放凍卵保護(hù)單身女性生育權(quán)是可行的，也是必要的，符合我國(guó)現(xiàn)階段實(shí)際情況[7]。

比徹姆(T.L.Beauchamp)和邱卓思(J.F.Childress)在其1979年合著的《生命醫(yī)學(xué)倫理原理》(PrinciplesofBiomedicalEthics)一書(shū)中系統(tǒng)論述了生命倫理學(xué)四原則：有利(beneficence)、尊重自主(respect for personal autonomy)、不傷害(non-maleficence)和公正(justice)。生命倫理學(xué)四原則被歐美許多醫(yī)學(xué)組織視為醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為準(zhǔn)則。筆者認(rèn)為，生命倫理學(xué)四原則作為成熟的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思想方法，也是道德選擇和道德評(píng)價(jià)的依據(jù)，本文主要借助生命倫理學(xué)四原則對(duì)大齡單身女性生育力保存進(jìn)行倫理分析。

2 大齡單身女性生育力保存的倫理分析

2.1 能夠維護(hù)和增進(jìn)大齡單身女性的利益

四原則中的有利原則要求醫(yī)務(wù)人員秉持醫(yī)學(xué)人道主義精神，維護(hù)服務(wù)對(duì)象利益。從女性生理來(lái)看，卵巢功能的發(fā)育與衰退是有規(guī)律的。一般而言，卵巢功能的鼎盛期是25歲～30歲，在此期間卵子質(zhì)量最佳，生育力最強(qiáng)，是孕育生命的最佳時(shí)機(jī)。30歲以后卵巢功能進(jìn)入衰退期，卵子質(zhì)量隨之下降。35歲以后卵巢功能進(jìn)入快速衰退期，卵子質(zhì)量大大下降，甚至發(fā)生空卵泡現(xiàn)象，不孕、流產(chǎn)、孕育胎兒出生缺陷等風(fēng)險(xiǎn)成倍上升[8]?？梢?jiàn)，進(jìn)入某一年齡臨界點(diǎn)的大齡單身女性確實(shí)處于極大的無(wú)法挽回的客觀風(fēng)險(xiǎn)之中，而生育力保存技術(shù)可以減少或者規(guī)避這一風(fēng)險(xiǎn)，從而有利于申請(qǐng)人。

文獻(xiàn)表明，生育力保存的一些技術(shù)已經(jīng)發(fā)展得相當(dāng)成熟，已廣泛應(yīng)用于臨床，后續(xù)還有一些新的更為先進(jìn)的生育力保存技術(shù)在不斷的探索和試驗(yàn)之中[1]。目前，臨床上已建立有效的生育力保存技術(shù)，推薦有生育要求或未完成生育的女性腫瘤病人盡早進(jìn)行生育力保護(hù)及保存咨詢[2]。2012年，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)頒布了成熟卵母細(xì)胞冷凍保存指南，表明卵子冷凍技術(shù)已成為女性生育力保存中相對(duì)成熟的技術(shù)，眾多歐美國(guó)家目前已經(jīng)允許育齡單身女性采取該方式保存生育力[5]。

在臨床實(shí)踐中，為了保證效果與動(dòng)機(jī)的統(tǒng)一，確保對(duì)病人有利，在進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)之前，還要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/收益分析，做到確實(shí)有利，風(fēng)險(xiǎn)可接受。具體到大齡女性生育力保存而言，應(yīng)滿足如下條件：第一，大齡單身女性面臨因生育力急劇下降而喪失做遺傳學(xué)母親的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)；第二，擁有自己的遺傳學(xué)子女是大齡單身女性一直以來(lái)的重大愿望；第三，醫(yī)生有能力、有資格通過(guò)醫(yī)學(xué)干預(yù)防止或消除這種風(fēng)險(xiǎn)，即現(xiàn)有的生育力保存措施剛好能避免大齡單身女性面臨的風(fēng)險(xiǎn)，消除其焦慮與痛苦。

或許有人會(huì)質(zhì)疑：如果容許大齡單身女性生育力保存，使用該技術(shù)的人群會(huì)越來(lái)越多，年齡越來(lái)越大，那么孩子一生下來(lái)就面臨年齡較大的父母，對(duì)孩子的成長(zhǎng)有不利的方面，尤其是在父母退休、子女尚未成年的情況下，子女的撫養(yǎng)問(wèn)題該如何解決？其實(shí)這是一種誤解，我們說(shuō)容許大齡單身女性生育力保存，并非鼓勵(lì)、提倡大齡單身女性生育力保存。我們?cè)谔岢m齡婚育，順應(yīng)自然生理規(guī)律，尊重人類繁衍正常秩序的前提下，只是對(duì)個(gè)別的、嚴(yán)重偏離常態(tài)的晚婚晚育女性留著一扇門(mén)。女性生育力保存不是一項(xiàng)積極的權(quán)利，而是一種萬(wàn)不得已的救濟(jì)渠道。

2.2 尊重大齡單身女性延遲婚育和生育力保存意愿

病人自主指病人自我選擇、自由行動(dòng)及依照個(gè)人的意愿進(jìn)行自我管理和自我決策。尊重自主原則的基本要求是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人的自主決定，即尊重大齡未婚女性對(duì)于婚育時(shí)機(jī)的選擇以及生育力保存的意愿。

康德認(rèn)為，人為自己立法，即每個(gè)人都是理性、自主的，都有自身的目的和追求。尊重自主意味著對(duì)他人尊嚴(yán)和價(jià)值的認(rèn)同。密爾認(rèn)為，社會(huì)應(yīng)該允許每個(gè)人根據(jù)自己的意愿來(lái)自由發(fā)展，只要他們沒(méi)有影響到他人同樣地進(jìn)行自由表達(dá)與自由發(fā)展[9]。

尊重自主原則包含兩方面的要求：第一，只要病人的意愿、就醫(yī)行為和自主決定沒(méi)有危害他人，我們就應(yīng)尊重他們的意愿和選擇。第二，要為病人的自主決定創(chuàng)造條件和提供保障。例如，要充分地告知信息，要對(duì)大齡未婚女性生育力保存的流程及其利弊做出真實(shí)而全面的說(shuō)明，并由她們?nèi)婧饬恐笞灾鳑Q策。

隨著城市化和現(xiàn)代化的進(jìn)程加快，越來(lái)越多受過(guò)良好教育的女性為了追求職業(yè)的發(fā)展，選擇延遲婚育，處于大齡單身狀態(tài)。對(duì)于那些暫時(shí)不愿婚育而錯(cuò)失最佳生育年齡從而面臨不孕不育風(fēng)險(xiǎn)的單身女性而言，生育力保存是維護(hù)和保障其生育權(quán)的有效方式和手段，常常被比喻為“世界上唯一的后悔藥”。因此，當(dāng)女性基于人身自由和人格尊嚴(yán)，自主選擇延遲婚育并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出生育力保存請(qǐng)求時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以尊重和盡量滿足。

當(dāng)然，病人自主的前提是病人的自主決定不危害自身、他人和社會(huì)利益，不違背公序良俗。有人說(shuō)，允許單身女性凍卵會(huì)動(dòng)搖傳統(tǒng)的婚姻制度和穩(wěn)定的家庭結(jié)構(gòu)[10]。筆者認(rèn)為，這一擔(dān)心大可不必。因?yàn)閱紊砼詢雎雅c單身女性生育是兩個(gè)不同的概念，是兩種不同的操作和兩種不同的社會(huì)后果。大齡單身女性凍卵后，經(jīng)過(guò)戀愛(ài)婚姻，與丈夫一道啟用原先冷凍的卵子，孕育出健康的孩子，這不正是傳統(tǒng)的婚姻制度和穩(wěn)定的家庭結(jié)構(gòu)所要求和希望的嗎？還有人認(rèn)為，大齡單身女性通過(guò)卵子冷凍延遲生育，會(huì)減少出生人口數(shù)量，從而顯著降低人口出生率[11]。筆者認(rèn)為，大齡單身女性正是因?yàn)橛形磥?lái)生育的愿望，才來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)凍卵，凍卵之后，未來(lái)的生育才多了一份保障，才能保證人口出生數(shù)量，這何來(lái)減少人口出生數(shù)量之說(shuō)呢？或許還有人認(rèn)為，一旦女性做了生育力保存會(huì)愈加延后婚育時(shí)間，筆者認(rèn)為這一擔(dān)心也屬多余。因?yàn)榕砸坏┻M(jìn)行了生育力保存，每年需要交納不菲的保存費(fèi)用，而且也會(huì)擔(dān)心隨著保存時(shí)間延長(zhǎng)卵子質(zhì)量下降，因此可以推斷生育力保存不會(huì)延后婚育時(shí)間，相反，還有助于提早婚育時(shí)間。

或許會(huì)有人說(shuō)“追求職業(yè)的發(fā)展，選擇延遲婚育，處于大齡單身狀態(tài)”看起來(lái)是女性的自愿選擇，但其實(shí)背后充滿了太多的無(wú)奈，是她們對(duì)無(wú)情的勞動(dòng)力市場(chǎng)和其他她們無(wú)法控制的因素做出的讓步。筆者認(rèn)為這一質(zhì)疑不無(wú)道理，我們一以貫之地認(rèn)為大齡單身女性生育力保存只是一種兜底性策略，是對(duì)女性最基本權(quán)利的最低限度的保障。而提高女性職場(chǎng)勝任感、婚戀幸福感，讓廣大女性自然地、合乎本性地工作和生活、婚戀和生育才是問(wèn)題的根本與關(guān)鍵。

2.3 女性生育力保存技術(shù)的負(fù)效應(yīng)是可接受的

無(wú)傷原則是底線倫理原則，它要求在醫(yī)療服務(wù)中，即便不能使某就診病人受益，但至少不應(yīng)當(dāng)給他們?cè)斐深~外傷害。

在生育力保存中，傷害主要有兩個(gè)方面：一是技術(shù)傷害，包括促排卵藥物會(huì)對(duì)女性卵巢健康產(chǎn)生一定影響，有可能引發(fā)卵巢過(guò)度刺激綜合征；取卵手術(shù)作為一種有創(chuàng)操作可能導(dǎo)致臟器損傷、盆腔出血以及傷口感染等并發(fā)癥。二是經(jīng)濟(jì)傷害，接診者出于個(gè)人或者集團(tuán)的利益施行“過(guò)度技術(shù)干預(yù)或誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)”，使前來(lái)咨詢或就醫(yī)的大齡單身女性蒙受經(jīng)濟(jì)損失。

在女性生育力保存中，醫(yī)務(wù)人員必須承擔(dān)起不傷害的責(zé)任和義務(wù)：(1)不隨意擴(kuò)大生育力保存技術(shù)的適應(yīng)證和應(yīng)用范圍；(2)科學(xué)評(píng)估如實(shí)告知就診患者進(jìn)行生育力保存的風(fēng)險(xiǎn)；(3)合理收費(fèi)，不做不必要的檢查；(4)謹(jǐn)慎操作，避免疏忽大意造成的傷害。

不傷害具有相對(duì)性，在某些條件下，為了最終把對(duì)生命的傷害減至最小、對(duì)生命的利益增至最大，往往又允許技術(shù)手段造成的一定限度內(nèi)的傷害，即容許雙重效應(yīng)——人們追求美好事物過(guò)程中所遭到的不幸，道德上是可以接受的[12]。按照比徹姆和邱卓思的看法，一個(gè)正當(dāng)?shù)木哂须p重效應(yīng)的行為同時(shí)滿足四個(gè)條件：(1)行為必須是善的；(2)行為主體僅意圖好結(jié)果；(3)壞結(jié)果一定不是好結(jié)果的手段；(4)好結(jié)果必須大于壞結(jié)果[11]?？梢?jiàn)，根據(jù)雙重效用理論，大齡單身女性在接受生育力保存過(guò)程中，受到的身體創(chuàng)傷是難以避免的，是必要的代價(jià)，是可被接受和容許的。而且我們相信，隨著生育力保存技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，這種負(fù)效應(yīng)和傷害會(huì)越來(lái)越小。

2.4 允許大齡單身女性生育力保存符合公正原則

公正即公平或正義的意思。公正可分為形式公正和實(shí)質(zhì)公正。形式公正，即形式上的平等，即“相同的人相同對(duì)待”。按照形式公正原則，對(duì)于病因性生育力保存需求，不管其已婚抑或未婚，都應(yīng)平等對(duì)待；對(duì)于因年齡增長(zhǎng)產(chǎn)生的生育力保存需求，不管其已婚抑或未婚，都應(yīng)平等對(duì)待。

實(shí)質(zhì)公正原則，也是公正的差異原則，即“不同的人不同對(duì)待”。根據(jù)實(shí)質(zhì)公正原則，公正應(yīng)該是建立在差異需要基礎(chǔ)上的公正，差異需要就是某個(gè)人需要某種東西，如果得不到他(她)就會(huì)受到損害[13]。對(duì)于未婚女性而言，處于不同年齡階段和年齡臨界點(diǎn)的女性，對(duì)于生育力保存的需求是不一樣的。顯然，如果對(duì)所有未婚女性的生育力保存申請(qǐng)一刀切地全部拒絕，對(duì)于那些30歲以上，生育力正在迅速衰減，面臨不孕不育極大風(fēng)險(xiǎn)的大齡單身女性而言是極其不公平的。

《正義論》的作者羅爾斯認(rèn)為，公正是社會(huì)的首要美德，一個(gè)公正的社會(huì)是一個(gè)能保證公民在不危害他人自由的前提下，自由自在地追求自身價(jià)值與目的的社會(huì)[14]。在羅爾斯的正義論思想中洋溢著對(duì)平民、對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)愛(ài)。他認(rèn)為：一個(gè)公平正義的社會(huì)的分配措施，應(yīng)當(dāng)使社會(huì)上那些受益最少的弱勢(shì)群體受益最大化。這不是說(shuō)弱勢(shì)本身是種美德而值得格外關(guān)愛(ài)，而是因?yàn)樘幱谌鮿?shì)地位者往往不能有效地維護(hù)自身的正當(dāng)權(quán)益，因而需要社會(huì)給予格外的關(guān)注。筆者認(rèn)為，在所有面臨生育力喪失危險(xiǎn)的女性之中，未婚女性因?yàn)槿狈橐錾钪械陌閭H，更加無(wú)助，更加焦慮，更加得不到社會(huì)的理解，是弱勢(shì)群體，對(duì)于她們更應(yīng)給予耐心熱情、細(xì)心周到的醫(yī)療服務(wù)。

3 結(jié)語(yǔ)

有利、尊重自主、不傷害、公正是生命倫理學(xué)基本原則，也是道德選擇和道德評(píng)價(jià)的依據(jù)。本研究的結(jié)論是：為大齡單身女性提供生育力保存技術(shù)咨詢與醫(yī)療服務(wù)符合生命倫理學(xué)基本原則，是“善”的行為，是目的善與手段善的統(tǒng)一。

為大齡單身女性提供生育力保存能得到倫理支持，自然也應(yīng)該得到法律的支持，因?yàn)榉傻幕A(chǔ)是倫理精神，完善的法律是倫理的保障。不少人認(rèn)為我國(guó)現(xiàn)行的《人工輔助生殖技術(shù)管理辦法》以及《輔助生殖技術(shù)規(guī)范》禁止對(duì)大齡單身女性施行生育力保存。這其實(shí)是對(duì)這兩個(gè)文件的誤讀?！度祟愝o助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定“不得對(duì)單身婦女實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)”，而所謂人類輔助生殖技術(shù)，按照《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》的規(guī)定是指：運(yùn)用醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)配子、合子、胚胎進(jìn)行人工操作，以達(dá)到受孕目的的技術(shù)。我們說(shuō)生育力保存是一項(xiàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)，其目的是保存女性的生育能力，如凍卵是為了長(zhǎng)時(shí)間保持卵子的質(zhì)量和活力，并不是讓卵子受孕。所以，生育力保存不是生殖，臨床生育力保存技術(shù)也不是人類輔助生殖技術(shù)，大齡單身女性進(jìn)行生育力保存并不違背《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》。

保障單身女性生育權(quán)已成為不可回避的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，開(kāi)放大齡單身女性生育力保存技術(shù)，是對(duì)女性最基本權(quán)利最低限度的保障。我們要正視大齡單身女性的需求，結(jié)合社會(huì)現(xiàn)實(shí)，出臺(tái)縝密、科學(xué)、合理的女性生育力保存操作規(guī)范與實(shí)施方案；同時(shí)，為女性提供更加適宜的職場(chǎng)環(huán)境，創(chuàng)造更加友好的職場(chǎng)氛圍，倡導(dǎo)自然的婚戀習(xí)俗，引領(lǐng)健康的生育風(fēng)尚。