韋燕妮

（河池市第一人民醫(yī)院，廣西 河池，547000）

血液透析（MHD）已成為各類腎病的常用治療手段，其憑借著清除體內(nèi)排泄物、炎性介質(zhì)以及各類毒素廢物佳等優(yōu)勢，已受到臨床諸多醫(yī)師認(rèn)可，且在臨床上得到廣泛應(yīng)用。MHD 主要通過人造半透膜，將機(jī)體內(nèi)代謝廢物、多余電解質(zhì)通過彌散、對(duì)流等方式，排出體外，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)水電解質(zhì)、酸堿平衡的糾正[1]。而深靜脈置管屬于MHD 關(guān)鍵血管通路。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于腎臟內(nèi)毒素大量積累、免疫功能降低、代謝功能降低等因素下，可直接使腎臟疾病患者成為醫(yī)院內(nèi)易感人群，進(jìn)而對(duì)患者生活質(zhì)量、生命安全構(gòu)成直接威脅[2]。美國疾病中心調(diào)查報(bào)告顯示，導(dǎo)管留置日導(dǎo)管相關(guān)血流感染可達(dá)到5.3‰，其死亡率為25%[3]。故積極探究MHD 患者導(dǎo)管感染的相關(guān)因素，并通過綜合化、精細(xì)化、系統(tǒng)化護(hù)理方案，將感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低至最低[4]。本文就MHD 導(dǎo)管感染相關(guān)因素進(jìn)行分析，并提供系統(tǒng)化護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)綜述如下：

1 MHD 導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素

1.1 患者因素 諸多終末期腎病患者受到基礎(chǔ)疾病、年齡、自身免疫功能的降低等影響，可直接增加MHD 導(dǎo)管感染發(fā)生[5]。因患者年齡偏大，機(jī)體各項(xiàng)功能減退，導(dǎo)致抵抗力、免疫功能逐漸降低，在上述作用下，可直接增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。同時(shí)諸多老年患者伴有多類基礎(chǔ)性基礎(chǔ)，如糖尿病患者鼻腔內(nèi)，存在金黃色葡萄球菌概率，相比較正常人群高60%，若鼻腔內(nèi)或皮膚上病菌通過手傳播，可直接增加導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率[7]。1.2 透析維持時(shí)間 由于患者需每周定期進(jìn)行MHD，而持續(xù)透析時(shí)間屬于MHD 患者感染的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)該機(jī)制尚未明確，主要與透析期間操作流程未達(dá)標(biāo)、透析制度尚未完善、透析用品消毒未合格等因素存在密切聯(lián)系，若患者透析時(shí)間較長，每次透析治療過程中均需血管穿刺、深靜脈留置導(dǎo)管等建立，均可增加血液暴露風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加病毒較差感染[8]。

1.3 置管部位和留置時(shí)間 目前，臨床實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管部位通常選擇頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等。相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，股靜脈感染發(fā)生率可達(dá)到34.97%，頸內(nèi)靜脈為18.56%，鎖骨下靜脈感染發(fā)生率為14.08%，若留置針時(shí)間超過1 周，其感染率為8.39%，超過2 周則達(dá)到17.53%[9]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，若股靜脈置管后1 周感染發(fā)生率可達(dá)到19%，頸內(nèi)靜脈置管3 周感染發(fā)生率為5.4%[10]。

1.4 醫(yī)護(hù)人員因素 若醫(yī)護(hù)人員操作期間各項(xiàng)流程尚未規(guī)范化，對(duì)置管操作步驟熟練程度較低，反復(fù)穿刺因素，可導(dǎo)致皮下組織損傷，增加感染機(jī)率。若導(dǎo)管應(yīng)用次數(shù)較多，可造成導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，無菌物品長期暴露在空氣中，均可增加穿刺期間導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。加之醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保健尚未達(dá)標(biāo)，患者皮膚消毒未規(guī)范處理，繼而進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 選擇適宜導(dǎo)管及置入位置 依據(jù)患者實(shí)際狀況，選擇聚氨酯材質(zhì)、抗菌性能佳導(dǎo)管，針對(duì)長時(shí)間MHD 患者，需以頸內(nèi)靜脈為首選位置，因該部位血流量較為穩(wěn)定，尚未受到體位干擾，加之臨床操作期間較為簡單、固定，未干擾患者正常生活[12]。而股靜脈穿刺粗大，且血流充分，固定性較佳，走形相對(duì)較直，進(jìn)而更易穿刺，能夠強(qiáng)化臨床穿刺成功率。但穿刺部位敷料，固定期間存在一定難度系數(shù)，極易造成彎曲[13]。鎖骨下靜脈穿刺其優(yōu)勢為清潔、置管相應(yīng)開放，臨床感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，血流狀況良好，能夠長時(shí)間置管，未干擾患者正常生活。故臨床對(duì)血管選擇以靜脈為主，其次為股靜脈，鎖骨下靜脈選擇以長時(shí)間置管患者[14]。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 每次MHD 期間均需注意導(dǎo)管出口是否存在感染跡象，并在每次透析時(shí)，均對(duì)導(dǎo)管出口實(shí)施換藥，隨后選擇干紗布覆蓋。操作過程中，護(hù)理人員需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，接卸導(dǎo)管時(shí)，切勿與患者交談，導(dǎo)管腔切勿暴露在空氣中，需選擇帽子或連接注射器，該類流程均可有效規(guī)避感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。相關(guān)學(xué)者提出，留置導(dǎo)管護(hù)理，每次MHD 治療前，予以局部碘伏消毒，并更換敷料，碘伏能夠緩慢釋放碘伏持續(xù)滅菌，選擇碘伏后，可在皮膚表面形成一層膜痂，保護(hù)導(dǎo)管皮膚入口處，進(jìn)而規(guī)避細(xì)菌經(jīng)皮下隧道，進(jìn)入血液產(chǎn)生感染，可預(yù)防和控制感染風(fēng)險(xiǎn)[16]。

2.3 強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn) 完善對(duì)護(hù)理人員穿刺方式、血管內(nèi)導(dǎo)管使用、感染預(yù)防等知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)而強(qiáng)化其無菌技術(shù)操作水平。相應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)化中心靜脈導(dǎo)管上下機(jī)操作流程，制定定期考核制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并做好解決。同時(shí)完善血透室各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理操作流程，并建立病室消毒隔離工作，強(qiáng)化透析室兩次空氣消毒，每次時(shí)間維持2h。同時(shí)地面、器械表面物品，選擇含氯消毒劑擦拭2 次，操作期間規(guī)避人員頻繁走動(dòng)，患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出均需更換拖鞋，定期對(duì)科室相關(guān)人員實(shí)施留置導(dǎo)管護(hù)理、相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)[17]。

2.4 強(qiáng)化導(dǎo)管周圍皮膚護(hù)理 維持局部清潔干燥，穿刺部位應(yīng)每日消毒、更換敷料，貼上透氣敷料，進(jìn)而規(guī)避感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若存在分泌物血痂換藥時(shí)，需及時(shí)清除，若穿刺點(diǎn)伴有膿性分泌物，應(yīng)做導(dǎo)管內(nèi)容物培養(yǎng)及皮膚培養(yǎng)，進(jìn)而合理使用抗生素，抑制感染[18]。

2.5 抑制鼻腔葡萄球菌防治 相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約具有50%—60%MHD 患者鼻腔均攜帶金黃色葡萄球菌，因此鼻腔選擇莫匹羅星，則能夠控制鼻腔葡萄球菌繁殖，防治相關(guān)性感染[19]。

2.6 強(qiáng)化教育意義 治療前完善對(duì)MHD 患者健康宣教，護(hù)理人員應(yīng)耐心告知患者及其家屬治療前后相關(guān)注意事項(xiàng)、流程，指導(dǎo)并培養(yǎng)起正確作息習(xí)慣，告知患者務(wù)必維持置管后導(dǎo)管局部清潔干燥。同時(shí)強(qiáng)化心理護(hù)理，最大程度淡化患者焦慮、煩躁等負(fù)面情緒，有助于強(qiáng)化其臨床治療依從性，積極配合護(hù)理工作[20]。依據(jù)每位患者水腫、血壓、尿量等實(shí)際數(shù)據(jù)，提供系統(tǒng)化、科學(xué)化飲食方案，進(jìn)而指導(dǎo)患者合理攝取蛋白質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充維生素及維持良好機(jī)體營養(yǎng)狀況。

3 小結(jié)

MHD 患者發(fā)生導(dǎo)管感染與患者年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、機(jī)體營養(yǎng)狀況不佳、合并糖尿病存在密切連續(xù)，故醫(yī)護(hù)人員在制定臨床護(hù)理方案前，需考慮強(qiáng)化護(hù)理人員教育意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、無菌意識(shí)以及操作水平，最大程度規(guī)避導(dǎo)管感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。