黃吉康

（宜州區(qū)人民醫(yī)院，廣西 河池，546300）

肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛及活動障礙是肩部損傷患者到院就診的重要因素。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1]，出現(xiàn)以上癥狀的有超過40%的患者為肩袖損傷。及時對疾病進行診斷并實施針對性的治療措施可有效抑制病情進展，改善患者預(yù)后。臨床對于該疾病常采取CT 或X 線診斷，除此之外還包括關(guān)節(jié)鏡診斷，雖然關(guān)節(jié)鏡對該疾病具有較高的診斷價值，但其是一種有創(chuàng)檢查，設(shè)備價格昂貴，對操作者的要求較高，不適用于大眾患者。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展及醫(yī)療水平的提高，MR 檢查在肩袖損傷疾病診斷中的應(yīng)用得到認(rèn)可，且該種診斷技術(shù)屬于非侵入性操作，可多參數(shù)多方位成像，可重復(fù)操作，可清晰的顯示肩袖、關(guān)節(jié)囊及肩袖周邊軟組織，使其成為肩袖損傷首選檢查方式。本文就該疾病的發(fā)病機制及MR 檢查的應(yīng)用及進展進行綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 損傷機制

1.1 肩袖的解剖 肩袖是由小圓肌、岡上肌、岡下肌及肩胛下肌等4 塊肌肉與肌腱組成，此4 塊肌肉與肩胛骨相連，且在肱骨頭關(guān)節(jié)上附著，對肩關(guān)節(jié)的活動及穩(wěn)定起到重要作用[2]。肩關(guān)節(jié)屬于一個多軸運動關(guān)節(jié)，其相對關(guān)節(jié)盂、肱骨頭及關(guān)節(jié)內(nèi)容積造成關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛。肩關(guān)節(jié)運動的解剖及生物力學(xué)使其成為一個不穩(wěn)定關(guān)節(jié)，主要依賴四周軟組織而維持正常解剖位置。絕大多數(shù)肩袖損傷均是因肩峰撞擊綜合癥所造成的。常見為肩峰弓對岡上肌腱的撞擊，這種現(xiàn)象可由于肩袖與喙肩弓的內(nèi)容物增大及間隙狹窄等出現(xiàn)異常解剖結(jié)構(gòu)[3]。肩袖損傷后滑膜炎癥腫大、出血水腫及肱二頭肌長頭腱脫位等均會造成內(nèi)容物體積增大。此外，由于患者運動方式不當(dāng)，及長期進行超負荷勞動的人群，也可誘發(fā)撞擊癥。

1.2 肩袖損傷的機制及分類 肩袖撕裂主要包括為肩袖部分或全層撕裂，其中前者可分為部分關(guān)節(jié)滑囊面和關(guān)節(jié)面撕裂，與前者相比，在臨床更常見。肩袖撕裂常發(fā)生于肱骨大結(jié)節(jié)上方1cm 處，此區(qū)域被稱為缺少血液區(qū)。該疾病的患病風(fēng)險會隨著年齡的增長而隨之增加，超過50 歲的患者大約有35%患有肩袖全層撕裂，超過60 歲的患者局部及全層撕裂的患病風(fēng)險已超過60%以上。吳俊華[4]等將肩袖疾病分為3 個階段，階段1 為肩袖出血及出現(xiàn)水腫；階段2 為炎性浸潤發(fā)展為纖維變性的階段；階段3 為肩袖肌纖維撕裂。

1.3 肩袖變性 肩袖變性是指肌腱組織出現(xiàn)炎性病理變化，直接使用肉眼觀察無法發(fā)現(xiàn)纖維撕裂，出現(xiàn)該種現(xiàn)象在岡上肌腱較常見。

2 MP 掃描方式及方法

2.1 掃描方位 （1）斜冠狀位，是掃描岡上肌腱的主要方位，是在軸位掃描基礎(chǔ)上，平行于岡上肌或?qū)霞‰爝M行掃描。朱媛[5]等認(rèn)為在斜冠狀掃描圖像中岡上肌腱顯示最清晰，呈尖端變細條帶狀低信號，末端附著于肱骨大結(jié)節(jié)的上外側(cè)。蔣廣亮[6]等用斜狀位掃描，可以直接診斷岡上肌腱的完全撕裂和不完全撕裂。斜冠狀位缺點是未對岡上肌腱矢狀位方向進行定位；（2）雙斜冠狀位，在平行岡上肌腱長軸的同時且垂直于岡上肌腱與肱骨頭相鄰面進行掃描，其特點是可以充分顯示岡上肌腱全程，同時避免因周圍組織引起的容積效應(yīng)，減少偽影，使肩關(guān)節(jié)局部解剖結(jié)構(gòu)顯示更清晰。周鵬[7]等利用該方位掃描能夠同時顯示岡上肌、岡上肌腱全長及肱骨軸，可以提供標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)冠狀位圖像。馬佳[8]等研究指出，雙斜冠狀位對岡上肌、岡上肌肌腱全長及肱骨干長軸的顯示能力和對肩袖損傷的顯示結(jié)果均優(yōu)于斜冠狀位，檢出率明顯高于斜冠狀位。李瀟[9]等進行肩關(guān)節(jié)MRI 檢查時，分別采用斜冠狀位觀察岡上肌腱、岡下肌腱，橫斷位觀察岡下肌后部，斜矢狀面觀察肩袖肌腱總體的完整性，敏感性達到90.5%。特異性達到96.0%；（3）矢狀面，最適于評估肩袖間隔。陳高松[10]等運用矢狀面掃描測得肩袖間隔囊的正常寬度平均為1.8mm。當(dāng)肩袖間隔撕裂時在矢狀面可見到岡上肌、肌腱與肩胛下肌及肌腱的距離增大。

2.2 磁場強度 磁場強度是指MRI 設(shè)備的靜磁場強度，可分為低磁場強度和高磁場強度。一般情況下，低于0.5T 的為低磁場強度，1.0T 以上的成為高磁場強度，磁場越高，成像的信噪比越高，掃描時間越長，偽影會相應(yīng)增多[11-12]。王葉紅[13]等報道0.3T 和1.00T 對40 個患者關(guān)節(jié)盂唇損傷的診斷中敏感性和特異度無明顯差異，盡管低場強MRI 的圖像粗糙，但也能滿足診斷要求，隨著新技術(shù)的運用，低場強MRI 的信噪比在不斷提高。李瀟[14]等試驗顯示0.3T 開放式磁共振對肩袖損傷的敏感度為95%，其中全層和部分撕裂的敏感度為96%和76%。周環(huán)[15]等研究認(rèn)為1.5TMRI 能有效顯示肩關(guān)節(jié)各肌肉的損傷程度，敏感性和特異性分別為95%、82%及93%，準(zhǔn)確率較高。余丹等利用3.0T MR 診斷岡上肌肌腱全層撕裂的敏感性為97%，特異性為95%，數(shù)據(jù)結(jié)果相當(dāng)高。

2.3 鑒別診斷 肱骨大結(jié)節(jié)骨折與肩袖撕裂有較大的相似點，該種骨折通常無移位，X 線檢查易出現(xiàn)漏診情況。相關(guān)研究顯示10 例急性創(chuàng)傷而X 線檢查漏診的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，其MR 檢查成像顯示為肩袖局部撕裂。鎖骨骨質(zhì)溶解在MR 成像上最常見的為遠端水腫，T2W1 脂肪抑制成像顯示較好。其他特征包括關(guān)節(jié)積液、鎖骨遠端骨折及關(guān)節(jié)囊不規(guī)則。急性臂叢神經(jīng)炎可出現(xiàn)肩部疼痛及無力，因此與肩袖撕裂存在較大的相似點，癥狀典型者可累及岡上及岡下肌。MR 檢查對軟組織具有較高的分辨力，可評估肩袖的正常結(jié)構(gòu)及異常變化、確定病的部位及程度，而高場強的MR 檢查的出現(xiàn)使其診斷肩袖撕裂的敏感性及特異性均明顯提高，進而準(zhǔn)確評估疾病損傷的程度、范圍及合并征象，從而使患者得到有效的治療。

3 實施MR 掃描肩袖損傷時的表現(xiàn)

診斷肩袖撕裂可將肌腱撕裂后的繼發(fā)癥狀作為輔助診斷，同時可根據(jù)信號及形態(tài)異常實施診斷。肩袖的病理變化包括形態(tài)及信號的變化，肩袖的形態(tài)可呈現(xiàn)為增粗、變細及中斷。實施MR 檢查評定標(biāo)準(zhǔn)包括正常、變性、部分或全層撕裂等。正常形態(tài)表現(xiàn)為所有序列均顯示出均勻的低信號；變性為T1W1 顯示出高信號，T2W1 信號呈現(xiàn)上升趨勢但并不明顯；部分撕裂為肌腱信號顯示出部分中斷，中斷范圍的T2W1 顯示出高信號；全層撕裂為肌腱信號全層中斷，T2W1 顯示出高信號且貫穿于全層。根據(jù)MR 掃描顯示該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下內(nèi)容：（1）對比劑進入肌腱裂口則判定為部分撕裂；（2）對比劑進入肌腱全層且溢入下滑囊則判定為全層撕裂。肩袖撕裂后所繼發(fā)的變化，則表明存在肩袖撕裂，若肩袖出現(xiàn)部分或為完全撕裂時，一般均會累及肩峰下滑囊，造成滑囊內(nèi)液體增加。對于肩關(guān)節(jié)損傷患者實施MR 檢查可較好的顯示出其解剖結(jié)構(gòu)，使組織對比度提升，此外還可清晰的呈現(xiàn)出韌帶及關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)。

在骨關(guān)節(jié)損傷中，肩袖損傷為發(fā)病風(fēng)險較高的疾病。近年來，磁共振成像技術(shù)（MR）在肩袖疾病診斷中的應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可。隨著該種診斷技術(shù)的快速發(fā)展及進步，高場強MR 能將脂肪及水更好的區(qū)分，而對于關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨等病變的觀察更為清晰及簡便。肩關(guān)節(jié)MR 造影檢查對于評估肩關(guān)節(jié)損傷程度、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)類型及療效發(fā)揮重要作用。