蒙安娜

（玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 玉林，537000）

肝臟于人體而言，是一種重要的代謝器官，更是合成、降解和促進(jìn)抗凝物質(zhì)的重要場所，對(duì)于維持機(jī)體凝血和抗凝功能的穩(wěn)定性有著重要作用；而對(duì)于凝血功能的檢測在多種疾病的診斷、預(yù)防和治療中也有重要作用[1]。既往，臨床采用的常規(guī)凝血功能檢測主要用于血栓性疾病的檢查，或者患者口服抗凝藥物治療有效性和安全性的評(píng)估，可以通過測定患者的纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、血漿凝血酶原時(shí)間以及國際化正常比值等指標(biāo)可以對(duì)患者機(jī)體是否處于高凝狀態(tài)或具有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，并且對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的診斷也具有重要作用[2]。但該檢測方式容易受到被采血者狀態(tài)、標(biāo)本采集后放置時(shí)間、抗凝劑與試劑等多種因素影響，造成其結(jié)果存在偏頗，而且并不適用凝血功能障礙的患者[3]。相比之下，血栓彈力圖僅需要依靠微量全血即可對(duì)患者整個(gè)凝血過程進(jìn)行監(jiān)測，清楚準(zhǔn)確的反映患者體內(nèi)凝血和纖溶的真實(shí)動(dòng)態(tài)過程，同時(shí)對(duì)于患者高凝狀態(tài)的檢出率遠(yuǎn)高于常規(guī)凝血功能檢測[4]。對(duì)此，筆者檢索大量文獻(xiàn)資料，從血栓彈力圖檢測原理、檢測指標(biāo)、檢測適應(yīng)癥和在臨床各種疾病中的應(yīng)用等方面展開綜述，為該項(xiàng)技術(shù)在臨床的普及提供參考。

1 血栓彈力圖的相關(guān)介紹

1.1 檢測原理 血栓彈力圖的生成與血液粘彈性有關(guān)，對(duì)人體而言，隨著凝血纖溶狀態(tài)的進(jìn)行，血液粘彈性也會(huì)隨之發(fā)生改變，而通過對(duì)血液粘彈性變化的持續(xù)性監(jiān)測可以清楚的展現(xiàn)人體的凝血過程，在經(jīng)過數(shù)據(jù)處理后，由血栓彈力儀描繪出相應(yīng)的特殊圖形。彈力儀中主要的部件是一個(gè)自動(dòng)調(diào)節(jié)恒溫的不銹鋼盛血杯，它以4° 45′的角度來回轉(zhuǎn)動(dòng)，在杯壁與圓柱體中間放置血液，當(dāng)血液標(biāo)本為液體狀態(tài)時(shí)，盛血杯的來回轉(zhuǎn)動(dòng)無法帶動(dòng)圓柱體，故而連接的傳感器只能畫出直線；但當(dāng)血液開始發(fā)生凝固后，盛血杯與圓柱體之間則會(huì)因纖維蛋白粘附性形成阻力，從而帶動(dòng)圓柱體的轉(zhuǎn)動(dòng)，并且纖維蛋白粘附性越強(qiáng)、阻力越大，圓柱體的轉(zhuǎn)動(dòng)幅度也越大，而由此描繪出的圖形為血栓彈力圖[5]。

1.2 檢測指標(biāo) 利用血栓彈力圖儀檢測的血栓彈力圖主要包含反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間、血栓最大振幅、纖溶指數(shù)和凝血指數(shù)五項(xiàng)指標(biāo)，其中反應(yīng)時(shí)間是指血樣置入儀器后開始到描記圖幅達(dá)到2mm 的時(shí)間，可以清楚的反映凝血因子活性；凝固時(shí)間則是反應(yīng)時(shí)間終點(diǎn)至描記幅達(dá)到20mm 所需要的時(shí)間；血栓最大振幅是體現(xiàn)正在形成的血凝塊最大強(qiáng)度，以及形成的穩(wěn)定性，主要用于反映血小板活性，提示其功能的亢進(jìn)和減弱；纖溶指數(shù)則是用于反應(yīng)纖維蛋白原的溶解速率；而凝血指數(shù)則是用于綜合評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，判斷患者當(dāng)下是處于高凝狀態(tài)、低凝狀態(tài)還是正常狀態(tài)[6]。

1.3 檢測適應(yīng)癥 血栓彈力圖在臨床的適用范圍較多，除幫助手術(shù)患者評(píng)估圍手術(shù)期凝血全貌外，還可用于篩查各種凝血異常情況，判斷患者是否存在出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者臨床輸血治療和抗凝藥物的使用。另外，血栓彈力圖在多種疾病介入治療中以及手術(shù)治療患者術(shù)后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估中也有較高的應(yīng)用價(jià)值；同時(shí)該技術(shù)還可以鑒別診斷各種出血原因，分辨原先纖維蛋白溶解亢進(jìn)和繼發(fā)性纖維蛋白原溶解亢進(jìn)，判斷采用抗血小板類藥物患者的治療效果，以及指導(dǎo)低凝狀態(tài)的患者合理選擇相應(yīng)的血液成分進(jìn)行治療。

2 血栓彈力圖的應(yīng)用

2.1 肝硬化 以現(xiàn)有研究來看，血栓彈力圖儀的諸多參數(shù)與常規(guī)凝血檢測的指標(biāo)具有極高的相似性，血栓彈力圖中的反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間、血栓最大振幅與常規(guī)凝血檢測中活化部分凝血活酶時(shí)間、血漿凝血酶原時(shí)間以及纖維蛋白原之間存在一定的相關(guān)性[7]。肝臟作為合成、降解促進(jìn)和抗凝物質(zhì)的重要場所，當(dāng)肝細(xì)胞被損壞時(shí)極易造成凝血因子減少，促使機(jī)體凝血機(jī)制發(fā)生紊亂，甚至破壞機(jī)體抗凝與凝血之間的平衡。在朱素楠[8]的研究中，分別選取50 例肝硬化和50 例肝炎患者進(jìn)行研究，經(jīng)血栓彈力圖檢測顯示肝硬化患者的反應(yīng)時(shí)間和凝固時(shí)間均大于肝炎患者，而血栓最大振幅和凝血指數(shù)卻低于肝炎患者，并且通過對(duì)比不同Child-Pugh 分級(jí)的肝硬化患者血栓彈力圖指標(biāo)和常規(guī)凝血指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖指標(biāo)與常規(guī)凝血指標(biāo)之間有著密切的聯(lián)系，前者在評(píng)估肝硬化凝血功能和病情嚴(yán)重程度方面具有重要意義。而在李彥蓉的[9]研究中也發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)與肝硬化儲(chǔ)備功能之間有著密切的聯(lián)系，伴隨肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能的下降，血栓彈力圖指標(biāo)中反應(yīng)時(shí)間和凝血時(shí)間會(huì)延長，凝固角、最大振幅和凝血指數(shù)水平會(huì)逐漸減小。綜合上述研究可以發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖各項(xiàng)參數(shù)可以動(dòng)態(tài)反映肝硬化患者的凝血功能的變化，而肝臟合成能力的受損是促凝和抗凝因子減少的主要原因，通過展現(xiàn)凝血再平衡的狀態(tài)，可以清楚的反映肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能。

2.2 腦卒中 腦卒中可被分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種，其中前者占比高達(dá)70%；而對(duì)于急性發(fā)作的腦卒中患者而言，經(jīng)黃越[10]研究證實(shí)，急性腦梗死患者、急性腦出血患者和健康者在血栓彈力圖各項(xiàng)指標(biāo)上均存在明顯差異，對(duì)患者病情的診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。而經(jīng)金冠研究發(fā)現(xiàn)[11]，復(fù)發(fā)性缺血事件患者服藥兩周后的凝固時(shí)間、血凝塊形成速率和最大振幅均與無復(fù)發(fā)缺血事件患者之間存在顯著差異，而經(jīng)Logistic 回歸分析證實(shí)，血栓彈力圖可作為急性缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)缺血的預(yù)測因素。此外，經(jīng)梁春陽[12]研究發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖和常規(guī)凝血試驗(yàn)在評(píng)估缺血性腦卒中凝血狀態(tài)方面具有一定的一致性，并且前者判斷癥狀性腦出血的敏感性為73.68%，判斷早期神經(jīng)功能惡化的敏感性為17.65%；后者判斷癥狀性腦出血的敏感性為47.39%，判斷早期神經(jīng)功能惡化的敏感性為58.82%。綜合上述研究可以發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖診斷腦卒中患者具體病情和預(yù)測腦卒中患者復(fù)發(fā)缺血方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但其在早期神經(jīng)功能惡化方面的判定卻不如常規(guī)凝血指標(biāo)，故而因視具體情況選擇合適的檢測方式。

2.3 孕產(chǎn)婦 對(duì)于孕產(chǎn)婦而言，在其分娩的過程中凝血功能的是否正常與其是否會(huì)發(fā)生產(chǎn)后大出血有密切聯(lián)系，因此評(píng)估孕產(chǎn)婦的凝血功能對(duì)改善其分娩預(yù)后有重要意義。經(jīng)朱玲[13]研究發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖在不同孕期孕婦凝血功能評(píng)估中可以清楚的反映孕婦機(jī)體凝血和纖溶變化情況，明確的展現(xiàn)隨著孕期的增加，孕婦會(huì)逐漸處于高凝狀態(tài)，與預(yù)防產(chǎn)后出血有重要指導(dǎo)意義。而經(jīng)吳潔玲[14]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)凝血檢測和血栓彈力圖指標(biāo)在評(píng)估產(chǎn)后出血患者凝血功能方面具有一定的相關(guān)性，但兩者之間的一致性卻并不理想，故而對(duì)于產(chǎn)后出血患者更推薦聯(lián)合檢測的方式，從而更加準(zhǔn)確的評(píng)估產(chǎn)后出血患者的凝血功能。此外，經(jīng)王靜[15]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓孕婦無論是常規(guī)凝血功能檢測還是血栓彈力圖檢測，各指標(biāo)隨疾病嚴(yán)重程度加重，并且經(jīng)相關(guān)性分析顯示，反應(yīng)時(shí)間與凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間呈正相關(guān)；凝血時(shí)間與活化部分凝血酶時(shí)間呈正相關(guān)，與纖維蛋白原呈負(fù)相關(guān)；夾角、血塊強(qiáng)度均與纖維蛋白原呈正相關(guān)（均P＜0.05），由此可見血栓彈力圖檢測對(duì)妊娠期高血壓孕婦的疾病病情變化和嚴(yán)重程度的評(píng)估具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。綜合上述研究可以發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖雖可以清楚反映不同孕期孕婦機(jī)體凝血狀態(tài)的變化和妊高癥的病情嚴(yán)重程度，但對(duì)于凝血功能的評(píng)估卻無法完全取代常規(guī)凝血功能檢測，且為了保障評(píng)估的準(zhǔn)確性，臨床更提倡采用聯(lián)合檢測的方式。

3 總結(jié)

綜上所述，血栓彈力圖可以清楚的反映受檢者凝血功能異常的全貌，準(zhǔn)確判斷受檢者的凝血狀況，為臨床多種疾病的診斷、治療和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測提供科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)。然而血栓彈力圖作為一種體外檢測項(xiàng)目，會(huì)受檢測環(huán)境的影響，無法模擬血管內(nèi)皮細(xì)胞等血管壁因素對(duì)凝血過程的影響，難以檢測到因血管內(nèi)皮因素引發(fā)的凝血障礙問題，加之其缺乏規(guī)范化的臨床操作指導(dǎo)，未統(tǒng)一規(guī)定各項(xiàng)參考指標(biāo)的合理范圍，因此無法完全取代常規(guī)凝血指標(biāo)在臨床的應(yīng)用，但其對(duì)于多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值卻不容忽視，并且隨著檢測技術(shù)的成熟和發(fā)展，期待其在凝血功能的評(píng)估中可以發(fā)揮更好的作用。