李志祥

（南丹縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 河池，547200）

腦鈉肽又稱B 型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide,B NP)，主要分泌在心室。人心肌細(xì)胞首先合成的是含108 個(gè)氨基酸的B 型鈉尿肽原（BNP)，之后再內(nèi)切酶的作用下被割為含76個(gè)氨基酸的N 末端B 型鈉尿肽原（NT-proBNP)和含32 個(gè)氨基酸的C 端多肽BNP。NT-proBNP 是腦鈉肽前體（proBNP）分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP 相比半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時(shí)間新合成的而不是貯存的BNP 釋放，因此更能反映BNP 通路的激活。血漿NT-proBNP 濃度水平隨心衰程度加重而升高。

國外多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，BNP/NT-proBNP 可用于心力衰歇危險(xiǎn)分層和預(yù)后臨床研究，是很好的心衰診斷標(biāo)志物，經(jīng)收集有關(guān)文獻(xiàn)資料并分析總結(jié)，現(xiàn)將該文BNP/NT-proBNP 在心力衰歇中的作用綜述如下:

1.全血（血漿）BNP/NT-proBNP 檢測在心力衰竭診斷中的應(yīng)用

心力衰竭是各種病因引起的心肌收縮和(或)舒張功能障礙，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活和心肌細(xì)胞過早凋亡的一組復(fù)雜臨床綜合征，心力衰竭發(fā)病率高,5年病死率達(dá)30%～50%，早期正確診斷、治療能有效降低心力衰竭患者病死率[1-2]。在臨床中將其分為左側(cè)、右側(cè)心力衰竭和全心衰竭。引起心力衰竭的常見病因是風(fēng)濕性心臟病高血壓、缺血性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損、肺源性心臟病、肺動(dòng)脈瓣狹窄等[3]。

臨床對其診斷主要依據(jù)包括:患者感覺呼吸困難與體力活動(dòng)有明顯關(guān)系;自我感覺右上腹脹痛、肝大、腹水、肝頸靜脈回流征陽性及下肢水腫等;會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺及肺部濕性噦音等體征;原有心臟病體征;超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)某些病因及病理;心臟相可發(fā)現(xiàn)一些慢性心力衰竭的病因和左心衰竭特點(diǎn);心電圖可幫助冠心病、心肌炎的診斷等，但僅僅依靠這些會(huì)存在誤差[4]。Tang等報(bào)道在急診有癥狀心衰患者中，有2%的患者其BNP 水平低于100pg/ml。因此，對那些可疑心衰但癥狀、體征不明顯或伴有臨床表現(xiàn)相似疾病(如慢性阻塞性肺病)的患者應(yīng)測定血漿BNP/NT-proBNP 以輔助診斷。BNP/NT-proBNP 測定可以用于心衰高危人群（如糖尿病、有心肌梗死病史者）篩查左室功能不全者，但不適用于大規(guī)模普通人群的篩查。NT-proBNP 水平的增加與心力衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，心衰患者的年齡與血漿NT-proBNP 之間具有相關(guān)性,血漿NT-proBNP 會(huì)隨著心衰患者年齡的増大，而有相應(yīng)幅度的増加[5]。國內(nèi)外研究結(jié)果一致顯示：NT-proBNP 隨著年齡增長而升高，同齡女性高于男性，60 歲以上人群隨年齡增長而升高的幅度更大。相對于BNP,NT-proBNP 的濃度升高更明顯(為BNP 的15-20 倍)，且NT-proBNP 的半衰期明顯長于BNP 的半衰期，因此NT-proBNP可作為診斷心力衰竭的敏感標(biāo)記物，廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷及治療效果的評估[6-8]。

由此可見，NT-proBNP 水平檢測在心力衰竭的診斷具有重要的臨床意義。

2.BNP/NT-proBNP 檢測在心力衰竭危險(xiǎn)分層中的臨床應(yīng)用

心衰患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,全身及局部激素參與心肌、血管及腎臟的適應(yīng)性改變,利鈉肽系統(tǒng)也被顯著激活，BNP水平隨心衰嚴(yán)重程度明顯升高,BNP 的釋放似乎與心室容積擴(kuò)大和壓力超負(fù)荷的程度成正比,與心室功能狀態(tài)有良好相關(guān)性[9]。在應(yīng)用BNP/NT-proBNP 診斷心衰并判斷嚴(yán)重程度時(shí)，須建立與紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能I ～Ⅳ級相關(guān)診斷。BNP/NT-proBNP 在心力衰竭(HF)預(yù)后評估及危險(xiǎn)分層中的應(yīng)用由于血漿BNP/NT-proBNP 水平與左室舒張末期壓力呈正相關(guān),而后者是導(dǎo)致HF 癥狀如呼吸困難、水腫等的主要病理生理變化,因此BNP/NT-proBNP 水平與紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級密切相關(guān),雖然NYHA 心功能分級可反應(yīng)HF 的嚴(yán)重程度,但其主觀性強(qiáng),干擾因素較多,特別是對于有活動(dòng)障礙的患者無法進(jìn)行心功能評估,因此BNP 作為一客觀指標(biāo)在HF 的預(yù)后評估及危險(xiǎn)分層中具有重要作用[10]。美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA) 心功能分級標(biāo)準(zhǔn):I 級: 患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II 級:心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、兒悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級:心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)-般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。除了心衰，BNP/NT-proBNP 也可以用于急性心肌梗死的危險(xiǎn)分層。在心梗后2～3 天，由于神經(jīng)體液系統(tǒng)激活以及心肌細(xì)胞缺血壞死、室壁受到牽拉，BNP/NT-proBNP 會(huì)一過性增高，在此之后持續(xù)增高提示心肌梗死后發(fā)生左室功能不全，若持續(xù)升高達(dá)90 天則提示發(fā)生左室重塑。心肌梗死后心衰以及在梗死的死亡率很高，運(yùn)用BNP/NT-proBNP 檢測可以在心肌梗死早期發(fā)現(xiàn)這些高危人群，從而給予積極的干預(yù)，預(yù)防心衰及再梗死的發(fā)生。

3.BNP/NT-proBNP 檢測在心力衰竭中的預(yù)后評價(jià)

目前BNP 在心力衰竭等一些心臟疾病中有著預(yù)測、篩檢、診斷和治療的作用,NT-proBNP 的檢測可以幫助高度敏感和特異的急性不穩(wěn)定心臟衰竭的診斷或排除,相關(guān)檢測結(jié)果優(yōu)于臨床信息的判斷[11]。有研究表明當(dāng)心衰患者經(jīng)積極抗心衰治療后大多數(shù)患者血清NT-ProBNP 水平較前下降，病情好轉(zhuǎn)，NT--ProBNP水平降低超過30%時(shí)是最佳的出院時(shí)間; NT-ProBNP 水平升高預(yù)示預(yù)后不良如果升高超過30%則預(yù)后最差[12]。提示動(dòng)態(tài)追蹤血清NT-ProBNP 水平可以有助于心衰的療效與預(yù)后的判斷[13]。

綜上所述，全血/血漿/血清BNP/NT-proBNP 水平測定作為診斷心力衰竭的敏感指標(biāo)，也可以用于急性心肌梗死的危險(xiǎn)分層，廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷及治療效果的評估，對可疑心衰但癥狀、體征不明顯或伴有臨床表現(xiàn)相似疾病，心衰患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后評價(jià)，心衰高危人群等輔助診斷具有重要的臨床意義。