韓長(zhǎng)利，李妍

（1.山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)新汶中心醫(yī)院泌尿外科，山東 泰安 271219；2.山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)新汶中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 泰安 271219）

腎上腺腫瘤指腎上腺組織細(xì)胞異常增生所形成的贅生物，遺傳、內(nèi)分泌異常、環(huán)境污染等均可引發(fā)該病，患者的主要臨床表現(xiàn)為高血壓、代謝紊亂、糖尿病傾向及骨質(zhì)疏松等。該病好發(fā)于15～40 歲中青年女性、肥胖癥患者、內(nèi)分泌紊亂者，若不及時(shí)治療，隨著病情的發(fā)展可能會(huì)出現(xiàn)精神癥狀、性功能障礙及敗血癥等[1-2]。腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，適用于各種疾病的治療，尤其在腎上腺腫瘤的臨床治療中，具有較高的應(yīng)用價(jià)值[3]。經(jīng)腹腔入路、經(jīng)腹膜后入路是腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤的兩種入路方式，2007 年張旭教授[4]針對(duì)腎上腺切除術(shù)所提出的3 個(gè)解剖層面成為了經(jīng)典，本研究在此基礎(chǔ)上改進(jìn)了腹腔鏡治療腎上腺腫瘤的手術(shù)方式，并提出層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。本研究回顧性分析本院2019 年1 月至2020 年1 月收治的80例腎上腺腫瘤患者的臨床資料，旨在探究層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療腎上腺腫瘤的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年1 月至2020 年1 月本院收治的80 例腎上腺腫瘤患者的臨床資料，按治療方法的不同分為兩組，每組40例。參照組男18例，女22例；年齡18～51歲，平均（36.58±2.84）歲；腫瘤直徑1.8～6.2 cm，平均（3.21±1.01）cm。觀察組男19例，女21例；年齡19～50歲，平均（36.16±2.35）歲；腫瘤直徑1.9～6.3 cm，平均（3.35±1.12）cm。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷后確診為腎上腺腫瘤者；存在不同程度的高血壓、血糖升高、代謝紊亂等癥狀者；符合腹腔鏡治療指征者；對(duì)本研究知情同意并簽署同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在手術(shù)治療史或感染史者；存在手術(shù)禁忌證者；存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；存在精神異常者；配合依從性差者。

1.2 方法 參照組行傳統(tǒng)后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。協(xié)助患者取健側(cè)臥位，全身麻醉后行氣管插管，并升高腰橋；了解患者的相關(guān)解剖標(biāo)志后，打開(kāi)腎周筋膜，并分離第一層面，即腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間，然后分離第二層面，即腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層腎周筋膜之間，直至與第一分離層面匯合，將腎上極脂肪囊打開(kāi)后暴露腎上極，充分游離腎上腺及腫瘤，最后切除腫瘤。

觀察組患者行層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。麻醉、體位等與參照組相同。于患者腋后線十二肋緣下縱行切開(kāi)皮膚2 cm左右，按照自下而上、自后向前的順序使用長(zhǎng)彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，分離腹膜后腔后將腹膜向腹側(cè)推開(kāi)。于腹膜后腔置入擴(kuò)張球囊，充氣600～800 ml，維持球囊擴(kuò)張狀態(tài)3～5 min后排氣拔除，在腋中線髂嵴上放置10 mm Troca（放置腹腔鏡用），在腋前線肋緣下放置第2個(gè)Troca（左側(cè)臥位時(shí)為12 mm，右側(cè)臥位時(shí)為5 mm），腋后線第十二肋緣下放置第3個(gè)Troca（左側(cè)臥位時(shí)為5 mm，右側(cè)臥位時(shí)為12 mm），并縫合以防漏氣，將氣腹壓力控制在12～15 mmHg，緊貼腹膜、Gerota筋膜清理腹膜外脂肪，然后從膈肌腳至髂嵴緊貼腰大肌切開(kāi)Gerota 筋膜。沿腰大肌與腎周脂肪囊之間的無(wú)血管層面由下向上進(jìn)行解剖，在腎動(dòng)脈表面沿腎動(dòng)脈鞘外無(wú)血管層面向上進(jìn)行鈍性游離。此時(shí)左側(cè)的腎上線中下動(dòng)脈顯露，采用分束上血管夾將其切斷后，可顯露相鄰腎上腺中央靜脈，再用血管夾將中間離斷。提起腎上腺，緊貼其層面將下極脂肪層至腹膜表面切開(kāi)，再行銳性分離至腎上腺上極，離斷腎上腺上動(dòng)脈，完整切除腎上腺。右側(cè)則沿腎動(dòng)脈鞘由外至內(nèi)地將腔靜脈鞘層面解剖，分束上血管夾，結(jié)扎腎上腺中下動(dòng)脈，抬起腎上腺下極，再切斷腎上腺表面脂肪與腹膜處，沿靜脈與腹膜層面向上將右側(cè)腎上腺中央靜脈顯露，上血管夾，切斷中間，將中央靜脈遠(yuǎn)端提起后沿肝臟裸面與腎上腺表面層面分離，結(jié)扎腎上腺上動(dòng)脈后，可銳性處理肝臟的粘連部分，最后完整切除右側(cè)腎上腺。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1 天引流量、住院時(shí)間；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括皮下氣腫、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量均少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別參照組觀察組t值P值例數(shù)4040手術(shù)時(shí)間（min）78.64±8.5562.30±10.426.51＜0.05術(shù)中出血量（ml）32.67±1.7721.94±1.607.11＜0.05術(shù)后第1天引流量（ml）62.32±9.7153.17±9.845.84＜0.05住院時(shí)間（d）4.76±1.333.41±1.212.62＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 參照組發(fā)生切口感染2例，皮下氣腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40）；觀察組發(fā)生切口感染1例，皮下氣腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（2/40），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.21，P＞0.05）。皮下氣腫者無(wú)需藥物治療即可自行吸收、痊愈；切口感染者加強(qiáng)局部換藥后便可恢復(fù)正常。

3 討論

脊柱兩側(cè)是腎上腺的解剖位置，其與脊柱緊貼，被肋骨與肌肉保護(hù)，并靠近腸管和肝膽脾，其特殊的生理結(jié)構(gòu)導(dǎo)致手術(shù)難度增加[5-6]。開(kāi)放性手術(shù)切口較大，術(shù)中出血量較多，會(huì)延長(zhǎng)患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，甚至增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后。有研究將經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)作為治療腎上腺腫瘤患者的首選術(shù)式，該術(shù)式操作空間較大，術(shù)者可根據(jù)解剖標(biāo)志進(jìn)行操作，手術(shù)操作更為方便[7-9]。我國(guó)醫(yī)學(xué)者主要采取后腹腔入路手術(shù)，張旭教授[4]提出解剖性三層面腎上腺切除術(shù)，在腎臟內(nèi)上方脂肪囊和前層的Gerota筋膜之間為第一分離層面，可快速地在手術(shù)初期找出腎上腺；腎外上方脂肪囊與后層Gerota筋膜之間為第二分離層面；第三分離層面是腎上腺下方與腎上極之間，最后處理腎上腺中央靜脈[10]。本研究在此基礎(chǔ)上提出的層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與張旭教授的解剖順序有所不同，但更具優(yōu)勢(shì)。層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)先將第二層面游離，并在此層擴(kuò)大至大血管層面將腎上腺游離，無(wú)需對(duì)第三層面解剖，明顯降低了腹膜的損傷率[11-12]。該術(shù)式操作時(shí)層次清晰，在大血管鞘外層面，方便術(shù)者在直視下游離腫瘤滋養(yǎng)的血管，并不會(huì)損傷大血管。且該術(shù)式游離面較少，可減少術(shù)后引流量，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量均少于參照組（P＜0.05），說(shuō)明層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，臨床價(jià)值較高。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低。分析原因?yàn)?，層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)可減少游離面及術(shù)后切口引流，利于患者術(shù)后盡早拔管，從而促進(jìn)患者康復(fù)，縮短其住院時(shí)間。有研究[12]指出，部分患者采用其他手術(shù)治療，術(shù)后易伴發(fā)微結(jié)節(jié)，其發(fā)生率為5.6%～27.3%，短時(shí)間無(wú)法通過(guò)影像學(xué)檢查明確患者是否復(fù)發(fā)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，建議在側(cè)腎上腺正常情況下進(jìn)行全切手術(shù)，以改善患者預(yù)后。而解剖性三層面腎上腺切除術(shù)將完整切除腎上腺，具有較高的安全性、實(shí)用性、可重復(fù)性，不易損傷腹膜，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極意義。

綜上所述，在腎上腺腫瘤治療中采用層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，可保證治療的有效性與安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。