朱衛(wèi)國(guó)，鄭小平，賀旭東，周興華，李海濤

（佛岡縣人民醫(yī)院普外科，廣東 清遠(yuǎn) 511600）

膽管結(jié)石是臨床外科極為常見的疾病，病因復(fù)雜，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛強(qiáng)烈，需盡快采取治療措施，取出結(jié)石癥狀才能有所緩解[1]。傳統(tǒng)外科手術(shù)以開腹取石為主，但開腹治療患者的疼痛感較為強(qiáng)烈，且術(shù)后傷口恢復(fù)緩慢，存在一定的局限性[2]。隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，腹腔鏡與膽道鏡的推廣與應(yīng)用，為膽管結(jié)石疾病的治療打開了新的思路。腹腔鏡與膽腔鏡治療具有創(chuàng)口較小、療效更為顯著的優(yōu)勢(shì)，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其臨床應(yīng)用價(jià)值已得到醫(yī)務(wù)人員及患者的一致認(rèn)可[3]。既往研究多分析腹腔鏡或膽道鏡單獨(dú)應(yīng)用的價(jià)值，關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少?；诖耍狙芯恐荚谔接懜骨荤R聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2020年3月于本院普外科接受治療的70例膽結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各35例。對(duì)照組男18 例，女17 例；年齡55～85 歲，平均（63.58±16.81）歲；結(jié)石最大直徑1.0～1.9 cm，平均（1.32±0.65）cm。研究組男20例，女15例；年齡56～86 歲，平均（64.76±16.43）歲；結(jié)石最大直徑1.0～2.0 cm，平均（1.43±0.58）cm。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均需接受手術(shù)治療；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、肝及腎功能異常者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重器官疾病者；心理障礙及精神障礙者。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均預(yù)先接受抗生素、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等預(yù)防性治療。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，通過(guò)氣管內(nèi)插管完成全身麻醉，患者取仰臥位，切開膽總管部位，取出結(jié)石，術(shù)后置入常規(guī)T 型管，并給予鎮(zhèn)痛止血、抗生素抗感染等一般術(shù)后處理。

研究組采用腹腔鏡[日本奧林巴斯生產(chǎn)有限公司，型號(hào)：S190，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第3230511號(hào)（更）]聯(lián)合膽道鏡（上海唐邦生產(chǎn)有限公司，型號(hào)：OIFHP66E，滬械注準(zhǔn)20192060352）取石治療?；颊哂谛g(shù)前4 h禁水、8 h前禁食。術(shù)前經(jīng)B超、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查明確膽管結(jié)石數(shù)量、位置，患者始終保持仰臥位，全身麻醉后行氣管插管術(shù)。使用四孔穿刺法穿刺，臍下緣做一10 mm切口作為腹腔鏡觀察孔，劍突下4 cm處做一10 mm切口作為膽道鏡觀察孔，右腋前線肋緣和右鎖骨中線肋緣下3 cm處各做一5 mm切口作為操作孔。此外，術(shù)中腹壓始終保持在12～15 mmHg。術(shù)后結(jié)扎時(shí)，成功分離后膽囊管口需再結(jié)扎處理；同時(shí)，在膽總管的縱向前臂部分剪開約1 cm的切口，而后將膽道鏡置入，便于清除膽管內(nèi)結(jié)石，置入T 型管，最后縫合膽總管。術(shù)后給予止痛、止血、抗生素抗感染等處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情及生命體征。兩組均每月隨訪1次。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②術(shù)后并發(fā)癥：包括腹腔膿腫、切口感染、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等。③臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效，臨床癥狀基本消失，且各項(xiàng)生理指標(biāo)均恢復(fù)良好，術(shù)后膽管結(jié)石的病變部位檢測(cè)結(jié)果已轉(zhuǎn)為陰性；有效，臨床癥狀有所改善，各項(xiàng)生理指標(biāo)均有所提升，膽管結(jié)石的病變部位檢測(cè)結(jié)果已轉(zhuǎn)為陰性；無(wú)效，臨床癥狀無(wú)明顯改善，甚至加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s，分）

組別研究組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）59.18±8.9290.28±16.879.6420.000住院時(shí)間（d）6.82±2.7113.52±6.335.7570.000術(shù)中出血量（ml）18.81±5.6440.78±8.3312.9200.000胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（d）2.39±0.225.22±0.376.2810.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，低于對(duì)照組的42.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率為97.14%，高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們的飲食習(xí)慣在潛移默化的改變，膽總管結(jié)石的發(fā)生率也隨之升高[5]。目前，膽總管結(jié)石已成為一種常見病、多發(fā)病，據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)膽總管結(jié)石患病例數(shù)較多，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的2.36%～9.42%，占所有普外科患者總數(shù)的11.5%[6]。膽總管結(jié)石常發(fā)生在膽囊結(jié)石外，還可合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，病情發(fā)作時(shí)，患者通常表現(xiàn)為化膿性膽管炎癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、黃疸、陣發(fā)性上腹部絞痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。因膽囊收縮、膽汁滯留、膽總管擴(kuò)張和蠕動(dòng)等多因素影響，可導(dǎo)致結(jié)石移位，甚至自排出等現(xiàn)象。膽總管結(jié)石輕重程度與膽道梗阻程度及是否存在膽道感染有關(guān)，當(dāng)膽總管梗阻解除時(shí)，膽汁順利流入十二指腸，感染癥狀會(huì)得到相應(yīng)的緩解。若不及時(shí)控制膽道感染和梗阻，患者一旦并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，病情會(huì)迅速惡化，并伴隨譫語(yǔ)、煩躁、昏迷、嗜睡、酸中毒及血壓驟降等急性感染休克癥狀，甚至導(dǎo)致患者死亡[8]。

目前，臨床上針對(duì)膽管結(jié)石的治療手段主要包括保守治療和創(chuàng)傷較大的手術(shù)治療兩種。保守治療通常采用利膽藥物或抗生素緩解治療，但治療效果并不顯著。手術(shù)治療是目前臨床外科師認(rèn)可度較高的治療方式，傳統(tǒng)開腹手術(shù)仍是國(guó)內(nèi)首選手術(shù)方式。但開腹手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)較緩慢及術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，患者疼痛程度較劇烈，心理負(fù)擔(dān)較大，接受度較差，臨床應(yīng)用受限。內(nèi)窺鏡技術(shù)的出現(xiàn)為膽總管結(jié)石的治療打開了新的思路，具有創(chuàng)傷程度小、操作簡(jiǎn)便、康復(fù)快速且療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡結(jié)合膽道鏡技術(shù)，通過(guò)“雙鏡聯(lián)合”纖維取石籃進(jìn)行取石，可有效避免損害十二指腸乳頭的結(jié)構(gòu)，保留Oddi括約肌功能，此外，其鏡頭還可放大膽管結(jié)構(gòu)，視野寬闊，可有效提升術(shù)中取石的有效性[9-10]。針對(duì)困難程度較高的結(jié)石，還可采用激光碎石法降低開腹取石率。微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不僅極大地減輕了患者的痛苦，且創(chuàng)口較小、取石率較高，已得到廣大患者及臨床醫(yī)師的認(rèn)可[11-13]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療膽管結(jié)石臨床療效顯著，可顯著改善患者的臨床癥狀，縮短其恢復(fù)進(jìn)程，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡手術(shù)方案較傳統(tǒng)開腹手術(shù)應(yīng)用價(jià)值高，不僅可有效縮短患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，還可減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究納入病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，可能存在結(jié)果偏倚，有待擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間深入研究。