周岳，胡倩，彭新橋

（荊州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 荊州 434000）

血小板是人體血液的重要成分之一，起源于骨髓巨核細(xì)胞，可通過粘附、聚集反應(yīng)參與人體凝血與止血過程。血小板輸注是成分輸血的重要內(nèi)容，是臨床上用于預(yù)防或治療各種血小板減少而引起出血性疾病的有效治療措施之一[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升及輸血醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床上血小板輸注呈明顯增長的趨勢，主要應(yīng)用于血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、創(chuàng)傷性手術(shù)等的治療。但也有部分患者在輸入足量血小板后，血小板計(jì)數(shù)并未增加，導(dǎo)致輸注無效，不僅影響患者的后期治療，還增加了患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。血小板輸注無效（platelet transfusion refractoriness，PTR）指患者在接受足夠劑量的ABO同型血小板輸注＞2次后，仍然處于無反應(yīng)狀態(tài)，可表現(xiàn)為出血情況未見明顯改善、輸入患者體內(nèi)的血小板存活期短、血小板恢復(fù)率較低等。目前，判斷血小板輸注療效的主要指標(biāo)是血小板計(jì)數(shù)糾正增加指數(shù)（corrected count increment，CCI）和血小板回收率（percentage platelet recovery，PPR）。CCI=（輸血后血小板計(jì)數(shù)-輸血前血小板計(jì)數(shù)）×體表面積（m2）/輸入血小板總數(shù)（1011），體表面積=0.0061×患者身高（cm）+0.0128×體質(zhì)量（kg）-0.01529。CCI≥10 表明輸注有效，CCI＜10 則表明輸注無效。PPR 是根據(jù)患者輸注血小板1 h 或24 h后的血小板計(jì)數(shù)來評價(jià)輸注效果的，PPR（%）=（輸血后血小板計(jì)數(shù)-輸血前血小板計(jì)數(shù)）×全血容量（L）/（輸注血小板總數(shù)×P）×100%，全血容量=體表面積×2.5，P=2/3。若患者輸注血小板1 h 后PPR＜30%，24 h 后PPR＜20%，可判定為無效輸注。血小板輸注無效的原因包括免疫因素和非免疫因素兩個(gè)方面。本文對本院發(fā)生PTR 的原因分析及對策、預(yù)防措施進(jìn)行綜述如下。

1 PTR發(fā)生原因

1.1 免疫因素

1.1.1 人類血小板抗原 人類血小板抗原（human platelet antigen，HPA）是血小板外膜上特有的抗原決定簇，是血小板膜糖蛋白的構(gòu)成部分，表現(xiàn)出遺傳的多態(tài)性。當(dāng)患者輸注與自身HPA不合的血小板時(shí)，會刺激機(jī)體產(chǎn)生血小板抗體，從而產(chǎn)生免疫反應(yīng)，破壞患者體內(nèi)自身血小板，導(dǎo)致PTR的發(fā)生。HPA基因位于第5、6、17、22號染色體上，屬于共顯性的雙等位基因遺傳，因?yàn)槠浜塑账釅A基缺失或單核苷酸多態(tài)性替換導(dǎo)致對應(yīng)位置上的單個(gè)氨基酸發(fā)生變異，導(dǎo)致HPA的遺傳多態(tài)性。目前，已被確定的血小板特異性抗原有35 個(gè)，并將其分為29 個(gè)系統(tǒng)，其中HPA-1、HPA-2、HPA-3、HPA-4、HPA-5、HPA-15組成雙等位基因的抗原系統(tǒng)，其他抗原均未檢出對偶抗原[2]。研究發(fā)現(xiàn)，血小板輸注無效與HPA多態(tài)性分布有關(guān)[3]，等位基因b可能是血小板輸注無效的原因[4]。我國對血小板一般只進(jìn)行ABO同型輸注，并未對血小板抗體進(jìn)行檢測，導(dǎo)致部分患者輸注血小板效果不理想。因此，血小板輸注之前進(jìn)行血小板抗體檢測的意義重大，不僅可避免血小板免疫性抗體的產(chǎn)生及輸血無效的發(fā)生，還可避免血液資源的浪費(fèi)[5-6]。

1.1.2 人類白細(xì)胞抗原 人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）是人類的主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）的表達(dá)產(chǎn)物，該系統(tǒng)是目前人體最復(fù)雜的多態(tài)系統(tǒng)。臨床工作中，血小板輸注一般不進(jìn)行血小板配型，白細(xì)胞中含有HLA-Ⅰ和HLA-Ⅱ抗原，如果患者輸注了含有一定量白細(xì)胞的單采血小板，供血者、受血者體內(nèi)HLA不合，則會產(chǎn)生相應(yīng)抗體，當(dāng)機(jī)體再次輸注時(shí)，易發(fā)生同種免疫相關(guān)的血小板無效輸注。研究發(fā)現(xiàn)，多次輸血后產(chǎn)生PTR 的患者中，同種HLA 抗體最多[7]。HLA在血小板無效輸注中占主要地位[8]。近年來，由于輸血技術(shù)的發(fā)展，白細(xì)胞濾器的廣泛使用，紅細(xì)胞制品輸注產(chǎn)生的非溶血性輸血反應(yīng)已得到有效控制，但是粒細(xì)胞和血小板的輸注仍存在一定問題，有待解決。臨床應(yīng)盡可能多的輸注濾除白細(xì)胞的血小板，可減少血小板對HLA-1類抗原的免疫[9]。

1.2 非免疫因素

1.2.1 血小板輸注時(shí)間 單采血小板一般保存在（22±2）℃的恒溫?cái)[動保存箱中，水平振蕩保存。從輸血科取回到臨床科室輸注的過程中，并未達(dá)到其保存條件，血小板會聚集變形，數(shù)量和功能均會下降，從而導(dǎo)致PTR的發(fā)生。所以，血小板輸注完成時(shí)間也是PTR 發(fā)生的重要影響因素之一。輸注時(shí)間在30 min內(nèi)完成，PTR發(fā)生率要＜30 min以上的患者。因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格控制輸注時(shí)間，以患者能耐受的最快速度輸注，盡量在15～30 min內(nèi)將1個(gè)治療量的單采血小板輸注完畢，以達(dá)到最好的輸注效果。

1.2.2 藥物影響 血小板表面存在一些藥物能作用的靶抗原，藥物在一定情況下可在體內(nèi)誘導(dǎo)患者體內(nèi)血小板產(chǎn)生相關(guān)抗體，這些抗體則會以藥物依賴的方式與膜糖蛋白IX結(jié)合，導(dǎo)致患者體內(nèi)血小板清除增加，從而導(dǎo)致PTR的發(fā)生。相關(guān)藥物主要包括頭孢菌素類、奎寧、普替羅非班、恩替卡韋、左旋多巴等[10-11]。還有一些藥物，如水楊酸、吲哚美辛等非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物，可一定程度上破壞血小板的功能和結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致PTR的發(fā)生。

1.2.3 脾大 脾臟是人體內(nèi)血小板被破壞的地方，當(dāng)脾臟增大后，血小板的破壞也隨之增多，進(jìn)而導(dǎo)致PTR的發(fā)生。脾大是影響血小板輸注效果的不利因素[12]。對于無效輸注的脾大患者可以考慮脾切除[13]。

1.2.4 發(fā)熱與感染 很多發(fā)熱是病原菌感染導(dǎo)致的。發(fā)熱過程中，血小板壽命縮短，消耗增多，從而影響輸注效果[14]。臨床上很多發(fā)熱反應(yīng)多是機(jī)體自身感染引起的。重癥感染并引發(fā)血小板減少的機(jī)制可能是細(xì)菌及其代謝物的免疫刺激作用的結(jié)果，導(dǎo)致血小板遭到一定程度的破壞，也可能是大量細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素?fù)p害血小板引起的血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）進(jìn)行性下降。尤其針對血液病患者，應(yīng)盡量減少血小板的輸注次數(shù)，對伴發(fā)感染、脾腫大及活動性出血的患者應(yīng)高度重視，以降低無效輸注的發(fā)生率[15]。

1.2.5 骨髓移植 造血干細(xì)胞移植是治療惡性血液病的一種有效手段，但也易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，移植相關(guān)血栓性微血管病是其中一種較為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為微血管內(nèi)血栓、血小板消耗、溶血性貧血等[16]。血小板消耗可能是骨髓移植后造血干細(xì)胞處于恢復(fù)階段，發(fā)生了一些自身免疫性疾病，導(dǎo)致血小板抗體增加，從而導(dǎo)致PTR的發(fā)生。

1.2.6 人為或機(jī)器失誤 一般實(shí)驗(yàn)室采用EDTA作為血常規(guī)的首選抗凝劑，對血細(xì)胞的形態(tài)和計(jì)數(shù)影響較小。但近年來，EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集引起假性減少病例時(shí)常被報(bào)道，已引起人們的廣泛關(guān)注。EDTA依賴性假性血小板減少會導(dǎo)致臨床誤診誤治，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致血小板的無效輸注[17]。造成血小板呈大小不等聚集的原因有很多，多見于腫瘤患者、自身免疫疾病、肝病、不明原因過敏等[18]。也有可能與標(biāo)本放置時(shí)間、標(biāo)本混勻程度、血小板聚集、血小板體積、抗凝劑種類和比例等有關(guān)[19]，尤其見于住院患者，工作人員沒有推片鏡檢或鏡檢時(shí)忽略了個(gè)別部位，導(dǎo)致結(jié)果的不準(zhǔn)確。因此，應(yīng)盡量避免上述因素，從而正確指導(dǎo)臨床開展診療工作。

2 對策

近年來，隨著成分輸血的廣泛應(yīng)用，血小板輸注也日益增多。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著輸注血小板次數(shù)的增加，血小板抗體的陽性率越高[20-21]。更有研究[22-23]表明，血小板抗體陽性率與妊娠呈正相關(guān)，原因可能是胎母血小板抗原不相容。因此，臨床有必要對有輸血史的患者和產(chǎn)婦進(jìn)行血小板抗體檢測，減少無效輸注。

正常成人的骨髓巨核細(xì)胞每天產(chǎn)生大約150×106個(gè)血小板，在體內(nèi)的壽命約為10 d。造成血小板低的原因較多，最主要的原因是血小板生成減少或無效死亡。重癥患者的血小板生成減少原因包括遺傳性和獲得性兩種。遺傳性血小板減少以造血系統(tǒng)疾病為主，而獲得性血小板生成減少可能涉及藥物、腫瘤、感染、電離輻射等，原因較多且復(fù)雜，甚至不能找到病因。其次是血小板破壞過多。常見的有特發(fā)性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血、藥物導(dǎo)致的血小板減少等。血小板在脾內(nèi)滯留過多也是血小板減少的原因之一，臨床上常見于脾功能亢進(jìn)。因此，臨床醫(yī)師一定要查明原發(fā)病，對癥治療，嚴(yán)格把握輸血指征，杜絕血小板的浪費(fèi)和預(yù)防性輸注[9]。而對于一些經(jīng)常輸注血小板或出現(xiàn)無效輸注的患者，最好選擇新鮮單采血小板，也可選擇配型血小板輸注。

另外，對血常規(guī)首次檢測血小板偏低的患者一定要推片復(fù)查，每一個(gè)視野均須認(rèn)真仔細(xì)觀察，而且要重點(diǎn)關(guān)注片尾紅細(xì)胞的縫隙，若發(fā)現(xiàn)大量血小板聚集，應(yīng)主動聯(lián)系臨床科室負(fù)責(zé)人，告知懷疑，并了解患者的具體病情，及時(shí)復(fù)檢。建議可選擇更換枸櫞酸鈉管進(jìn)行抽血復(fù)查，對于具體選擇何種糾正方法，應(yīng)視實(shí)驗(yàn)室及患者具體情況而定。工作期間一定要保證檢測質(zhì)量，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生，為臨床醫(yī)生提供可靠的診療依據(jù)。

3 預(yù)防措施

3.1 提高血小板制備質(zhì)量 從采集和制備的源頭控制并提高血小板質(zhì)量，使用單采去白細(xì)胞的血小板。機(jī)采血小板得率較高，濃度也較高，白細(xì)胞則較少，與人工分離的血小板制品比較，會減少供血者的抗原量和同種免疫反應(yīng)，還會降低血小板無效輸注的發(fā)生率。血小板保存時(shí)間也影響力血小板的輸注效率，因此，盡可能采用新鮮的機(jī)采血小板。

3.2 進(jìn)行血小板交叉配血 傳統(tǒng)血小板的配型，主要選擇ABO同型，因此，數(shù)小時(shí)內(nèi)就可獲得合適的血小板制品。無HLA分型的血液中心進(jìn)行血小板交叉配血是最簡單、最合適的方法。輸入交叉配血相符的血小板后，CCI明顯更優(yōu)。

3.3 進(jìn)行血小板HLA分型 患者輸注血小板前明確血小板的匹配度對降低血小板無效輸注至關(guān)重要。另外，患者輸入HLA相符的血小板也應(yīng)行HLA抗體檢測，否則也可能會產(chǎn)生不相符的情況。檢測患者的HLA抗體分型，可為患者選擇更為相符的血小板，避免無效輸注。

綜上所述，當(dāng)患者輸注血小板治療后，出血癥狀未得到改善，且輸血后24 h內(nèi)血小板未上升30×109/L時(shí),臨床應(yīng)及時(shí)查明原因，判斷是否存在免疫因素和非免疫因素，積極尋找解決辦法，以提高輸注效率，減少無效輸注，避免血液制品的浪費(fèi)。