鄧瑞雪，宋佳美，曲 寧，韓 冬，張 敬，張景洲*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.吉林市中醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

酒精性肝損傷（alcoholic liver disease，ALD）是指患者長(zhǎng)時(shí)間或大量飲酒而導(dǎo)致的肝臟細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常和功能障礙性疾病，酒精性肝損傷的發(fā)展程度分為四個(gè)階段：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化，酗酒后可引發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致肝功能衰竭[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，酒精性肝損傷目前已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害公眾健康的常見疾病之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，給人們身心健康和社會(huì)發(fā)展造成了嚴(yán)重威脅[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方式可以緩解和改善此類患者的病情，但仍有近40%的酒精性肝損傷患者無(wú)法得到有效的治療[3]。中醫(yī)藥治療酒精性肝損傷臨床療效顯著。酒精性肝損傷與中醫(yī)古籍中的“酒疸”“傷酒”“酒脹”“酒臌”等類似[4]，中醫(yī)認(rèn)為飲酒傷及肝脾，聚濕成痰化瘀，是發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵，先天稟賦不足，脾胃虛弱為發(fā)病的根本[5]。調(diào)肝解酒通絡(luò)方是由丹梔逍遙散化裁而來(lái)，具有調(diào)肝健脾、解毒通絡(luò)的功效，可以有效減輕酒精對(duì)于肝臟的損傷程度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治療酒精性肝損傷的目的。

1 絡(luò)病理論的起源與發(fā)展

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次明確提出“經(jīng)絡(luò)”之概念，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“陰之與陽(yáng)也，異名同類，上下相會(huì)，經(jīng)絡(luò)之相貫，如環(huán)無(wú)端”，此為絡(luò)病與絡(luò)脈的理論發(fā)展奠定了基礎(chǔ)；東漢張仲景率先創(chuàng)立活血化瘀通絡(luò)法和蟲蟻搜剔通絡(luò)法，其著《傷寒雜病論》便絡(luò)病理論奠定了證治基礎(chǔ)，推動(dòng)了絡(luò)病理論的進(jìn)一步發(fā)展[6]；清代醫(yī)家葉天士在繼承和發(fā)揚(yáng)前人學(xué)術(shù)成就的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深化對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“經(jīng)絡(luò)”的生理學(xué)認(rèn)知，將張仲景“絡(luò)病證治”的用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納和提煉，引入到內(nèi)傷雜病的病理學(xué)闡釋中，提出“久病入絡(luò)”及“久痛入絡(luò)”的經(jīng)典理論，并創(chuàng)立“辛味通絡(luò)”法治療絡(luò)病，形成了較完善、系統(tǒng)的絡(luò)病理論，另外將絡(luò)病理論應(yīng)用到治療溫病上，創(chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治體系[7-8]。近現(xiàn)代，絡(luò)病理論得到現(xiàn)代醫(yī)家的進(jìn)一步繼承和創(chuàng)新，王永炎等首次提出病絡(luò)的概念，把病絡(luò)看作病機(jī)的一種，表現(xiàn)為以絡(luò)脈理論為背景下各種病因引起的病理表現(xiàn)的反映，提出“病絡(luò)”生“絡(luò)病”的思想[9]。2000年吳以嶺等創(chuàng)立了絡(luò)病理論研究框架，稱之為“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，從時(shí)間、空間與功能統(tǒng)一多角度研究絡(luò)病的病因病機(jī)、辨證治療等內(nèi)容，第1 次建立起絡(luò)病的證治系統(tǒng)，成為現(xiàn)代絡(luò)病理論的開創(chuàng)者[10]。

2 “毒伏肝絡(luò)”致病的原因

絡(luò)脈主氣血的運(yùn)行與流通，能夠?qū)訉訚B灌到人體的組織肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)、臟腑中，絡(luò)脈還能讓津液和氣體之間進(jìn)行相互交換。因肝臟貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能強(qiáng)大，絡(luò)脈在肝臟里分布的比較多。肝絡(luò)病分為三個(gè)階段，第一階段是肝絡(luò)失和，這個(gè)階段可能會(huì)引發(fā)早期慢性肝炎和早期脂肪肝等疾病。第二階段是肝絡(luò)瘀滯，可能發(fā)生肝纖維化、慢性肝炎或早期肝硬化等。最嚴(yán)重的終末期階段，常見疾病是中晚期肝硬化，甚至是肝癌。肝絡(luò)失和，肝絡(luò)瘀滯病情發(fā)展導(dǎo)致血瘀和痰濁等毒邪會(huì)結(jié)滯伏藏在兩脅下，或可出現(xiàn)積塊。邪毒分為內(nèi)生和外感兩種毒邪，二者均在肝病的發(fā)展中起到了重要作用[11]。吳又可《溫疫論》言：“疫邪傳里，移熱下焦，小便不利……其傳為疸，身目如金?！薄吨T病源候論》言：“因?yàn)闊岫舅樱首淙话l(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！庇纱丝梢姸拘胺诟谓j(luò)具有“易入難出”的特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為，絡(luò)脈是人體氣血運(yùn)行的通路，也是病邪傳變的渠道。由于正氣虛損，病毒潛入甚則深伏肝絡(luò)，形成的病理產(chǎn)物阻滯脈絡(luò)，使肝絡(luò)受損，導(dǎo)致全身氣機(jī)紊亂，損耗氣血，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，絡(luò)脈壅塞不通，使肝絡(luò)功能失常，人體局部氣血運(yùn)行出現(xiàn)障礙，毒物不能盡早排出，為疾病的發(fā)生提供了直接條件，因此認(rèn)為，“毒伏肝絡(luò)”在疾病發(fā)生、發(fā)展等各個(gè)病理環(huán)節(jié)中起到了關(guān)鍵作用[12]。

3 “毒伏肝絡(luò)”是酒精性肝損傷的主要病因病機(jī)

金元時(shí)期醫(yī)家李東垣云：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝，不問(wèn)何經(jīng)之傷，必留脅下”；清代葉天士曰：“絡(luò)乃聚血之所”，其后吳瑭便將二者的理論巧妙結(jié)合起來(lái)，“肝主血，絡(luò)亦主血……肝郁久則血瘀，瘀者必通絡(luò)”，提出“治肝必治絡(luò)”的理念，首屆國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授明確提出“邪毒深伏、肝絡(luò)被害”的病因所在[13]。

酒為水谷之精氣，剽悍而有毒。長(zhǎng)期飲酒，嗜酒無(wú)度易傷及臟腑，導(dǎo)致肝郁脾虛、痰濕內(nèi)停。日久化熱，濕熱內(nèi)阻于脾胃，熏蒸肝膽，肝膽疏泄失調(diào)，氣機(jī)不暢，血行不利。初病在氣，久病則入血入絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，肝脾失調(diào)，出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。酒毒在肝損傷的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用，痰、瘀兩者既為病理產(chǎn)物，又是致病因素。二者膠結(jié)，壅滯脈絡(luò)。毒為病邪，其本身的病理屬性為實(shí)邪，但因酒毒貫穿于疾病變化始終，在特定階段，酒毒就可能成為病變根本主導(dǎo)病情發(fā)展，即便在疾病的虛證階段也會(huì)纏綿其中，因此不能一概以傳統(tǒng)的“正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)”概括本病的發(fā)病機(jī)制，而是要辨識(shí)酒毒成為病變主導(dǎo)因素時(shí)對(duì)疾病預(yù)后的影響，更全面地掌握其病機(jī)的變化規(guī)律。酒毒之邪為病，必然損傷正氣。且酒為大濕大熱之品，濕為陰邪，性黏滯，會(huì)造成清陽(yáng)受困，阻滯氣機(jī)，氣不暢則血瘀。濕邪郁久而化熱，元代朱震亨《丹溪心法》中曰：“血受濕熱，久必凝濁”，濕熱久滯便會(huì)血行瘀滯?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為酒精性肝病起病過(guò)程可劃三期：

初期呈濕熱膠合，氣滯血瘀，酒毒濕熱之邪侵入，造成脾胃運(yùn)化功能失職，脾土受損，累及肝木，致肝脾皆損，清陽(yáng)不得升發(fā)，氣機(jī)失于升降，血流阻滯，濕熱膠結(jié)，氣滯血瘀；中晚期多屬正氣虛弱，“邪之所湊，其氣必虛”，酒毒濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)日久，導(dǎo)致體內(nèi)正氣虧耗，其推動(dòng)功能下降，若酒毒濕邪久郁體內(nèi)而生痰，氣滯、血瘀進(jìn)一步加重，終使肝脾失和，久病及腎[14]。

4 調(diào)肝解酒通絡(luò)方的組方分析及其治療酒精性肝損傷的立法依據(jù)

4.1 組方分析 遴選古方典籍，經(jīng)過(guò)臨床病例反復(fù)驗(yàn)證治療效果，最終擬方調(diào)肝解酒通絡(luò)方，治療酒精肝療效顯著。調(diào)肝解酒通絡(luò)方由丹梔逍遙散化裁而來(lái)，取自逍遙散疏肝解郁，養(yǎng)血健脾之意；再合以牡丹皮，梔子清肝瀉火，發(fā)揮疏肝解郁，健脾和營(yíng)，兼清郁熱之功，主治肝郁化火證。因酒精性肝損傷病是酒毒稽留于肝脾，方中煨姜有助濕生熱之嫌疑，故予以去除。針對(duì)酒毒為患，另加了有清解酒毒作用的葛根、枳椇子，《藥性論》中記載葛根“治天行上氣，嘔逆，開胃下食，主解酒毒，止煩渴。”《本草拾遺》云：“生者破血，合瘡，墮胎，解酒毒，身熱赤，酒黃，小便赤澀?！备鸶哂邪l(fā)汗解表之功，需在酒前服用，飲酒時(shí)可加快酒精在體內(nèi)的代謝率，轉(zhuǎn)化成汗液后從皮膚排出體外。解酒的同時(shí)，幫助護(hù)肝，長(zhǎng)期服用可清除肝臟累積的余毒。枳椇子作為解酒防醉的中藥使用已有上千年的歷史，能夠上清胸膈蘊(yùn)熱，下行肝膽之中，把久蘊(yùn)酒熱毒濁經(jīng)過(guò)三焦水道、膀胱引而下行以利水消腫，使酒熱毒濁稀釋后排出體外。歷代醫(yī)家將其作為主藥應(yīng)用在解酒方中，如李時(shí)珍的《本草綱目》記載其功效為“止嘔逆，解酒毒，辟蟲毒”。丹參具有較好的涼血通絡(luò)之效，故方中又加丹參以增強(qiáng)本方通絡(luò)祛瘀之功；方中柴胡疏肝解郁，以調(diào)達(dá)肝氣，葛根主解酒毒為君藥；當(dāng)歸辛溫以養(yǎng)血和血；白芍甘緩酸收以斂陰柔肝緩急；枳椇子助葛根解酒毒，丹參苦微寒，涼血祛瘀通絡(luò)，二者共為臣藥；白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血得源；炙甘草補(bǔ)中益氣緩急為佐藥。加入少許薄荷，透達(dá)肝經(jīng)郁遏之氣為使藥。因此選用調(diào)肝解酒通絡(luò)方以達(dá)到調(diào)肝健脾、解毒通絡(luò)的功效，有效治療酒精性肝損傷。

4.2 立法依據(jù) 酒毒傷及阻滯脈絡(luò)，絡(luò)中經(jīng)血受擾，血行滯澀成瘀，或酒毒壅阻氣機(jī)運(yùn)化不行，又化生痰、濕、濁、瘀等產(chǎn)物相互膠結(jié)，阻滯脈絡(luò)，纏綿不愈。因酒毒傷絡(luò)為主要病因，故解毒通絡(luò)為治療之重中之重。毒滯絡(luò)脈，導(dǎo)致臟腑功能出現(xiàn)障礙，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，致使土壅木郁，引起肝氣失于疏泄，血行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻滯，終致痰凝、血瘀而發(fā)為本病。通過(guò)健脾調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，阻斷肝脾之間相互傳變，治肝實(shí)脾（健脾）是阻斷病勢(shì)蔓延的重要步驟，《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也?！惫式舛窘∑⑼ńj(luò)可使排毒有路，氣血暢行，氣機(jī)條達(dá)，使痰濁祛，瘀血通，水濕化，達(dá)到既病防變目的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病因酒食內(nèi)傷導(dǎo)致肝失疏泄，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，瘀滯肝絡(luò)，毒損肝絡(luò)，其病位在肝絡(luò)，涉及脾臟。故應(yīng)以調(diào)肝健脾、解毒通絡(luò)為治療原則。

5 調(diào)肝解酒通絡(luò)方治療酒精性肝損傷的藥理闡述

近年來(lái)，隨著對(duì)丹梔逍遙散及其組分藥物研究的不斷深入，對(duì)治療酒精性肝損傷的療效機(jī)制已有相關(guān)依據(jù)。前期就丹梔逍遙散中單味藥研究[15-18]，柴胡可對(duì)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）的升高和總蛋白（TP）的降低有一定程度的抑制作用，能降低肝臟的纖維化程度；牡丹皮可明顯降低血清AST、ALT、ALP 值，病理檢查結(jié)果也顯示其有明顯的保肝作用；梔子提取物能降低血清AST、ALT活性，明顯改進(jìn)肝細(xì)胞壞死、變性程度；當(dāng)歸能顯著增強(qiáng)肝細(xì)胞超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低丙二醛（MDA）含量，具有明顯的抗肝損傷作用。

曾曉艷等[19]研究表明丹梔逍遙散能明顯抑制急性肝損傷血清ALT、AST 的活性，升高肝勻漿中SOD、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-PX）的含量，降低MDA含量，對(duì)受損肝臟的保護(hù)作用可能和保護(hù)肝細(xì)胞膜的完整度、提高機(jī)體清除自由基水平、減少脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)有關(guān)?，F(xiàn)代研究[20-21]發(fā)現(xiàn)葛根可通過(guò)抑制自由基釋放、減輕脂質(zhì)過(guò)氧化、解除血管痙攣、改善血液流變學(xué)等機(jī)制對(duì)酒精性肝病起到防護(hù)作用。葛根中主要化學(xué)成分為大豆苷、大豆苷元及葛根素，通過(guò)口服可抑制酒精攝入引起的興奮作用，分化乙醛的毒性，并實(shí)現(xiàn)阻斷酒精對(duì)腦神經(jīng)抑制功能的削弱程度，從而阻擋腸道對(duì)酒精的吸收，以加快血液循環(huán)中酒精的代謝和排泄[22-24]。張國(guó)哲等[25]研究表明葛根可以顯著降低血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C）水平，葛根對(duì)降低大鼠膽固醇效果明顯，葛根水提物對(duì)酒精引起的肝組織損傷有很好的修復(fù)作用。王明春等[26]研究發(fā)現(xiàn)枳椇多糖可降低 AST、ALT 活性，提高SOD、GSH-Px 活性，降低MDA 含量而實(shí)現(xiàn)對(duì)酒精肝損傷小鼠肝臟的保護(hù)。因此枳椇子的解酒功能主要發(fā)揮在加速乙醇代謝、增強(qiáng)乙醇脫氫酶活性、減少醒酒時(shí)長(zhǎng)和抑制乙醇誘導(dǎo)的肌松機(jī)制上。

6 小結(jié)

綜上所述，調(diào)肝解酒通絡(luò)方對(duì)酒精性肝損傷的療效作用與其理、法、方、藥的理論基礎(chǔ)有關(guān)，從調(diào)肝解酒通絡(luò)方組方藥物的功效來(lái)看，其所具有的調(diào)肝健脾、解毒通絡(luò)功效正合酒精性肝病的病機(jī)及演變，現(xiàn)代藥理研究佐證了解酒通絡(luò)方具有調(diào)肝健脾、解毒通絡(luò)的作用。對(duì)調(diào)肝解酒通絡(luò)方療效作用的理論機(jī)制探討，有助于其對(duì)酒精性肝損傷治療的推廣應(yīng)用和療效機(jī)制的深入研究。