白雪芳，錢(qián)會(huì)南

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

清·唐宗海（字容川），主要著作《中西匯通醫(yī)書(shū)五種》，清·張錫純（字壽甫），著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。二人是中西醫(yī)匯通的主要代表人物，均認(rèn)為西醫(yī)重形跡而輕氣化，且運(yùn)用氣化理論對(duì)于人體生理和病理有精辟見(jiàn)解。本文通過(guò)對(duì)比二人的理論認(rèn)識(shí)和臨床應(yīng)用，探討其對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣化理論的發(fā)揮，以期能更好地理解氣化理論之發(fā)展與臨床應(yīng)用。

1 認(rèn)識(shí)有側(cè)重

氣化指氣的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中而產(chǎn)生的諸種變化。氣化理論較為系統(tǒng)地論述于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，氣化一詞出現(xiàn)在《素問(wèn)·靈蘭秘典論》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[1]，即指出膀胱主氣化的臟腑功能?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》闡明天地陰陽(yáng)二氣為化生萬(wàn)物的根本，取法天地陰陽(yáng)以論人體臟腑之陰陽(yáng)，且論述形精氣味的相互變化。再有《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》等7 篇大論描述五運(yùn)六氣，說(shuō)明自然界的氣候變化及對(duì)人體的影響，此外的大多數(shù)經(jīng)文中亦有不明說(shuō)氣化而實(shí)屬氣化的論述。人稟天地之氣以生，人身自為一小天地，人身之氣化即天地之氣化，人體生命活動(dòng)是氣化運(yùn)動(dòng)的具體體現(xiàn)。

1.1 三焦膜論 三焦為通氣行水之道路，因此言氣化不得不論三焦。唐宗海認(rèn)為三焦非無(wú)形之物，其實(shí)質(zhì)是人體通身之連網(wǎng)油膜，即“焦即油膜也”[2]13。三焦在內(nèi)為包裹連接臟腑之間的膜網(wǎng)，在外為皮內(nèi)白膜，即位于肥瘦肉之間的一層油膜，謂腠理。三焦根于腎之命門(mén)，由命門(mén)之根系出板油，連胸部膈膜，入心包絡(luò)，連肺系上咽喉。外出為手背胸前之腠理，是為上焦；從板油連及雞冠油，著于小腸與胃，屬脾，是為中焦；從板油連及網(wǎng)油，前連膀胱，中為胞室，后連大腸，外出少腹、下肢之腠理，是為下焦。下焦為膀胱上口，凡人飲之水皆由三焦連網(wǎng)下于膀胱.三焦通則決瀆通利，若三焦不利則水道閉即發(fā)為腫脹。通身油膜，內(nèi)膜外腠，能聯(lián)系全身上下內(nèi)外，即“榮衛(wèi)往來(lái)之道路，則在三焦膜中，三焦內(nèi)為網(wǎng)油，外為白膜，外達(dá)皮毛，連屬四肢，皆三焦所統(tǒng)御也”[2]404。另唐宗海明確指出膜上膏油屬于脾之物，膏油與網(wǎng)膜連為一體，統(tǒng)稱(chēng)油膜，但油與膜所主不同。

而張錫純認(rèn)為三焦是脂膜，“三焦者，身內(nèi)脂膜也”[3]162，三焦脂膜散漫于諸臟腑中，其亦根于命門(mén)。由此可見(jiàn)，張錫純、唐宗海在三焦形質(zhì)與根源上看法基本一致。但張錫純認(rèn)為上焦為心下膈膜即心肺相連的膜，中焦為包脾連胃之膜，下焦為包腎絡(luò)腸之膜，在此點(diǎn)上，唐宗海所論的三焦之膜更為廣泛。另外張錫純認(rèn)為膀胱有下口無(wú)上口，“膀胱之腑有下口而無(wú)上口，水飲必隨氣血流行，而后能達(dá)于膀胱，出為小便”[3]159，此亦與唐宗海下焦為膀胱上口之論不同。

1.2 經(jīng)脈氣化觀(guān) 唐宗海認(rèn)為經(jīng)脈是臟腑氣化的路徑，即“經(jīng)脈者，臟腑氣化之路徑也”[2]29。臟腑各有一經(jīng)脈，經(jīng)脈之氣出自臟腑，經(jīng)氣游行出入以布其化。又“脈是血之道路也”[2]10，而經(jīng)脈或主氣或主血，雖有所不同，但經(jīng)脈均為各臟腑氣血往來(lái)之道路。唐宗海論經(jīng)脈主氣及其氣化之理較詳，其先引《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本中氣相關(guān)經(jīng)文，論述風(fēng)寒熱濕燥火是六經(jīng)經(jīng)脈本氣，中氣為經(jīng)脈所過(guò)中絡(luò)的表里經(jīng)之經(jīng)氣，太少厥陰陽(yáng)明為六經(jīng)標(biāo)氣。再引開(kāi)闔樞經(jīng)文，詳述太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣化上行外達(dá)皮毛而衛(wèi)外主開(kāi)；陽(yáng)明胃經(jīng)氣化主納物，化糟粕傳入大小腸，主內(nèi)行下順主闔；少陽(yáng)三焦外主腠理內(nèi)主膈膜，氣均從腠理內(nèi)外出入而主樞；手太陰肺主宣通布散，足太陰脾主運(yùn)行，凡血脈津液周流四達(dá)，均由太陰氣開(kāi)而主；厥陰肝主藏血以藏下焦之陰氣，手厥陰心包斂血而火不旺，主藏上焦陰氣，因此厥陰主闔；手少陰心經(jīng)內(nèi)合包絡(luò)下生脾土，足少陰腎經(jīng)下生肝木上濟(jì)肺金，因此少陰為樞。同時(shí)指出六經(jīng)開(kāi)闔樞是審證之關(guān)鍵，即“此數(shù)者，為審證施治之大關(guān)鍵，不可不詳究也”[2]29。再有，唐宗海提出少陽(yáng)三焦是膜中道路，十二經(jīng)之流行皆取道于少陽(yáng)，“為臟腑周身內(nèi)外之關(guān)鍵”[2]294，“上下升降，無(wú)論邪正之氣，未有不由少陽(yáng)，少陽(yáng)為陰陽(yáng)之道路也”[2]425。少陽(yáng)外通太陽(yáng)、陽(yáng)明之表，內(nèi)達(dá)少陰太陰厥陰之里，各經(jīng)皆從膜相通，因此各經(jīng)亦皆有少陽(yáng)之證，少陽(yáng)三焦之膜不和就不能通各經(jīng)。并提到小柴胡湯為少陽(yáng)三焦網(wǎng)膜郁而為病之正治正方。

張錫純亦認(rèn)為氣血道路在經(jīng)脈，“經(jīng)者，氣血流通之處也”[3]393。但張錫純論述經(jīng)脈所主經(jīng)氣及其氣化之理較簡(jiǎn)略，認(rèn)為經(jīng)分屬于臟腑，經(jīng)病亦歸屬于臟腑。指出《內(nèi)經(jīng)》較為重視足經(jīng)，如六經(jīng)命名中以足經(jīng)命名多于手經(jīng)，足經(jīng)連帶手經(jīng)則以足經(jīng)命名，太陽(yáng)寒水經(jīng)以足太陽(yáng)膀胱以寒水主之，手太陽(yáng)小腸經(jīng)亦以寒水主之，少陽(yáng)相火、厥陰風(fēng)木、太陰濕土同此理。以手經(jīng)連帶足經(jīng)則以手經(jīng)命名的有陽(yáng)明燥金、少陰君火，且論及傷寒病時(shí)以太陽(yáng)-陽(yáng)明-少陽(yáng)-太陰-少陰-厥陰的傳經(jīng)順序。此外張錫純提出少陽(yáng)經(jīng)獨(dú)主脂膜，但有手足經(jīng)之分，連于太陽(yáng)經(jīng)皮毛之內(nèi)的白膜，連于陽(yáng)明經(jīng)肥瘦肉間之膜屬于手少陽(yáng)三焦經(jīng)，包裹兩脅下的板油之膜屬于足少陽(yáng)經(jīng)。而人身之膜皆為相通，經(jīng)脈氣化亦相貫通。如六經(jīng)之中下焦脂膜團(tuán)聚之處為少陰，“少陰之經(jīng)即團(tuán)聚之脂膜也”[3]472，中焦脂膜團(tuán)聚之處，為太陰，“有重重油脂包裹之處即為太陰脾府”[3]468。三焦乃氣化水行之道，氣由焦膜中行而出入內(nèi)外，焦膜不利則氣難出入，必由手少陽(yáng)三焦之氣化能升而后能降，氣化不升則不降，如小便不利投利小便之藥不效者，往往因氣化下陷，郁滯于下焦，阻礙其氣化升降，此時(shí)投以升提之藥則效。

1.3 人身氣化論 在人體氣化中，唐宗海較為重視氣血生化運(yùn)動(dòng)過(guò)程，他認(rèn)為“人身只氣與血兩者而已”[2]25，“人之一身，不外陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)二字，即是水火。水火二字，即是氣血，水即化氣，火即化血”[2]73?；鸾笛拢瑲馍?，水火相濟(jì)，升降不已，上下相召，氣血生化不息，這是唐宗?？偨Y(jié)水火氣血生化運(yùn)動(dòng)在人體生命活動(dòng)中的整個(gè)過(guò)程[4]。人體中火下交于水即化為氣，水上交于火即化為血，水火相交實(shí)乃臟腑經(jīng)脈氣化上下溝通的方式。飲食之中，水飲是天陽(yáng)之物主化氣生津，食物是地陰之物主化液生血。飲食入胃，水飲由胃入三焦連網(wǎng)而下于膀胱，心火為陽(yáng)，鼻吸入之氣為天之陽(yáng)氣，氣從鼻吸入，入肺管，歷心系，合心火循脊，下入腎系，并命門(mén)之陽(yáng)，此三者在督脈作用下沉丹田，水蓄膀胱如釜里裝水，火在丹田如灶中添薪，丹田在膀胱之后，蒸動(dòng)膀胱之水化氣上行。而人身只此一氣，此氣一上于肺由口鼻呼出，二上升于口，化為津液，在肝脾肺作用下，津液四散如云雨霧露之溉，三隨太陽(yáng)經(jīng)脈散于周身皮毛，為衛(wèi)氣。此為火下交于水乃化氣上行之理，即“蓋無(wú)形之水陰.生于下而濟(jì)于上.所以奉養(yǎng)是氣者也”[2]73。飲食入胃，水飲已從胃中散盡出三焦以下膀胱，腎中水津循沖任上于胃，合食物經(jīng)脾胃受納腐熟與小腸泌別清濁所化之汁液，上肺入心，經(jīng)心火熏灼化為赤血，血既生，一下藏于肝統(tǒng)于脾，二從心包絡(luò)出循經(jīng)散脈，濡養(yǎng)全身，三循任脈下入胞中，與腎之陰津，在男子化為精髓，在女子化為經(jīng)血。此為水上交于火乃化血之理，即“水入于經(jīng)，其血乃成”[2]26。而水火氣血雖然相對(duì)，但氣血一陰一陽(yáng)，相倚相行，相互維系，氣運(yùn)血，血守氣。另唐宗海認(rèn)為治氣即是治水，治水即是治氣，如清燥救肺湯、豬苓湯、都?xì)馔杈侵嗡匝a(bǔ)氣，而補(bǔ)中益氣湯、六君子湯、腎氣丸皆是補(bǔ)氣以滋水。且血病治血即是治火，治火即是治血，如六黃湯、四生丸大瀉火熱，是清火以生血之法；而炙甘草湯用桂枝，人參養(yǎng)榮用遠(yuǎn)志、肉桂，血寒血痹者用稟受火氣之藥如桂枝、細(xì)辛、艾葉、干姜等，均是補(bǔ)火生血通血之法。

比較而言，張錫純認(rèn)為人身之氣化主要由胸中大氣所統(tǒng)攝，他認(rèn)為上焦主大氣，中焦主中氣，下焦主元?dú)?，“蓋人之元?dú)?，根基于腎，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾，積貯于胸中為大氣以斡旋全身”[3]234，詳盡氣的發(fā)生（元?dú)猓?、培養(yǎng)（中氣）及貯存（胸中大氣）之理。而這其中以胸中大氣較為關(guān)鍵，“人之大氣雖在胸中，實(shí)能統(tǒng)攝全身”[3]42，又“大氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)矣”[3]34，因此諸氣皆賴(lài)以胸中大氣斡旋而升降出入不息。且胸中大氣即為宗氣，能代先天元?dú)庵鞒秩梭w生命活動(dòng)，若胸中大氣下陷，則諸氣逆亂。胸中大氣充滿(mǎn)，斡旋全身氣機(jī)使氣運(yùn)轉(zhuǎn)正常，尤使胃氣下行，沖氣使不上逆。而胸中大氣一旦下陷，無(wú)大氣統(tǒng)攝則可出現(xiàn)大汗淋漓、小便泄瀉不禁、肢體痿廢、呼吸頓停諸證，對(duì)此，張錫純喜重用生黃芪升補(bǔ)胸中大氣，并合桑寄生，稱(chēng)二藥為補(bǔ)益胸中大氣之要藥。

2 治療存異同

唐宗海和張錫純治療皆重視脾胃的作用，但角度不同。唐宗海從氣血運(yùn)動(dòng)生化角度認(rèn)為治氣治血皆以脾胃為主，“血生于心火，而下藏于肝；氣生于腎水，而上注于肺。其間運(yùn)上下者，脾也。水火二藏，皆系先天。人之初胎，以先天生后天。人之既育，以后天生先天。故水火兩藏，全賴(lài)于脾”[2]74。又“陽(yáng)明中土，乃水火血?dú)馍舷峦鶃?lái)之都會(huì)也”[2]131，即脾胃乃水火氣血生化運(yùn)動(dòng)過(guò)程的中心樞紐[4]，且氣血由飲食所化生，脾胃為后天之本，先天亦賴(lài)其滋養(yǎng)。因此唐宗海治氣血以脾胃為主，治脾以治氣如六君子湯和脾利水調(diào)氣，真武湯扶脾鎮(zhèn)水生氣，十棗陷胸湯攻脾奪水通氣，皆是去水補(bǔ)氣之法。治血以治脾為主如炙甘草湯皆補(bǔ)益脾經(jīng)之藥，其治血證喜用大黃以降胃氣之逆，以人參、天花粉滋養(yǎng)脾陰。張錫純認(rèn)為脾胃升降是氣化之中樞，即“胃居中焦，實(shí)為后天氣化之中樞”[3]540，胸中大氣培養(yǎng)亦賴(lài)脾胃后天之本的化生滋養(yǎng)，“大氣雖本于先天，實(shí)賴(lài)后天水谷之氣培養(yǎng)而成”[3]181。再有張錫純認(rèn)為人身之氣化為左升右降，肝升胃降為人體自然之氣化[5]，又提出心腎相交之上下相濟(jì)，肝膽木氣條達(dá)實(shí)賴(lài)脾胃上下升降，因此，在氣化之中張錫純更為重視脾胃。用藥方面，張錫純用柴胡、陳皮一升一降為脾胃升降之藥對(duì)，用生山藥以滋脾胃之陰，白術(shù)以健脾胃之陽(yáng)，而脾胃氣機(jī)失調(diào)以胃氣上逆較為常見(jiàn)，張錫純喜用生代赭石降胃之逆。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上，唐宗海、張錫純對(duì)氣化理論的認(rèn)識(shí)同中存異。值得注意的是張錫純提出胸中大氣雖由脾胃充養(yǎng)，但大氣下陷非獨(dú)脾胃之責(zé)，此臨證須審證詳參。