朱焱霞，周紅光

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，南京 210000）

惡性腫瘤是世界范圍內(nèi)危害極大的疾病之一。目前臨床上惡性腫瘤的主要治療方式以手術(shù)及放療、化療為主，在取得療效的同時，其對正常機體造成損傷的治療也逐漸成為臨床研究的重點內(nèi)容。近年來，中醫(yī)藥在治療惡性腫瘤，減輕手術(shù)和放化療后引起的毒副反應(yīng)，改善患者生存質(zhì)量及延長生存期方面取得的重大療效逐漸引起人們的重視。中醫(yī)藥抗腫瘤歷經(jīng)數(shù)千年臨床實踐，已成為腫瘤綜合治療的重要組成部分。陰陽兩虛證是惡性腫瘤患者手術(shù)及放化療后的常見證型，應(yīng)用溫滋法能使患者寒得溫化，陰得陽助，救陰而不傷陽氣，溫陽而不傷陰液，使患者達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)。溫滋法即在陽藥中配伍陰藥的方法，即溫法與滋法的結(jié)合。溫法屬八法之一，又稱祛寒法，是用溫?zé)崴幹委熀C的方法，具體方法有溫中祛寒、溫經(jīng)祛寒、回陽救逆、甘溫除熱等。滋法即滋陰法，是以滋養(yǎng)人體陰液的藥物來補充陰液不足的方法，具體有益氣生津、滋陰填髓、滋補肝腎、生津潤燥等。溫滋法屬補法范疇，臨床上常用于治療虛證，在惡性腫瘤陰陽兩虛證患者中應(yīng)用非常廣泛。筆者分析溫滋法的來源與概念，闡述溫滋法對惡性腫瘤的診治意義，結(jié)合典型案例介紹溫滋法在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用，以期拋磚引玉。

1 溫滋法溯源

早在先秦時期，《素問·生氣通天論》有言“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，指出陰陽平衡對于人體的重要性。由此，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“治病必求于本”，這里“本”指“陰陽”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬嘀赋鲋尾‘敗爸敳礻庩査诙{(diào)之，以平為期”，說明中醫(yī)治療的根本目的就是使陰陽平衡。溫滋法作為調(diào)節(jié)陰陽平衡的重要方法之一，最早應(yīng)用可追溯至《傷寒雜病論》中以桂枝湯為變方之小建中湯，方中取桂枝之溫陽散邪，配以大量芍藥之營陰緩急，使虛寒得陽則退，陽生陰長，陰陽相護滋生，則腹痛可解[1]。然溫滋法溫陽藥與滋陰藥最經(jīng)典的配伍應(yīng)用則見于《金匱要略》之腎氣丸，方中以桂枝、附子為主藥溫腎陽；輔干地黃、山茱萸、山藥滋腎陰，助腎陽；佐茯苓、澤瀉、牡丹皮利水飲，通陽氣，活血脈。本方雖以溫補腎陽為主旨，但其用藥特點卻在于滋陰藥物的凸顯，旨在陰中求陽，取《內(nèi)經(jīng)》“少火生氣”之意[2]，使附子、地黃既互制互濟，又相輔相成，共達補腎之功。明代著名醫(yī)家張景岳根據(jù)陰陽互生的原理，提出“陰中求陽”和“陽中求陰”的治則。《景岳全書》言“故善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”“此陰陽相濟之妙也”，更可作為溫滋法的理論基礎(chǔ)。景岳經(jīng)典方右歸丸便是在金匱腎氣丸基礎(chǔ)上加附子用量，取水火互生、陰陽共濟之意以溫補腎陽，填精止遺。清《外科全生集》之陽和湯以熟地黃與鹿角膠之配伍溫養(yǎng)經(jīng)脈，使患者溫陽散寒、氣血雙補，則瘡瘍得愈?，F(xiàn)代名醫(yī)魯安養(yǎng)習(xí)慣在使用六味地黃丸時輒加鹿茸，以鹿茸為血肉有情之品，性溫而不燥，助陽以生陰，且峻補精血，使六味地黃丸滋陰之力倍增，又不影響“三瀉”之能[3]，臨床常取得良好療效。

2 溫滋法淺析

《景岳全書》中“陰中求陽”和“陽中求陰”之陰陽并補以調(diào)整陰陽失衡的治則為溫滋法之補陽藥與滋陰藥的共同使用奠定了理論基礎(chǔ)。對于補陽藥與滋陰藥劑量的配伍，一般理解認為：“陰中求陽”即指在大量補陰藥中佐少量溫陽藥物，用于陰偏衰證；“陽中求陰”則指的是在大量補陽藥物中佐以少量滋陰藥物，用于陽偏衰證。然觀察景岳補腎陽虛之經(jīng)典方右歸丸可以發(fā)現(xiàn)，其補陽藥物與滋陰藥物之用量相當，且滋陰藥比例略高于溫陽藥，蓋因景岳認為，陰為陽之基，即欲扶助人體之陽氣，必須從人體之陰精入手。具體說來，是在溫補腎陽之時，以填精補髓、滋養(yǎng)陰精的藥物為主為早，配合溫陽化氣之品，而達到陰陽相偶化生陽氣的綜合作用。如此配伍，在人體所產(chǎn)生的陽氣是有化生基礎(chǔ)的陽氣，是陽中含陰、陰中含陽的陽氣，方可達“陰陽相生，互不可分”的狀態(tài)[4]。故對于陰損及陽者常采用“陽中求陰”，以大量補陰藥佐少量溫陽藥之法；而對于陽損及陰者常采用“陰中求陽”，以補陽藥和滋陰藥物用量一致或滋陰藥量略高于溫陽藥之配伍，使補陰生陽，陰陽共生[5]。

3 溫滋法對惡性腫瘤的證治意義

3.1 腎陰陽兩虛為惡性腫瘤常見證型 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與陽氣的盛衰密切相關(guān)?！鹅`樞經(jīng)·百病始生》 篇指出：“積之始生，得寒乃成，厥乃成積也?！薄锻饪谱C治全生》說：“諸疽白陷者，乃氣血寒凝所致?！苯哉J為惡性腫瘤的發(fā)病與陽虛寒凝有關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“陽化氣，陰成形”，指出腫瘤有形可征，屬陰邪。陽主動而散，可促進萬物的氣化，陰主靜而凝，可促進萬物成形[6]。陽虛日久，無法溫煦氣血津液，水液代謝障礙，釀生痰濕，血液運行不暢，血停滯，痰互結(jié)，形成腫塊[7]。腎為先天之本，腎陽為人體陽氣的根本，因此，腫瘤疾病進展到后期陽氣大傷，常表現(xiàn)有腎陽虛的狀態(tài)。腫瘤患者陽虛日久，陽不化陰，久而腎陰虧耗，陰陽俱損，氣滯血瘀痰凝成形，癌病乃生。因此，惡性腫瘤晚期患者常表現(xiàn)出腎陰陽兩虛的特點。腫瘤患者經(jīng)手術(shù)針刀之損傷或化療所致嘔吐，耗傷人體氣血津液，同時放療之射線為熱毒外邪，易灼傷陰液，使津液不足，腎陰虧耗，亦常見腎陰陽兩虛的證候?！秲?nèi)經(jīng)》云“凡陰陽之要，陽密乃固”，因此治療時在固護人體陽氣的同時本著“陰中求陽，陽中求陰”的思想伍以滋陰藥物，以“溫滋法”使救陰而不傷陽氣，溫陽而不耗傷陰液，達到“陰平陽秘，精神乃治”的理想狀態(tài)。

3.2 溫滋法為惡性腫瘤重要治法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽?！惫手委熌[瘤須先明確陰陽屬性，從而制定治則[8]。陽虛寒凝是惡性腫瘤患者早期的關(guān)鍵病機，臨床表現(xiàn)多見精神不振，神疲乏力，畏寒肢冷，喜熱食，大便溏薄，小便清長，舌淡苔薄有齒印，脈沉細無力或遲，此寒為陽虛之“虛寒”。由于腫瘤病機復(fù)雜，病程較久，陽損及陰，呈現(xiàn)出寒熱并現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)，故或又同時可見潮熱盜汗，午后顴紅，虛煩失眠，口干咽燥，干咳無痰或痰中帶血，耳鳴健忘，腰酸遺精，舌質(zhì)紅少津或光剝無苔，脈細數(shù)等一派“熱象”證候。此熱為陰虛之“虛熱”，此類患者臨床上常于午后或夜間發(fā)熱，乏力消瘦。肺癌患者初可見咳嗽咯痰，后期痰黏難咯伴血絲，咳聲低弱，氣短喘促，神疲乏力，面色?白，形瘦惡風(fēng)，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡，脈細弱；胃癌患者則胃脘疼痛綿綿，全身乏力，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，面色無華，虛煩不眠，自汗盜汗，面浮肢腫，或可捫及腹部積塊，或見便血，納差，舌淡苔白，脈沉細無力；大腸癌患者腹痛綿綿，或腹內(nèi)結(jié)塊，肛門重墜，大便帶血，泄瀉，面色蒼白，唇甲不華，神疲肢倦，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，形瘦納少，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。臨床上此類患者免疫力低下，易感風(fēng)寒，常出現(xiàn)中性粒細胞低下或貧血癥狀，血不榮筋，化療后常手足麻木，甚至皮膚瘙癢。以上癥狀若單以溫藥助陽必耗傷陰液，使熱象更盛，若單用苦寒藥則易燥化傷陰，更易傷脾胃之陽氣。溫滋法治療惡性腫瘤腎陰陽兩虛證時寒熱并濟，陰陽并補，使陽氣得復(fù)，陰液得生，如張景岳言“補腎之法，真陰為本，育陰之用，涵陽為度，扶陽之妙，培陰生陽”，從而貫徹實現(xiàn)扶正祛邪的抗癌基本大法。

3.3 溫滋法在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用 中醫(yī)認為，腫瘤是全身疾病在局部的體現(xiàn)，因此，臨床治療腫瘤應(yīng)整體與局部相結(jié)合。惡性腫瘤的治療總體以“全力扶正，盡力攻毒”為基本原則[9]。不同惡性腫瘤之間臨床表現(xiàn)亦有所不同，須辨證論治。近代名老中醫(yī)曾繼宏老先生尤擅以溫滋法治療惡性腫瘤[10]，其部分經(jīng)驗總結(jié)歸納如下：如鼻咽癌患者鼻涕帶血，頭暈鼻塞，鼻腔發(fā)悶干燥，畏寒怕冷，舌淡紅、苔白膩少津，辨證屬肺腎陰陽兩虛、腎精虧虛、肺失宣降所致，故治以溫滋肺腎，活血化瘀，宣肺利竅，方以麻黃附子細辛湯溫宣肺竅，配沙參麥冬湯滋陰潤燥，輔以益氣涼血止血藥以貫通氣血，交通陰陽；膀胱癌患者畏寒喜暖，口干喜熱飲，失眠多夢，五心煩熱，大便干燥，大量無痛性血尿，舌淡紅少苔，脈沉細無力，辨證屬腎中陰陽兩虛，膀胱氣化失司，氣滯血瘀，血不歸經(jīng)而致，治以溫腎化氣，滋陰壯陽，活血化瘀，涼血止血，可選黃芪、制附子、麻黃、細辛、杜仲、桂枝、炙甘草益氣溫腎助膀胱氣化而小便自利，配以生地黃、淡竹葉、白茅根、黃連、滑石、川木通、女貞子、旱蓮草、北沙參、黃柏、知母、枸杞子滋陰清熱，輔以健脾和胃、活血化瘀藥物，使陰陽雙補，氣化有司，其病乃愈。

4 病案舉例

患者，男，61 歲，有椎動脈狹窄病史20 年余。2015 年11 月行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后診斷為：升結(jié)腸惡性腫瘤Ⅱ期。術(shù)后行FOXFOL 方案化療6 次。2017 年12 月5 日初診：患者消瘦，面色少華，少氣懶言，畏寒喜暖，時有頭痛，雙下肢冰涼，腰酸膝冷，口渴喜熱飲，五心煩熱，納少腹脹，夜間寐少夢多，春季易發(fā)風(fēng)疹，大便偏干，尿黃而少，舌淡胖、苔白膩，脈沉細澀。辨證：陰陽兩虛，治以溫陽扶正，滋陰益氣，方以四逆湯加鹿角膠為主方加減：制附子10 g，干姜10 g，炙甘草10 g，鹿角膠10 g，桂枝15 g，細辛3 g，川芎10 g，木香20 g，麩炒蒼術(shù)20 g，麩炒枳實10 g，陳皮15 g，澤瀉10 g，茯苓皮30 g，山慈菇10 g，仙鶴草30 g，醋莪術(shù)15 g，燙水蛭5 g，蜜遠志10 g，茯神20 g，炒酸棗仁20 g。每日1 劑，水煎服。服藥半月后，患者病情見好轉(zhuǎn)，遂主方不變，臨證加減，附子逐漸加量至20 g。

2018 年3 月下旬復(fù)診：患者諸證較前明顯改善，畏寒較前明顯好轉(zhuǎn)，頭痛解而未盡，面色少華，唇淡干燥，仍見五心煩熱，寐少夢多，舌暗紅、苔少、中后部白膩，脈沉細。仍以溫滋法為主，以四逆湯合四物湯加阿膠加減：制附子10 g，干姜10 g，炙甘草10 g，熟地黃15 g，當歸15 g，白芍15 g，川芎20 g，阿膠10 g，麩炒蒼術(shù)20 g，麩炒枳實10 g，陳皮20 g，澤瀉10 g，茯苓皮30 g，山慈菇10 g，仙鶴草30 g，醋莪術(shù)15 g，燙水蛭10 g，茯神20 g，炒酸棗仁20 g。每日1 劑，水煎服，期間患者病情反復(fù)，仍以此方加減1 年以鞏固療效。

2019 年3 月末復(fù)診：患者偶有疲勞乏力、不耐勞力，余癥全部消失，飲食、睡眠、大小便均基本正常，舌淡紅少苔，脈稍細。治當益氣補血，方以人參養(yǎng)榮湯加減：黨參12 g，黃芪12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，炒酸棗仁20 g，當歸10 g，白芍12 g，熟地黃10 g，陳皮10 g，桂心3 g，五味子6 g，遠志10 g，甘草6 g。守方調(diào)理6 個月后諸證減輕，病情穩(wěn)定，遂每季服用7 d以鞏固療效，并于2019年12月停服中藥。隨訪至今，均正常。

按：本案患者61 歲，腎陽腎陰已虛，加之腸癌術(shù)后、化療治療后，正氣更弱，免疫力低下，時令逢冬，陽氣愈衰。故初診患者主要表現(xiàn)為畏寒喜暖、雙下肢冰涼、腰酸膝冷、喜熱飲等腎陽虛衰證候?；颊哧枤獯笏?、陰寒內(nèi)盛，化療后更耗傷陰津，同時還見口渴、五心煩熱等一派陰虛內(nèi)熱之象，合而表現(xiàn)為陰陽兩虛證?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤瓣枤庹呷籼炫c日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”，指出陽氣對于人體生命活動的重要性，即陽氣是人體生命活動的基礎(chǔ)。故本案1 診及2 診均以炮附子溫振陽氣為主藥，合用四物湯、阿膠，以溫滋法為治療大法?；趪t(yī)大師周仲瑛提出的“消癌扶正，立足辨證”的治療惡性腫瘤基本原則[11]，在溫滋法的同時合用山慈菇、仙鶴草、醋莪術(shù)、燙水蛭等，消癌解毒法貫徹始終?；颊叱踉\恰逢隆冬，感于時令，寒證較重，故溫之以峻。首診在抗癌解毒的基礎(chǔ)上，選《傷寒論》回陽救逆之代表方四逆湯以溫里祛寒，合鹿角膠益精養(yǎng)血，酸棗仁益陰和營，共奏溫補之功。2診春氣升發(fā)，陽氣始生，邪去大半，故更以扶正為主，仍以四逆湯溫陽扶正，同時以四物湯合阿膠加減以滋陰，陰陽雙補，使陽得陰化，陰陽共濟。臨床上調(diào)補陰陽，二者不可偏頗，本案患者表現(xiàn)出虛寒證的同時亦有陰虛火熱證候，故臨床使用溫?zé)崴帟r須結(jié)合患者病情配伍滋陰藥，以免化燥傷陰、耗血傷津。3 診時患者已愈大半，重在鞏固療效，故去大溫大熱之品，以人參養(yǎng)榮湯加減益氣養(yǎng)血，隨證加減，固其根本。本案另一心得，患者有椎動脈狹窄病史20 余年，辨證屬血脈狹窄而致氣血虧虛，腦竅失養(yǎng)，清陽不升，故在大隊溫滋方藥的同時，重用“血中氣藥”之川芎活血行氣、通竅止痛，使其為引經(jīng)藥，引藥上行，助他藥之力上達清空，治愈了患者多年頭痛之頑疾，患者本人深感意外。此外患者陽氣煦化無力，氣虛無以運化，脾失健運，故在培補的基礎(chǔ)上佐以健脾理氣之品，使溫得補，補得行，同時佐以澤瀉、茯苓皮通散滲利，寓瀉于補，使其補而不滯，通絡(luò)全身，最后予遠志、茯神、酸棗仁安神定志，寧心安神?；颊呤自\后即純中藥治療，2019 年12 月中藥也停服，目前無不適，繼續(xù)隨訪。

5 結(jié)語

臨床上，惡性腫瘤病機復(fù)雜，溫滋法作為惡性腫瘤的重要治法，臨證運用時常與他法合用，如可在陰陽并補的同時適當使用瀉法、和法、清法和消法等，使補而不膩、補而不滯、補瀉結(jié)合、補消并用?？傊?，對于惡性腫瘤的臨床治療，重在辨證論治，圓機活法，隨證加減，方能取得較好臨床療效。