朱夢蝶，谷 崢，和昭君，鄭雪菲，王瑋婷，王 清

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 婦科，北京 100029）

異常子宮出血（abnormal uterinebleeding，AUB）是婦科常見的癥狀與體征，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1 項不符的，源自子宮腔的異常出血[1]。AUB的病因多樣、極為復(fù)雜，在2011年國際婦產(chǎn)科協(xié)會重新定義的PALM-COEIN 系統(tǒng)分類中圍絕經(jīng)期AUB 大部分屬于無結(jié)構(gòu)性改變的排卵障礙型（AUB-O）[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AUB-O 多采用藥物內(nèi)膜萎縮法或診刮術(shù)以達(dá)到止血的目的，而中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血有其獨特的優(yōu)勢，通過中藥調(diào)節(jié)卵巢功能從而改善其癥狀。

1 許潤三教授對圍絕經(jīng)期崩漏的辨證、診治思路及用藥特點

1.1 辨證思路

圍絕經(jīng)期異常子宮出血屬于中醫(yī)“崩漏”范圍，即表現(xiàn)為月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均發(fā)生異常，許教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期崩漏的發(fā)病機(jī)理主要是肝脾腎失調(diào)，而圍絕經(jīng)期女性沖任二脈功能衰退是引起其臟腑功能失調(diào)的主要病因，女子七七之年“任脈虛，太沖脈衰少”，腎氣由充盛轉(zhuǎn)至虛衰，故沖任失調(diào)及腎虛是圍絕經(jīng)期崩漏發(fā)病的主要機(jī)理。腎臟對月經(jīng)的產(chǎn)生具有重要作用，因腎為先天之源，《景岳全書·命門敘》曰：“命門為精血之?！瓰樵獨庵?。……五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！薄夺t(yī)貫》指出：“五臟之真，惟腎為根?！倍鴽_任充盛對維持月經(jīng)的正常同樣具有重要意義，“沖為血?！?、“為十二經(jīng)脈之?！?，能調(diào)節(jié)十二經(jīng)的氣血；“任主胞胎”，為陰脈之海，與足三陰經(jīng)肝、脾、腎會于曲骨、中極、關(guān)元，故任脈對人身的陰經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，天癸對人體的生長、發(fā)育、生殖及衰老的影響，主要通過沖任二脈以實施，因此沖任調(diào)和及腎氣充盛月經(jīng)方能正常來潮。

1.2 診治思路

許教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期崩漏應(yīng)以補腎及調(diào)理沖任為基礎(chǔ)兼以辨證選方用藥。出血期常有三種證型：氣虛、血熱、血瘀，分辨清楚后予以施方選藥，主要根據(jù)患者舌象、脈象及臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。此處值得強調(diào)的一點是崩漏時間日久者，血熱證與氣虛證鑒別相對較為困難，因血熱證患者出血日久也常表現(xiàn)為貧血征象，如面色淡白，頭暈乏力等，許教授強調(diào)鑒別二者主要依據(jù)脈象，而癥狀及舌象只應(yīng)作為參考，血熱者脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)有力，氣虛者脈沉弱或沉細(xì)無力，而血瘀者則有舌質(zhì)紫暗或邊尖有瘀點的特點。處方選擇的經(jīng)驗是：血熱者許教授常用犀角地黃湯及知柏地黃丸加減，圍絕經(jīng)期女性常伴有腎虛及陰虛，故加用旱蓮草、女貞子、枸杞子等養(yǎng)陰之品及杜仲、續(xù)斷、菟絲子等補腎之品；氣虛者許教授常用當(dāng)歸補血湯或歸脾湯加減，兼以補腎調(diào)沖任之品；血瘀者許教授常用生化湯及桃紅四物湯加減。

1.3 用藥特點

治療圍絕經(jīng)期崩漏出血期不同于大多數(shù)醫(yī)家喜用炭類藥物止血，許教授認(rèn)為炭類藥固澀具有保護(hù)黏膜的作用，對消化道的出血止血效果尚可，但胞宮經(jīng)血以下為順，一味固澀對胞宮出血病癥治療可能會有留瘀之弊。其善用三七、茜草、仙鶴草、鹿銜草、海螵蛸等藥物。其中三七一藥既能活血又能止血，具有止血不留瘀、化瘀不傷正的特點，對于因瘀血內(nèi)阻、血不歸經(jīng)所致的各種婦科出血均有良好效果。此外，許教授認(rèn)為久病多虛多瘀，仙鶴草、鹿銜草不僅可以起到止血的目的，同時具有補虛的作用，而針對圍絕經(jīng)期崩漏血熱之證，加用茜草、海螵蛸具有涼血止血之功。澄源即針對出血的原因加以治療，應(yīng)貫穿始終，根據(jù)圍絕經(jīng)期女性生理及病理特點，辨證加入補腎疏肝或補腎健脾之藥，如加用杜仲、續(xù)斷、桑寄生、枸杞子等用以補腎；柴胡、香附、當(dāng)歸、白芍等疏肝養(yǎng)肝；白術(shù)、山藥、砂仁、黨參等補脾健脾。復(fù)舊應(yīng)在血止之后進(jìn)行，圍絕經(jīng)期女性腎氣衰退，天癸漸竭，腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)，治療應(yīng)以調(diào)理沖任為主，許教授常用菟絲子、鹿角膠、當(dāng)歸、川芎、丹參、阿膠珠等藥物補養(yǎng)沖脈，用紫河車、鹿茸、菟絲子、王不留行等固任脈之氣。

2 驗案舉隅

患者女性，47 歲，2020年11月20日初診：月經(jīng)紊亂5月余、陰道不規(guī)則出血近1個月。近5個月經(jīng)期延長、淋漓不盡，經(jīng)行26～30d 方凈，周期或提前或后錯，25～55d 一行。曾于外院服用中藥未見緩解。末次月經(jīng)：2020年10月25日～2020年11月19日，前次月經(jīng)：2020年9月1日～2020年9月30日。既往子宮多發(fā)肌瘤（較大者2.2cm×1.6cm）、乳腺增生、腎上腺皮質(zhì)瘤術(shù)后。懷孕次數(shù)0次。平素性急、手腳涼、頭暈、面色無華，大便時常不成形。舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈濡細(xì)。中醫(yī)診斷：崩漏脾腎陽虛證。西醫(yī)診斷：異常子宮出血。治法：溫陽健脾、暖宮止血。方藥：附子理中丸加味。黑順片10g先煎，黨參30g，炒白術(shù)50g，干姜6g，甘草10g，砂仁5g后下，鹿銜草30g，三七粉3g沖服。共14付，水煎服，日二劑。

2020年12月4日二診：服上方無不適癥狀。昨夜起陰道少量出血，逐漸接近月經(jīng)量，就診時月經(jīng)量多色紅，有血塊，伴乏力、脅肋及小腹隱痛、腰部酸痛，偶有腹脹，睡眠欠佳。證屬腎虛肝郁證，治宜益腎疏肝、固攝止血，予自擬方：桑寄生50g，川斷30g，熟地20g，柴胡5g，枳實10g，烏賊骨30g，茜草10g，煅龍骨50g先煎，煅牡蠣50g先煎，三七粉3g沖服，紫草10g。共7付。

2020年12月11日三診：服上方腹脹消失、睡眠改善。末次月經(jīng)：2020年12月3日～2020年12年10日，經(jīng)行8天干凈，量多色紅，有血塊，有痛經(jīng)。舌淡紅，邊有齒痕，苔中黃膩，脈細(xì)。證屬脾腎兩虛證，治擬健脾益腎、固沖調(diào)經(jīng)，予調(diào)沖方加減：黨參30g，當(dāng)歸10g，白芍10g，桑寄生30g，川斷30g，菟絲子50g，山萸肉10g，紫河車10g，女貞子30g，砂仁5g后下，三七粉3g沖服。共7付。

2020年12月18日四診：陰道出血已停止1 周。近日畏寒明顯，大便腐臭、偶不成形。苔中心黃膩，脈弦細(xì)。雖舌象偏熱，但根據(jù)全身癥狀及既往辨證本次證仍屬脾陽虛證，治擬溫陽健脾，予附子理中丸合四君子湯、玉屏風(fēng)散加味：黑順片15g先煎，太子參15g，黃芪30g，炒白術(shù)50g，茯苓50g，干姜6g，防風(fēng)20g，麻黃10g，甘草10g。共7付。

2020年12月25日五診：陰道出血已停止2 周。近日大便不成形，畏寒怕冷好轉(zhuǎn)，小腹及腰部酸痛，晨起額頭少許出汗。證型治法同前，繼續(xù)予附子理中丸加味：黑順片10g先煎，黨參30g，炒白術(shù)30g，干姜6g，生甘草6g，防風(fēng)10g，生黃芪30g，獨活10g。共14付。

2021年2月19日六診：昨日月經(jīng)已來，量中色紅，有血塊，有痛經(jīng)。經(jīng)前頭暈乏力、睡眠欠佳。舌淡紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈細(xì)。證屬心脾兩虛證，治擬益氣健脾、安神固沖，予歸脾湯加味：黨參30g，黃芪30g，生白術(shù)30g，當(dāng)歸10g，茯神15g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁15g，木香6g，龍眼肉30g，生姜15g，大棗15g，甘草10g。共7付。

2021年2月26日七診：末次月經(jīng)：2021年2月18日～2021年2月24日，經(jīng)行7 天干凈，行經(jīng)期小腹酸痛、怕冷、睡眠欠佳。舌胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦。證屬心脾兩虛證兼有脾虛濕阻證，治擬健脾化濕、養(yǎng)心安神，予歸脾湯加減：黨參30g，黃芪30g，生白術(shù)30g，當(dāng)歸10g，茯神30g，遠(yuǎn)志10g，刺五加15g，石菖蒲10g。共14付。

按：患者首診時主因“月經(jīng)紊亂5月余、陰道不規(guī)則出血近1 個月”就診，中醫(yī)診斷為“崩漏”?；颊叱鲅站茫⑻摎庀?，陽氣驟虛，崩漏不止，故先溫中回陽散寒，穩(wěn)定中氣。許教授使用附子理中湯補虛回陽，溫中散寒，方中附子10g 為君，補火助陽，溫腎暖脾，黨參、白術(shù)、甘草溫補脾胃，益氣補中，加鹿銜草、三七粉止血而不留瘀，少量砂仁兼具溫脾止瀉及醒脾和胃。二診時逢患者月經(jīng)來潮，在乏力、腰酸等腎虛表現(xiàn)基礎(chǔ)上，兼見脅肋及小腹隱痛等肝氣不疏表現(xiàn)，故予桑寄生、川斷、熟地補腎基礎(chǔ)上，加用柴胡、枳實疏肝理氣，烏賊骨、茜草、紫草涼血止血，圍絕經(jīng)期患者加用煅牡蠣、煅龍骨重鎮(zhèn)安神，以防心神受擾。疏補并用、溫涼得法，患者經(jīng)期延長、淋漓不盡好轉(zhuǎn)，經(jīng)行7d 即止。三診之后時為月經(jīng)方凈時，當(dāng)以補脾腎調(diào)沖任為主，許老結(jié)合患者臨床癥狀，先后予自擬調(diào)沖方、附子理中丸、歸脾湯等善后，使脾腎得以溫煦、氣血得以濡養(yǎng)，則沖任經(jīng)血按時而下、按時而止。