陳 穎，姚睿祺，張 瑾，陶詩怡，黃 力

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結合心內(nèi)科，北京 100029）

室上性快速型心律失常是臨床上最常見的快速性心律失常類型，包括房性早搏、室上性心動過速、房撲、房顫等?，F(xiàn)代醫(yī)學對本病的治療，多應用抗心律失常藥物，但長期用藥過程中的不良反應較多，且抗心律失常藥本身具有導致心律失常作用，甚至增加死亡率[1]。中醫(yī)藥治療注重辨證施治，對于本病具有整體調(diào)治優(yōu)勢[2]。本病歸屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”范疇。黃力老師認為，其病機多責之于膽郁痰擾、痰火擾心。治療上善用溫膽湯化裁，從“痰”、“火”出發(fā)，兼顧臟腑、氣血關系，療效顯著。筆者通過臨床跟師學習，總結臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其介紹如下。

1 病因病機認識

心悸的病理性質(zhì)當屬本虛標實，標實者以痰熱為主，本虛者為心之氣血陰陽虛弱。老師認為，隨著經(jīng)濟水平的不斷增長，人們的生活環(huán)境、飲食結構發(fā)生巨大改變，疾病的證型亦較前有明顯不同，室上性快速型心律失常以痰火擾心型多見。從臨床觀察來看：第一，飲食結構方面，現(xiàn)今社會人們多嗜食膏粱厚味、煎炸炙煿之品，又喜服性熱溫補之物，素體陽盛熱多，中焦食滯內(nèi)停，蘊濕生熱，久則灼津為痰。第二，生活環(huán)境方面，隨著生活節(jié)奏加快、壓力增加，大氣環(huán)境污染，人們多情志不遂，肝膽失其條達，膽失疏泄，木郁克土，終致膽郁痰擾。第三，隨著腦力工作的比重上升和電子產(chǎn)品的普及，現(xiàn)代人常有思慮過度、久視熬夜的情況，日久則暗耗心血，心神失養(yǎng)。

綜上三點，一方面痰隨火生，火引痰行，痰火相合，上干心宮，可有心悸怔忡之癥，且以心率增快、脈數(shù)等熱象為主；另一方面心血久耗，心神失養(yǎng)，可使疾病久虛不復。兩者是導致本病發(fā)生發(fā)展、難以治愈、容易反復的根本原因。而從預后上看，心主血脈，又主神明，日久不愈、反復發(fā)作者，膽郁痰擾，壅遏心氣，血行失常，必有血脈瘀阻，心神受擾，雙心俱病。

2 化裁溫膽湯論治要點

溫膽湯首見于唐·孫思邈的《備急千金要方》?，F(xiàn)代臨床所用溫膽湯乃南宋·陳言《三因極一病證方論》中所載：陳皮三兩，半夏二兩，茯苓一兩半，炙甘草一兩，竹茹二兩，枳實二兩共為粗末，每服四大錢，加生姜5片，大棗1枚，水煎服。方中半夏為君，辛溫燥濕化痰，和胃降逆止嘔。臣以竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰、清心除煩。陳皮、枳實皆辛苦之味，一溫一涼，理氣化痰之力增。佐以茯苓，健脾滲濕，以杜生痰之源。生姜、大棗調(diào)和脾胃，且以生姜兼制半夏毒性。甘草為使，調(diào)和諸藥。全方不寒不燥，理氣化痰以和胃，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去則膽無邪擾，故臨床上老師在此基礎上化裁治療本病，療效可觀。

2.1 病證結合，重視中藥單藥特點及現(xiàn)代藥理作用

本病病位在心，臨床上老師多圍繞心經(jīng)痰火來選藥。第一，仿黃連溫膽湯之意，臨證時多加用苦寒之黃連。黃連，主歸心經(jīng)，具有清熱燥濕，瀉火解毒之功。既能入心經(jīng)以直折火勢，瀉心火而除煩，又可入胃經(jīng)以清胃熱兼而燥濕，防止邪熱煉液為痰，契合“痰火”之病機。現(xiàn)代藥理研究表明，黃連中小檗堿、巴馬汀等多種活性成分具有抗心律失常作用[3，4]，機制可能與其延長動作電位時間和有效不應期、改善心肌缺血狀態(tài)、阻斷α 受體、改善炎癥狀態(tài)等多方面有關[5]，可有效調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，改善心率變異[6]。第二，常加入甘松、苦參二藥，與黃連相須為治。甘松味辛、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，具有理氣止痛、醒脾健胃之功；苦參味苦，性寒，主歸心、肝、胃經(jīng)，具有清熱燥濕之功，熱清、脾健、痰濕化。且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，二者有效成分均具有明顯的抗心律失常作用[7]。

2.2 治實不忘其虛，養(yǎng)心健脾并行

臨床上部分患者發(fā)作時，常感心悸、胸悶、氣短，不發(fā)作時也常常惕惕不安，坐臥不寧，神疲體倦。老師認為，此類患者多責之于長期精神緊張、腦力活動強度大，思慮過度、久視熬夜，日久心脾兩虛，心神失養(yǎng)，故見頭暈眼花、失眠、多夢、健忘、脈細數(shù)等表現(xiàn)。在組方時多顧護后天之本，加用黨參、太子參等具有補中、益氣、健脾之效的中藥，一則助化痰濕，二則助運生氣血。痰濕得化，氣血得生，心血得充，心神得養(yǎng)，其癥自平。

2.3 活血化瘀貫始終，防止雙心俱病

心為血脈之主，心病必定殃及血脈而致血瘀，且本病又有日久不愈、反復發(fā)作的特點，心氣壅遏，血行失常，血脈瘀阻，心神受擾，最后導致雙心俱病。故臨床用藥時，老師多配以丹參、元胡等中藥。丹參、元胡味苦通泄，二者均入心、肝血分，善通血滯，相伍為用，活血通經(jīng)、祛瘀止痛力強，可治療多種瘀血阻滯病證。此外，老師臨床選用活血藥時重視分級用藥原則，常根據(jù)病人病情，靈活選用破血逐瘀的三棱、莪術；活血通絡的全蝎、乳香、沒藥、桃仁、紅花；行氣活血的川芎、郁金、延胡索、降香；活血利水的益母草、澤蘭、琥珀；養(yǎng)血活血的丹參、當歸、雞血藤、鱉甲；涼血活血的牡丹皮、赤芍、丹參等。但值得注意的是，針對心房顫動使用抗凝藥物的病人，老師則避免使用活血化瘀類藥物，以避免影響抗凝藥物的代謝，從而增加卒中及出血事件的風險。

心主血脈又主神明，故心氣壅遏、心血瘀阻擾亂心神所致的心悸不安、易驚不眠，輔以鎮(zhèn)心寧神，多加用生龍骨、生牡蠣、珍珠母、琥珀等。但因本病多遷延反復，心神多失濡養(yǎng)，故老師在遣方時兼顧心神的養(yǎng)護。偏心陰血虧虛者多參入十味溫膽湯之意，加用炒棗仁、柏子仁、龍眼肉等以養(yǎng)血安神；偏心氣虛者多選人參、茯神、遠志等以寧心安神。此外，長期反復發(fā)作者多見心悸、焦慮、抑郁等癥，老師臨證時多在原方半夏、陳皮燥濕健脾化痰的基礎上加用具有條達肝膽氣機、調(diào)暢情志、解郁安神的八月札、合歡皮、玳玳花等以防雙心俱病。

3 驗案舉隅

患者女性，77歲。主訴：間斷心悸1年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，伴頭暈，自數(shù)心率60～70次/min，伴間歇10 余次，晨起多發(fā)。遂于我院查24h 心電圖示：竇性心律，平均66 次/min，最大心率80 次/min，最小48 次/min，室上性早搏18295 個，部分伴差傳，有92 陣室上速，372 次成對室上早，63 陣室上性二聯(lián)律，1188 陣室上性三聯(lián)律。服酒石酸美托洛爾、心律平、麝香保心丸及利舒康膠囊等藥物均無效。甲功、超聲心動圖、冠狀動脈CT 血管造影無異常。2016年2月16日初診，患者乏力，偶頭暈，飯后困倦，納食較前增多，小便黃，大便可，眠可，心悸時偶有饑餓感。舌暗苔白微黃膩，脈沉滑略數(shù)。中醫(yī)診斷：心悸，辨證：痰濕化火，內(nèi)擾心神證。治法：化痰和胃，寧心清火安神。處方：溫膽湯加減。竹茹12g、法半夏20g、陳皮12g、茯苓20g、枳實15g、黨參15g、苦參5g、黃連10g、干姜10g、遠志15g、甘松15g、元胡15g、炙甘草10g。7 劑，日1 劑，早晚溫服。

2016年2月23日二診，心悸減輕，但仍感乏力、困倦，舌暗苔膩，脈弦結代。痰濁少去，胃氣尚虛，予前方苦參改15g、炙甘草改15g，去黃連，加生龍骨30g先煎、生牡蠣30g先煎、生黃芪15g、三七粉6g沖服。14劑，煎服法同前。

2016年3月8日三診，已無明顯心悸發(fā)作，眠可，時頭暈，納可，便調(diào)。處方：前方去竹茹、枳實，半夏改15g、炙甘草改20g、苦參改20g，加紅景天30g、紫石英30g先煎。煎服法同前。

患者于我科門診隨診1年，至2017年2月21日于當?shù)蒯t(yī)院復查24h 心電圖示：室上性早搏已減少至181 個。囑定期復診。

本案為痰火擾心型心悸的典型病例。患者老年女性，脾胃虛弱，納運失常，痰濕蘊結，日久化火擾心，心神不寧，故見心悸。脾胃虛弱，痰濕內(nèi)阻中焦，氣機不暢，困阻清陽，故時見頭暈，飯后困倦尤甚，苔白微黃膩、脈沉滑略數(shù)均為痰濕內(nèi)阻，蘊久化火的表現(xiàn)。四診合參，辨證其為痰濕蘊結日久化火，內(nèi)擾心神所致。治宜化痰和胃，寧心清火安神。方以溫膽湯加減。首診加用苦寒之黃連，燥濕化痰，清心降火。且與苦參、甘松、元胡等具有抗心律失常作用的單藥同用以緩解心悸癥狀；加干姜以溫脾陽助運痰濕，以杜生痰之源；黨參益氣健脾以生氣血，助化痰濕。二診患者心悸減輕，但仍感乏力、困倦，舌暗苔膩，脈弦結代。痰濁少去，火熱已清，但脾胃氣虛，且有瘀血之象，故去苦寒之黃連以顧護胃氣，加用益氣之黃芪、活血之三七粉，同時予以生龍骨、生牡蠣等重鎮(zhèn)之品以安心神。三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)整原方藥物用量的基礎上為鞏固療效、防止復發(fā)，又加用紅景天以健脾益氣、活血化瘀，紫石英以鎮(zhèn)心安神。此后患者門診隨診1年余，病情穩(wěn)定無復發(fā)。