周元松，謝來柱，趙臘梅，范 曾，李 濤，吳依娜，段 軍*

（1.阜陽市第五人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽阜陽 236000；2.中日友好醫(yī)院 外科重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常，常伴有不同程度的左室收縮功能下降[1]?？赡艿脑?，除了傳統(tǒng)的房室同步性失調(diào)、瓣膜反流外，長期的心室肌細(xì)胞纖維長度變化不規(guī)律也可能導(dǎo)致房顫患者的血流動(dòng)力學(xué)改變[2]。心輸出量的波動(dòng)，可能導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，進(jìn)而損害左室收縮功能。至今為止，射頻消融是糾正房顫的主要臨床措施，其主要目的是改善患者的心功能進(jìn)而減輕患者癥狀[3]。目前尚無有效指標(biāo)能否預(yù)測(cè)射頻消融術(shù)后左室收縮功能的改善[4]。我們?cè)谂R床過程中發(fā)現(xiàn)，心室率變化越大的患者，術(shù)后心功能改善越明顯。當(dāng)應(yīng)用心電圖上的R-R 差異度來反應(yīng)心室率變化時(shí)，該指標(biāo)能預(yù)測(cè)術(shù)后左心收縮功能的改善?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

回顧性研究2019年7月～2021年7月在阜陽市第五人民醫(yī)院行射頻消融后成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性且隨訪半年均未復(fù)發(fā)的房顫患者，納入80 例。所有患者均有術(shù)前心電圖（ECG-2350，上海光電）及超聲心動(dòng)檢查（VIVID E95，美國通用）。且所有患者術(shù)后6個(gè)月均有超聲心動(dòng)檢查隨訪。

1.2 射頻消融步驟

所有患者的射頻消融均由第一作者應(yīng)用美國雅培EnSite velocity V5 三維消融系統(tǒng)完成。以股靜脈為穿刺路徑，可調(diào)彎電極（10 極）植入冠狀竇，穿刺房間隔，可調(diào)彎環(huán)形彎度電生理診斷導(dǎo)管（簡稱環(huán)肺）和接觸光感應(yīng)消融導(dǎo)管（簡稱壓力大頭）植入左房。環(huán)肺導(dǎo)管在Ensite 三維系統(tǒng)下構(gòu)建左房三維模型，然后消融導(dǎo)管（壓力大頭）行兩側(cè)肺靜脈電隔離消融，經(jīng)起搏驗(yàn)證肺靜脈傳入傳出雙向阻滯。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用肝素。

1.3 研究方法

將術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）絕對(duì)值較術(shù)前增加＞7.5%的患者歸為改善組，其余患者為未改善組。統(tǒng)計(jì)分析2 組患者的人口學(xué)特征、基礎(chǔ)合并癥、用藥史及心電圖和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)。R-R差異度用術(shù)前最新心電圖上最長和最短的R-R 間期差表示[5]。并行多變量回歸分析，篩選心功能改善的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素的分析采用多因素Logistic回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特點(diǎn)

改善組有46例，改善率57.5%。表1示，2組的人口學(xué)特征和服藥史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），合并癥中的高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）、心電圖上的R-R差異度、超聲心動(dòng)測(cè)量的左房大小及左室收縮及舒張末內(nèi)徑2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者基礎(chǔ)臨床特點(diǎn)比較

2.2 左室射血分?jǐn)?shù)的改變與R-R差異度的關(guān)系

將80 例研究對(duì)象的左室射血分?jǐn)?shù)變化值與術(shù)前R-R 差異度匹配并做散點(diǎn)圖，發(fā)現(xiàn)二者有一定的線性相關(guān)性：y=4.2544x+550.43，R2=0.12223（圖1）。

圖1 左室射血分?jǐn)?shù)變化值與術(shù)前R-R差異度之間的關(guān)系

2.3 左心收縮功能改善相關(guān)因素分析

將相關(guān)因素進(jìn)一步做多因素回歸分析，與左心收縮功能改善相關(guān)的是R-R 差異度和術(shù)前左室收縮末內(nèi)徑（P＜0.05，表2）。

表2 左心收縮功能改善的多因素回歸分析相關(guān)參數(shù)

3 討論

持續(xù)的心律失?？蓪?dǎo)致心功能障礙，主要表現(xiàn)在左心收縮功能下降。雖然臨床上最常見的心律失常是期前收縮，但能誘發(fā)心功能障礙的最常見心律失常是心房顫動(dòng)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前RR 差異度能夠預(yù)測(cè)房顫患者射頻消融術(shù)后心臟收縮功能的改善。R-R 差異度越高，心室周期長度變化越大。

3.1 房顫致心功能不全的機(jī)制

傳統(tǒng)意義上講，房顫相關(guān)的心功能下降和心房驅(qū)血、房室收縮失協(xié)調(diào)及相關(guān)瓣膜反流等因素有關(guān)[7]。近年來發(fā)現(xiàn)，心室周期長度不等（心室周期不規(guī)則）也是導(dǎo)致房顫患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的因素。上述因素共同導(dǎo)致了患者心輸出量的下降，繼發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌改變，導(dǎo)致了心功能不全[8]。由于射頻消融可消除或減少心室周期不規(guī)則，進(jìn)而有可能改善心功能[9]。我們的研究結(jié)果，支持了心室不規(guī)則是導(dǎo)致左心室收縮功能障礙的一個(gè)因素的推論。此外，術(shù)前超聲心動(dòng)圖上較小的左室收縮末內(nèi)徑和功能改善也密切相關(guān)，這表明更好的術(shù)前收縮性可能是消融后療效顯著的重要預(yù)測(cè)因素[10]。這些發(fā)現(xiàn)有助于確定通過射頻消融恢復(fù)竇性心律獲益最大的患者，尤其是對(duì)合并房顫和心功能不全的患者[11]。

房顫患者心功能下降的機(jī)制已被提出很多年了，但在人類中很難研究，因?yàn)槿祟愅衅渌喜⒉』虬榘l(fā)的其他心律失常。據(jù)推測(cè)，不規(guī)則的心室周期會(huì)導(dǎo)致短周期內(nèi)左心室填充減少，而在長周期中沒有完全補(bǔ)償，導(dǎo)致心輸出量減少和隨后的神經(jīng)激素激活，引發(fā)不良的心臟重塑。犬類動(dòng)物模型中的起搏研究表明，單獨(dú)直接起搏（即有節(jié)奏的心室周期）降低了心輸出量，但不規(guī)則心室周期的增加進(jìn)一步降低了7%心輸出量[12]。大鼠的離體心肌細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)，與24h 常規(guī)起搏相比，不規(guī)則起搏會(huì)導(dǎo)致肌質(zhì)網(wǎng)Ca2+-ATP 酶和受磷蛋白顯著降低，這都與心力衰竭有關(guān)。在持續(xù)性房顫或竇性心律終末期心衰患者的左室樣本中，持續(xù)性房顫患者可以觀察到幾種鈣處理蛋白減少，但竇性心律患者沒有減少[13]。

3.2 射頻消融改善房顫患者心功能

藥物控制心室率和射頻消融都能改善房顫患者的心功能，但射頻消融的改善更明顯[14]。近期一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，導(dǎo)管消融患者的左室射血分?jǐn)?shù)改善率為18%±13%，而藥物控制患者的僅僅為4.4%±13%。而且研究進(jìn)一步表明，藥物控制心率達(dá)標(biāo)的房顫患者在射頻消融后左室射血分?jǐn)?shù)也會(huì)有所改善，其潛在原因可能就是藥物改善心室周期性的效果并沒有射頻消融好[15]。在一項(xiàng)包含了58 例左室射血分?jǐn)?shù)＜45%的房顫射頻消融的研究中，心室率控制良好的患者術(shù)后射血分?jǐn)?shù)提高了17%±15%，而心率控制較差的患者則提高了23%±10%[16]。

3.3 預(yù)測(cè)射頻消融成功后心功能改善的因素

鑒于房顫對(duì)心功能的影響以及射頻消融較高的失敗率，尋找射頻消融后心功能改善的相關(guān)因素一直是心內(nèi)科醫(yī)生的主要課題。Kurosaki 等報(bào)道，54 例射頻消融成功的患者中，術(shù)前中等程度升高的血漿利鈉肽與射頻消融術(shù)后心功能的改善有關(guān)，可能解釋是：過高的利鈉肽意味著心室壁的應(yīng)變能力下降，即使成功復(fù)律，但因心肌收縮能力下降而導(dǎo)致心功能改善不明顯[17]。楊明華等對(duì)比分析了頻消融成功后心功能改善的113 例患者和心功能未改善的43例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)E/E’是射頻消融成功后左心室收縮功能改善的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，主要是E/E’代表了心室的舒張功能，而良好的舒張功能意味著較高儲(chǔ)備的心肌收縮功能[18]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前超聲心動(dòng)圖左室收縮末內(nèi)徑與心電圖上的R-R 差異度與術(shù)后左心收縮功能改善有關(guān)。

綜上所述，房顫患者的心室率變化越大，射頻消融后心功能改善越明顯。臨床上，我們可以用R-R 差異度來反映房顫患者的心室率變化程度，進(jìn)而我們可以用術(shù)前R-R 差異度來預(yù)測(cè)射頻消融術(shù)后左心收縮功能改善的程度。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，所得結(jié)論尚需多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。